房颤教学查房心内科查房

1、房颤教学查房心内科查房房颤教学查房心内科查房第1页教学纲领教学目标：掌握房颤定义、病因，了解发病机制，熟悉新型护理模式应用。教学重点：掌握房颤患者并发症观察与护理，掌握静脉炎观察与护理。教学难点：房颤患者健康教育，延续性护理开展。房颤教学查房心内科查房第2页01020304目录 知识扩展新型护理模式小结与思索病例讨论房颤教学查房心内科查房第3页病例讨论01房颤教学查房心内科查房第4页病例回顾赵XX,男性，68岁，患者因“重复胸闷1年余，再发伴咳嗽咳痰1周”于-02-19入我科，1年前开始无显著诱因下出现重复胸闷，气喘，心慌，活动后显著，休息稍可有好转，1周前患者受凉后再次出现胸闷加重，伴有夜间

2、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，下肢浮肿进行性加重，无显著胸痛，伴有咳嗽咳痰，白色黏痰，有恶心无呕吐。入院诊疗：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.肺部感染3.慢性支气管炎4.心房纤颤5.心功效不全6.肾功效不全7.高血压2级（很高危组）房颤教学查房心内科查房第5页护理评定首次体温：37 脉搏：123次/分 呼吸：20次/分 血压：100/62mmHg 心率：156次/分既往史：高血压健康意识：吸烟20根/天，无饮酒胸部CT平扫*（-02-18，住院/门诊）：慢性支气管炎并感染心脏彩超（2-21）：EF:0.37，左心增大 微量心包积液 轻度主动脉瓣反流轻至中度二尖瓣反流轻度肺动脉高压伴中度三尖瓣反

3、流左室收缩功效减低 房颤教学查房心内科查房第6页试验室检验：02-1902-2002-2102-23CKMB:27U/L谷草转氨酶：271U/L谷草转氨酶：284U/L谷草转氨酶：223U/LaTnI :0.83ng/mlaTnI :2.43ng/mlaTnI :1.48ng/mlaTnI :0.86ng/mlNT-ProBNP :1029WBC :15.9*109/L降钙素原:2.87ng/ml房颤教学查房心内科查房第7页02-19入院时心电图 02-22复律后心电图房颤教学查房心内科查房第8页护理问题低效型呼吸形态护理诊疗焦虑皮肤完整性受损舒适度改变知识缺乏潜在并发症：脑栓塞房颤教学查房心

4、内科查房第9页嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适卧位，尽量避免左侧卧位。给氧：给予2-4L/min氧气吸入。与病人及家属共同制定互动计划，建立健康的生活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。多休息，减少心肌耗氧量。用药护理：严格遵医嘱按时按量给与抗心律失常药物，静注时速度宜慢，一般5-15min内注完.护理办法活动无耐力房颤教学查房心内科查房第10页静脉炎护理护理办法：1、血管选择：选择粗直前臂静脉，禁止使用下肢静脉、最好选取中心静脉2、用药护理：向患者介绍可达龙作用、不良反应与注意事项；亲密关注穿刺处有没有疼痛、红肿等表现，出现异常及时拔出并更换留置针

5、，每6小时更换一侧静脉输液，可达龙浓度减半3、静脉炎处理：按时予硫酸镁湿敷、喜辽妥涂抹，并动态评定0级：局部不适，无其它异常1级：有硬结，可有压痛，无血管痛2级：穿刺点发红，输液加紧时有血管痛3级：穿刺点发红扩延5cm左右4级：局部显著不适，输液滴速突然减慢，穿刺点发红扩展5cm以上5级：拔针时，针尖有脓液静脉炎分级房颤教学查房心内科查房第11页并发症观察专科评定：1评定房颤类型。2. 评定患者有没有晕厥史。3. 评定有没有心悸、乏力、气促。4. 评定患者有没有头晕、肌力减退、言语不清、口角流涎、伸舌偏向一侧等脑栓塞症状。5. 评定患者有没有呼吸困难、活动耐力下降等心衰症状，评定心功效分级。6

6、. 评定患者CHA2DS2-VAS2评分，CHA2DS2-VAS22时评定患者抗凝是否达标。7. 服用华法林患者评定二便颜色是否正常，有没有牙龈出血。8. 护理体检：生命体征、神志精神状态；有没有双下肢水肿表现；有没有下肢静脉曲张等周围血管疾病； 四肢肌力；皮肤粘膜有没有瘀斑出血点，眼底有没有出血；有没有口唇、甲床部位发绀等缺氧表现；有没有脉搏短绌、心音强弱不等、心律不齐；有没有颈静脉怒张、肺部湿啰音或哮鸣音、心尖部奔马律等心衰表现。房颤教学查房心内科查房第12页脑卒中房颤并发左心房附壁血栓易引发动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致死和致残主要原因。房颤连续48h以上即可发生左心房附壁血栓。房颤教

7、学查房心内科查房第13页脑卒中临床表现可在睡眠或休息中发病.表现为不一样程度意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕、头痛，肢体抽搐，言语欠流利等.房颤教学查房心内科查房第14页危险原因高龄；以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作；左心房增大；高血压；糖尿病史 房颤教学查房心内科查房第15页肺栓塞急性肺栓塞因为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引发肺循环障碍临床和病理生理综合征临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽房颤教学查房心内科查房第16页急性肺栓塞处理患者平静，绝对卧床休息，预防活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；胸痛较重

8、、影响呼吸患者，遵医嘱给予吗啡、杜冷丁止痛治疗。监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗，观察用药反应。复查凝血功效，观察皮肤粘膜是否有出血点。保持大便通畅，防止增加腹压动作。房颤教学查房心内科查房第17页年亚太心律协会发表了房颤卒中预防共识（APHRS指南）Chiang et al.J Arrhythm. Aug;33(4);345-367房颤教学查房心内科查房第18页栓塞风险和抗凝出血风险评定推荐推荐等级证据房颤患者应使用CHA2DS2-VASC评分进行卒中风险评定IA需抗凝治疗房颤，应考虑进行出血风险评定，以识别可控制出血危险原因IIaB高敏肌钙蛋白、脑钠肽等

9、生化指标，能够考虑作为未来卒中和出血风险评定指标IIbBEur Heart J, , 37(38): 2893-2962.房颤教学查房心内科查房第19页APHRS指南推荐用CHA2DS2-VASc评定卒中风险Wolf PA,et al. Stroke 1991;22:9838.CHADS2CHA2DS2-VASc充血性心力衰竭高血压年纪75岁糖尿病有卒中/TIA病史血管疾病（心肌梗死病史，外周血管疾病或主动脉斑块）年纪65-74岁性别（女性）最多得分11112-6112121119CHADS2评分为0分患者卒中发生风险并不低；研究显示， CHA2DS2-VASc评分在预测缺血性卒中方面优于CH

10、ADS2房颤教学查房心内科查房第20页HAS-BLED评分表房颤教学查房心内科查房第21页并发症处理心力衰竭栓塞出血有胸闷、呼吸困难等症状时可依据缺氧程度给予适当流量氧气吸入。有心悸症状时，加强巡视，给予心电监护，遵医嘱予控制心室率药品患者发生脑梗塞，马上嘱患者卧床休息，依据患者肌力制订活动计划，遵医嘱使用营养神经及改进微循环药品，卧床期间帮助患者做好生活护理依据患者INR结果减量或停服华法林，必要时使用拮抗剂。嘱患者降低活动，使用软毛牙刷，保持排便通畅，防止加重出血，亲密监测血压房颤教学查房心内科查房第22页护理办法焦虑勉励病人家眷表示对本病感受。 经常巡视病房，向病人家眷介绍心律失常治疗及

11、新进展，使其获提相关信息。 为病人操作时，言语要注意，动作要麻利，镇静，给病人信任感。尤其在心律失常发作时。 针对患者及家眷顾虑，做好耐心解释，告诉他们保持适当警觉，坚持治疗，防止过分担心，以防诱发心律失常。房颤教学查房心内科查房第23页 健康宣传教育饮食护理多吃富含蛋白质和维生素食物，如瘦肉、鱼虾、蛋、奶等；不吸烟、少饮酒、少饮浓茶和咖啡等；忌食辛辣刺激性食物，如葱姜、咖喱、辣椒等；假如患者心功效欠佳，出现显著浮肿时，应限制钠盐摄入，天天摄入量应少于5g。华法林为维生素K拮抗剂，进食维生素K食物尽可能稳定，最多维生素K起源为绿色蔬菜及叶子，比如：凡菜红叶、鳄梨、椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、

12、合掌瓜、叶虾夷葱、黄瓜皮（脱皮黄瓜不是）、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、橄榄油、荷兰芹、豆、开心豆、紫薰衣水草、菠菜叶、发条洋葱、黄豆、黄豆油、茶叶(茶不是)、绿芜菁或水芹、猕猴桃、卷心菜、韭菜、蛋黄、鱼肉、动物内脏等）。大蒜、木瓜可增加华法林效果，应引发注意。有出血时及时复诊。房颤教学查房心内科查房第24页健康宣传教育活动方式依据自己实际情况进行活动，以不感到疲劳为宜。注意选择好锻炼方式。如散步、快慢走结合、广播体操、打太极拳等，在运动时要循序渐进，控制好运动频率。学会自测脉搏。65岁以上房颤患者心率计算方法是用170直接减掉年纪，得出就是运动时心脏能承载最大心率。在每次运动时要自

13、测脉搏，使最大心率在运动中连续保持1小时。假如感到身体不适，则不要勉强，以防出现意外。房颤教学查房心内科查房第25页健康宣传教育活动方式科学运动。每次运动前要做好准备活动，运动应向低强度向中等强度逐步过渡，开始时，天天可运动2030分钟，如无不适，在逐步增加到60分钟，每七天锻炼不应少于5次，还要注意在饭前饭后不要运动。房颤教学查房心内科查房第26页健康宣传教育主动治疗原发病经常观察心率和血压，观察心脏节律改变，如突然出现心率过快、过慢、不齐，或有显著心悸、气短、心前区不适、血压下降等，应及时发觉，马上前往医院就诊。在服药期间应定时复查心电图，并亲密注意其不良反应。如有身体不适，显著头晕、言语

14、不清、胸闷、不能平卧等症状，应警觉有血栓脱落造成栓塞及心力衰竭可能，今早到医院检验方便于及早处理。定时监测PT-INR：出院2个月每七天检验一次至稳定后；第36个月，每半个月检验一次；第612个月，每个月一次。第l-2年，每2个月一次。2年后每3个月检验一次至终生。房颤教学查房心内科查房第27页知识扩展02房颤教学查房心内科查房第28页房颤发病率 我国普通人群房颤发生率0.4%，心脏病患者发生率4%，严重血管患者发生率达40%以上。所以房颤不但是医学界热衷话题，又是普通老百姓关注焦点。房颤教学查房心内科查房第29页全球范围内房颤发病率及患病率居高不下年，全球共有房颤患者3350万，其中男性20

15、90万，女性1260万；发展中国家发病率及患病率高于发达国家；在欧盟和美国，约1/4中年人将罹患房颤；预计在20岁及以上成年人中，房颤患病率约为3%，且患病率伴随年纪及合并症增加而升高；AF患病率增加与甄别技术提升有一定关系。1.Kirchhof P et al， Eur Heart J ； 房颤教学查房心内科查房第30页中国房颤患病率随年纪急剧上升31J Epidemiol ; 18(5) 209-216Biomed Environ Sci, ; 26(9): 709-7161岁，10.4%房颤风险（P0.001）10岁，116%房颤风险（P0.001）房颤教学查房心内科查房第31页预计20

16、50年前中国房颤患者数急剧上升，远远大于美国Tse HF et al. Heart Rhythm ;10:10828600050004000300010000600050004000300010000成人房颤患者数（1000）60646069607460796085男性年纪 (岁)成人房颤患者数（1000）60646069607460796085女性年纪 (岁)20502025205020252050202520502025中国美国至2050年中国60岁以上人群中预计最少有520万男性和310万女性患房颤，较美国房颤患者数高2.3倍房颤教学查房心内科查房第32页心房颤动（Atrial fibr

17、illation），简称房颤（Af）定义：指规则有序心房电波动消失，代之快速无序颤动波，心房内多处异位起搏点发生极快而不规则冲动引发心房不协调乱颤。人群患病率随年纪增加而逐步增高，男性大于女性。房颤教学查房心内科查房第33页房颤分类- ESC01020304057天阵发性超出7天 连续性超出12个月长久连续性医师和患者共同决定放弃深入转复或维持窦性心律，而不是依据房颤本身病理生理过程。可依据症状、治疗效果、医师和患者意愿来定义是否为永久性房颤永久性初发性房颤教学查房心内科查房第34页房 颤健 康 心 脏发病机制-微小折返激动房颤教学查房心内科查房第35页发病原因房颤教学查房心内科查房第36页房

18、颤病因房颤教学查房心内科查房第37页AF病因(一)房颤不论性别、年纪及有没有器质性疾病均可发生病因非器质性心脏病AF病因器质性心脏病AF病因房颤教学查房心内科查房第38页 AF病因(二)非器质性心脏病AF病因: 中毒：药品，酒精 交感活性增强：焦虑, 甲亢，嗜铬细胞瘤, 药品, 酒精, 咖啡等副交感活性增加： 电解质紊乱：血钾过低、血钙升高 特发性：与遗传原因相关是全身疾病临床表现房颤教学查房心内科查房第39页 AF病因(三) 风湿性心脏瓣膜病 冠心病 心肌病 高血压性心脏病 缩窄性心包炎 肺心病 病态窦房结综合征 预激综合征器质性心脏病AF病因：房颤教学查房心内科查房第40页年纪增加心脏病结

19、构性心脏缺点先天性心脏病心脏病发作历史心脏手术史甲状腺条件代谢综合征肥胖肺部疾病糖尿病喝酒,尤其是酗酒哪些原因会使房颤风险增加？房颤风险房颤教学查房心内科查房第41页临床症状心悸胸闷活动耐量降低最常见其它症状：心衰、黑朦晕厥、栓塞（以脑栓塞最常见）房颤教学查房心内科查房第42页临床评定体征1心律绝对不齐2第一心音强弱不等3脉搏短绌提问：双人听诊和数脉搏时候，由谁发出起止口令？即在同一单位时间内，脉率少于心率。 房颤教学查房心内科查房第43页临床评定-心电图P波消失，代之以大小不等形状各异f波(纤颤波)R-R间期绝对不等房颤教学查房心内科查房第44页房颤并发症三大并发症死亡率高致残率高生活质量下

20、降并发症心衰栓塞【1】恶性心律失常43.3%1 Conti A, Mariannini Y, Canuti E, et al. Role of masked coronary heart disease in patients with recent-onset atrial fibrilation and troponinelevationsJ. Eur J Emerg Med, , 22(3): 162-169. DOI: 10. 1097/MEJ. 0000000000000130.房颤教学查房心内科查房第45页心房颤动危害与后果5房颤患者卒中风险升高5倍3房颤患者心衰风险升高3倍2房颤

21、患者痴呆风险升高2倍，死亡率升高2倍2房颤患者住院时间增加2倍J Am Coll Cardiol. Dec 2;64(21):e1-76.房颤教学查房心内科查房第46页房颤相关卒中较非房颤患者致残率增高74%、死亡率增高119%和复发率增高61%McGrath ER, et al. Neurology. ;81(9):825-32.Saposnik G, et al. Stroke. ; 44(1): 99-104.Mohan KM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Sep;80(9):1012-8. 房颤相关卒中 vs. 非房颤相关卒中74%OR:

22、1.7495% CI(1.571.93)30天死亡率2严重残疾1（mRankin评分：45）(n=2,185) (n=10,501)RR: 2.19 95% CI(1.982.41)P 0.0001119%(n=7774)(n=2754)1年复发率3(n=463) (n=2411)HR: 1.6195% CI(1.04-2.47)P=0.0361%房颤教学查房心内科查房第47页抗凝治疗：升为第一位上游治疗：纠正病因和诱因率律治疗：控制心室率；控制节律 AHA/ACC/HRS房颤指南房颤治疗目标与策略：房颤教学查房心内科查房第48页口服抗凝药品非药品抗栓治疗抗凝（抗栓）治疗华法林新型口服抗凝药：

23、达比加群酯经皮左心耳封堵术外科封闭或切除左心耳 阿司匹林优点是服药方法简单,但房颤患者应用阿司匹林治疗获益并不显著,且阿司匹林不能有效预防严重脑卒中房颤教学查房心内科查房第49页率律治疗“率”控制心室率“律”节律控制率律治疗房颤教学查房心内科查房第50页率律治疗控制心室率静息时平均心室率80次/min,动态心电图平均心室率100次/min, 6min步行试验中最快心室率110次/min。51目标：口服控制心室率药品房室结消融及植入永久起搏器受体阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂、洋地黄、胺碘酮控制心室率房颤教学查房心内科查房第51页率律治疗节律控制52房颤有相关症状是施行节律控制最强适应证。 心脏复律

24、维持窦律导管消融术节律控制药品复律电复律胺碘酮、受体阻滞剂、普罗帕酮包含射频消融、冷冻球囊消融等c类抗心律失常药品：普罗帕酮；类抗心律失常药品：胺碘酮、房颤教学查房心内科查房第52页上游治疗定义：通常将针对房颤发生病因、基质治疗称为房颤“上游治疗”。推荐推荐等级证据水平LVEF减低心衰患者，对预防新发房颤一级预防，使用一个ACEI或ARB药品治疗是合理IIaB高血压患者，预防新发房颤，能够考虑用ACEI或ARBIIbB冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合理IIbA无心血管疾病患者，房颤一级预防，ACEI、ARB、或他汀治疗无益III：无益B房颤教学查房心内科查房第53页新型护理模式03房颤

25、教学查房心内科查房第54页新型房颤管理模式同伴教育自我管理回馈教学房颤个案管理房颤教学查房心内科查房第55页自我管理模式房颤教学查房心内科查房第56页 第二阶段自我管理首次就诊，专科护士团体病史采集，采取自我管理技能调查量表对其进行评定，针对分数没有到达分患者，专科护士团体首先加强教育，提升患者对疾病认识，再深入介绍自我管理项目。第一阶段干预第周，干预频次每七天次。包含饮食、生活方式、用药、运动。每七天对患者进行次电话随访，了解计划落实情况并依据患者需求修订计划。第三阶段第周，自我监测与社会支持，每七天次。邀请患者家眷和朋友以及病情控制很好，对患者进行成功经验传授，继续每七天次电话随访。对于没

26、有达标患者每七天增加次家庭访视。第四阶段第周，评定随访。对患者疾病情况、生活质量以及心率、血压进行监测。 自我管理项目标实施 房颤教学查房心内科查房第57页同伴教育房颤教学查房心内科查房第58页同伴支持教育实施对照组住院期间接收常规护理和健康教育，每七天五下午邀请住院患者到病区示教室观看房颤知识电视讲座，出院当日由随访护士给予针对性出院指导，患者每次回院复查时，随访护士依据结果给予针对性指导，并告之下次回院复查时间。观察组选择同伴教育者选出同伴教育者名，负责房颤患者健康教育活动，选择标准：病程年以上，服用华法林进行抗凝治疗六个月以上；抗凝依从性高（坚持服用华法林和定时抽血复查），控制良好，各方

27、面病情稳定；为人热情、负责，时间充裕，具备一定文化素质，具备良好沟通表示能力和组织能力；自愿负担同伴教育者工作。培训同伴教育者成立同伴教育者培训小组，由护士长担任组长，名具备中级职称、专科知识熟练、有较强沟通能力护士及名主治医师组成。由培训小组对名同伴教育者进行培训，共次，每次。培训后使用培训小组自制房颤知识问卷进行考评（满分分，分合格），对于同伴教育者在问卷中回答错误选项，当场进行纠偏。实施同伴教育活动面对面培训：邀请同伴教育者参加每七天五房颤知识健康讲座，名同伴教育者轮番参加，每次名。在讲座后，由同伴教育者结合亲身经历分享华法林抗凝治疗目标和主要性，华法林抗凝过程中经验体会，如饮食运动注意

28、事项、并发症观察、用药小经验等。电话督导：患者出院后，由同伴教育者每个月进行次电话跟进，提醒患者按时回院抽血复查。每名同伴教育者负责例左右患者，电话跟进时间选择在患者需回院抽血复查前周。微信群交流：将观察组患者纳入华法林抗凝管理微信群中，勉励患者在微信群中进行分享和交流，如患者有疑问，由同伴教育者进行解答。同时，同伴教育者在微信群中不定时发送房颤及华法林治疗相关知识帖子，向患者传递按时服用华法林和定时监测主要性。培训小组组员对同伴教育者发送帖子内容、患者咨询回答进行把关。对于不使用微信患者，增加电话督导频率，由每个月次电话跟进增加为每个月次。房颤教学查房心内科查房第59页回馈教学房颤教学查房心

29、内科查房第60页回馈教学法实施对照组观察组评价方法由随访护士使用通俗易懂语言跟患者进行讲解；就讲解重点个别对患者进行针对性提问，由患者使用自己语言复述；对患者不清楚、不了解个别再次讲解，必要时可能需要重复评定、澄清纠正；确保患者能够准确复述全部健康信息。发放华法林健康教育手册，第天按常规方法在床边进行宣传教育，随访护士负责解答患者疑问。患者每次回院复查时，依据结果进行宣传教育，如值达标，嘱咐患者个月后回院复查；如值不达标，提醒患者遵医嘱调整华法林剂量，注意观察服药后有没有不良反应（如出血、血栓），嘱患者周后回院复查。小组自制抗凝知识评价表，患者出院单独逐项填写。 抗凝治疗依从性：患者出院个月后由随访护士使用华法林治疗依从性调查表评价。 统计患者自出院至出院后个月内检测结果，达标率达标次数监测总次数。 出血、血栓不良反应发生率：统计患者自出院至出院个月内是否发生过出血或血栓。房颤教学查房心内科查房第61页个案管理模式房颤教学查房心内科查