老年肺炎精选

1、老年肺炎精选老年肺炎精选第1页前言肺炎是常见呼吸道感染性疾病肺炎在全世界范围内，不论发达国家还是发展中国家仍是老年人感染性疾病造成死亡首位原因世界人口老龄化老年肺炎精选第2页Sir William Osler Pneumonia may be called the friend of the aged. Taken off by it in an acute, short , not often painful illness, the old man escapes those “cold gradations” of decay.Is pneumonia really the old ma

2、ns friend?Brancati FL Lancet. 1993；342：30-33Vladimir Kaplan, MD; Arch Intern Med. ;163:317-323Pneumonia Still the Old Mans Friend?Principles and Practice of Medicine 3rd ed. New York, NY:D Appleton; 1898:109老年肺炎精选第3页老年肺炎定义Elderly Pneumonia肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质炎症，可发生于任个体或群体老年肺炎特指60/65岁个体或群体罹患肺实质炎性病变老年肺炎精选第

3、4页老年肺炎流行病学发病率高死亡率高Morbidity highMortality highEpidemiology肺炎发病率老年肺炎精选第5页中国每年约有300万例肺炎发生每年有近15万人死于肺炎肺炎病死率占各种死亡原因第5位感染性疾病死亡原因第1位65岁老年人死亡病因中居首位中国老年肺炎发病率 65岁(CAP)1.6% 75岁(HAP)11。6%中国老年肺炎病死率 60-69岁2.7% 75岁5061% 90岁66.6%60岁以上老年人口1.34亿老年肺炎精选第6页高龄增加老年人肺炎住院百分比1988年美国65岁及以上肺炎住院百分比Fry AM, et al. JAMA, ;194:271

4、2老年肺炎精选第7页老年肺炎精选第8页 老年肺炎危险原因宿 主医源性老年肺炎高发病率与高死亡率原因?老年肺炎精选第9页老年肺炎危险原因-宿主老化改变存在慢性基础疾病免疫受损，宿主防御机能减退脑血管意外、外伤性骨折而致残-卧床不起衰老与癌症集体居住病原体变迁昏迷胃食管反流吸入性肺炎近期呼吸道感染近期手术吸烟慢性疾病终末期(终末肺炎)人群贫困化 危险老年肺炎精选第10页老年人呼吸系统防御机制改变对发生影响老人肺老年人呼吸系统生理功效和免疫力改变 12 3肺脏弹性回缩力胸壁顺应性呼吸肌肌力肺间质重构弹性蛋白.胶原蛋白 逆转肺体积变小实质降低肺泡毛细血管床及血流量降低小气道直径呼吸流速功效残气量老年肺

5、炎精选第11页蝶窦咽鼓管口下鼻甲扁桃体会厌软骨环状软骨咽鼓管园枕软腭/悬雍垂老化衰退与咽喉保护性反射减弱正常人喉保护性反射和吞咽为协同作用普通食物和异物不易进入下呼吸道即使误吸少许液体，亦可经过咳嗽排出老年人咽喉部黏膜萎缩，感觉减退鼻腔黏膜上皮细胞纤毛摆动频率下降咳嗽与喉反射减弱致误吸鼻咽部气道塌陷口腔清理功效下降 气流加温与湿化作用减弱 咽喉：咳嗽与喉反射减弱误吸性问题上气道细菌定植老年肺炎精选第12页吸入性肺炎定义（ Aspiration Pneumonitis ，AP）吸入下呼吸道AP胃内容物返流上气道定植菌吸入酸性物质吸入动物脂肪吸入性(感染性)肺炎吸入性(化学性)肺炎老年肺炎精选第1

6、3页老年肺炎精选第14页老年肺炎精选第15页老年肺炎精选第16页老年肺炎精选第17页老年肺炎精选第18页老年肺炎精选第19页老年肺炎精选第20页老年人生理衰退，睡眠中或意识障碍-隐性误吸睡眠或意识障碍时可发生口咽分泌物隐性误吸老年人饭后马上睡觉易引发吸入性肺炎意识障碍患者在睡眠中有70可能发生误吸正常人在睡眠中有45可能发生误吸隐性误吸老年肺炎精选第21页吸入性（感染性）肺炎吸入性（化学性）肺炎吸入性肺炎病理改变经口咽部吸入物质包含细菌菌落，深蓝色细菌菌落也包含嗜中性渗出物，可引发脓肿可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应。吸入化学刺激物也可引发炎症，就如胃内容物一样老年肺炎精选第22页Acu

7、te Respiratory Distress Syndrome ARDS 急性呼吸窘迫综合征ARDS呼吸窘迫进行性/顽固低氧血症肺顺应性降低渗出期增生期纤维化期弥漫性肺泡浸润肺泡内透明膜形成肺泡萎陷氧合障碍pulmonary edema老年肺炎精选第23页老年吸入性肺炎易患原因神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等、运动神经元疾病、假性球麻痹、吞咽困难、癫痫发作长久卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功效障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后医源性原因麻醉昏迷，气管插管或气管切开影响喉功效、抑制正常咽部运动，镇静剂或安眠药过量使用

8、、引发口干药品使用、酒精中毒，不适当鼻饲管应用等伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前各种基础疾病误吸15%到23%CAP是AP，占全部老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP百分比高老年肺炎精选第24页脑卒中患者吸入性肺炎发生率高NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. ,247(2):255-259静止性脑梗患者肺炎发生率较正常对照组显著增高肺炎发病率肺炎发病率深部脑梗患者肺炎发生率显著高于浅表脑梗患者老年肺炎精选第25页误吸肺部感染呼衰运动神经元病武汉大学著名教授、设计学院院长张在元博士生导师 老年肺炎精选第26页2、老年肺炎危险原因-医源性长久住院(ICU)先期抗生素治疗糖皮

9、质激素治疗免疫抑制剂应用气管插管人工气道机械通气各 种 手 术长久经鼻留置胃管老年肺炎精选第27页病 因解剖分类患病环境分类其它分类病因分类小区取得性肺炎（CAP）医院取得性肺炎（HAP、VAP）养老院肺炎（NHAP）大叶性肺炎（肺泡性）小叶性肺炎（支气管性）间质性肺炎肺炎分类尿毒症肺炎类风湿肺炎阻塞性肺炎放疗性肺炎机化性肺炎无反应肺炎吸入性肺炎终末期肺炎细菌性非经典病原体病毒性其它病原体真菌性理化原因老年肺炎精选第28页各类肺炎常见病原微生物肺炎双球菌大肠杆菌葡萄球菌肺炎链球菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷白杆菌老年肺炎精选第29页病因分类-细菌性肺炎病原菌（2）变形杆菌流感嗜

10、血杆菌结核杆菌厌氧消化链球菌类杆菌乳酸杆菌老年肺炎精选第30页下呼吸道感染中常见厌氧菌脆弱类杆菌产黑类杆菌口腔类杆菌具核酸杆菌韦荣球菌消化链球菌专性厌氧菌微需氧厌氧菌兼性厌氧菌老年肺炎不论是CAP，还是HAP厌氧菌均为吸入性肺炎常见病原菌之一综合国外多年报道吸入性肺炎厌氧菌检出率63%-100%老年肺炎精选第31页老年重症吸入性肺炎病原菌调查Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, (医疗机构收容所)老年肺炎精选第32页老年人是嗜肺军团菌肺炎高危人群老年人肺军团菌肺炎发病率比年青人高两倍发病与水或

11、集中式空调系统污染相关嗜肺军团菌老年肺炎精选第33页老年人非经典病原体发病率增高社会人口老龄化免疫损害宿主增加病原体演变检测伎俩改进 导致非经典病原体检出率增加常与细菌性病原体组成混合感染老年肺炎精选第34页.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 ;(29) 1:3-8中国成人CAP致病原流行病学调查细菌合并非经典病原体最常见老年肺炎精选第35页病因分类-病毒性肺炎流感A病毒副流感病毒合胞病毒腺病毒（年我国SARS-冠状病毒亚型变种）老年肺炎精选第36页放 线 菌白 色 念 珠 菌 寄 生 菌口腔皮肤肠道阴道V营养疗法 白念珠菌感染中毒症口腔龋齿寄生菌真菌性肺炎-病原菌老年肺炎精选第37页曲

12、霉 菌隐 球 菌荚膜组织胞浆菌真菌性肺炎-病原菌 可对不一样器官有倾向性侵袭作用老年肺炎精选第38页bronchopneumonia病原体在肺泡引发炎症，通常不累及支气管Lobar pneumoniaInterstitial pneumonia病原体经支气管入侵累及支气管壁及周围组织解剖分类和病理老年肺炎精选第39页大叶性肺炎病理炎症实变肺泡腔正常肺泡腔肺实变体征？老年肺炎精选第40页正常呼吸音“fu-fu”“ha”叩：患肺浊音听：管状呼吸音/湿罗音望：患肺呼吸运动减弱触：患肺语颤增加实变体征老年肺炎精选第41页dead space肺实变-肺通气/血流比值失调通气 / 血流比值=0.84（VA

13、 4.2 L/Q 5 L）0.80.8VA/Qfunctional shunt老年肺炎精选第42页中耳炎脑膜炎胸膜炎、脓胸心包炎、心内膜炎关节炎实肝功异常肝脓肿变实肺炎肺外感染SIRS老年肺炎精选第43页系统性炎症反应综合征体温38C或36C心率90次/分钟呼吸急促、频率20次/ 分钟，可过分通气，PaCO212X10 / L或50%少尿：尿量20ml /h或80 ml /4h，或急性肾衰竭需要透析治疗重症肺炎诊疗标准中华结核和呼吸杂志1999；22（4）200老年肺炎精选第53页重视老年肺炎不经典临床表现基础疾病经常掩盖肺炎症状与“实变”体征感染重、症状轻、病情进展快，死亡率高抗菌药品疗效差

14、吸收延缓，病程较长吸入性肺炎易重复发生肺部感染老年肺炎精选第54页 男患 90岁 -2-18入院入院诊疗：COPD并吸入性肺炎、MODS(呼衰、肺脑、感染性休克)基础疾病：高血压3级极高危、冠心病心梗、心功级 脑梗塞后遗症(右侧偏瘫)、球麻痹 鼻饲 帕金森 左股骨颈骨折畸形愈合 腹主A瘤 上消化道大出血(病因不明) 老年肺炎精选第55页 男 90岁 221219病历1老年肺炎精选第56页男 90岁 -2-29 男 90岁 -3-16老年肺炎精选第57页 男 90岁 -3-22 男 90岁 -4-2吸入性肺炎老年肺炎精选第58页 实 验 室 检 查(Laboratory examination)

15、可无血白细胞升高CRP指数增高免疫扩散法、PCR 等应用可提升阳性率低氧血症或呼碱性呼衰较常见病原学诊疗：菌血症较青年人多见（10%） 痰培养+药敏、痰直接涂片 气道分泌物 培 养环甲膜穿刺、保护性毛刷（PSB）保护性支气管肺泡灌洗（PBAL）经皮肺穿刺（TLB）老年肺炎精选第59页 X 线 胸 片chest x-ray examination老年肺炎精选第60页大叶性、小叶性、支间质性肺炎胸片征象大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎(肺泡性肺炎）(支气管肺炎）老年人80%以上表现为支气管肺炎男92岁10男67岁4女28岁4老年肺炎精选第61页引发肺组织结构破坏-肺脓肿空洞常见致病菌老年肺炎精选第6

16、2页肺癌阻塞性肺炎短期内同一部位屡次发生肺炎应警觉肺癌老年肺炎精选第63页侵袭性肺念珠菌病变影像学粟粒型间质型肺炎型支气管肺炎型空洞型结节型老年肺炎精选第64页1.完全吸收2.演变为肺脓疡后形成疤痕愈合3.转化为机化性肺炎形成支扩肺炎可能转归老年肺炎精选第65页肺炎诊疗老年肺炎精选第66页 IDSA/ATS .中华医学会呼吸病学分会制订成人CAP诊治指南规范诊疗与治疗美国感染病学会/美国胸科学会/ 中华医学会 成人小区取得性肺炎（CAP）诊治指南年老年肺炎精选第67页 CAP临床诊疗依据 5 1 2 3 4新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发烧肺实变体征和(

17、或)闻及湿性啰音WBC10109/L或4109/L伴或不伴细胞核左移胸部X线检验显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 CAP诊疗1.2.3.4.5确定CAP诊疗 任其1+5 中华医学会呼吸病学分会小区取得性肺炎诊疗和治疗指南中华结核和呼吸杂志，10（26）：653-654老年肺炎精选第68页老年肺炎诊疗与判别诊疗依据老年人不经典症状、体征血液常规、CRP、血气分析等检验细菌培养明确病原体诊疗影像学明确诊疗与判别诊疗老年肺炎精选第69页判别诊疗心力衰竭肺癌肺栓塞肺结核其它：消化道出血、休克等differential diagnosis heart failurelung ca

18、ncer pulmonary embolismpulmonary tuberculosisalimentary tract hemorrhage and shock etcOther:老年肺炎精选第70页 治疗 Treatment抗菌药品治疗全身支持治疗对症治疗并发症治疗护理老年肺炎精选第71页 抗菌药品治疗标准一经验治疗药敏治疗安全 有效肺炎诊治指南 国 际 指 南老年肺炎精选第72页对于住院患者，推荐在急诊室马上开始治疗CAP抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊疗CAP后h内使用起始恰当、充分治疗及时遏止病情进展提升疗效，降低病死率，缩短住院时间 抗菌药品治疗标准二老年肺炎精选第7

19、3页ATS / IDSA 成人CAP指南 对于非ICUCAP住院患者老年肺炎精选第74页 CAP患者喹诺酮类抗生素病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地域大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类*药品选择基于抗生素特征 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg)年IDSA/ATS成人CAP指南抗菌药品推荐老年肺炎精选第75页重症感染多项国际权威指南强力推荐 碳青霉烯类抗生素 中性粒细胞降低指南细菌性脑膜炎指南腹部感染指南院内取

20、得性肺炎指南小区取得性肺炎指南 院内取得性肺炎指南 小区取得性肺炎指南 美国指南ANTIBIOTIC ESSENTIALS P54 经验性治疗HAP/VAP碳青霉烯类为推荐第一选择药 热病 The Sanford Guide to Antimicrobial The rapy 治疗绿脓杆菌碳青霉烯类为推荐第一选择药老年肺炎精选第76页有误吸史不论CAP/HAP应兼顾厌氧菌杀菌治疗4235克林霉素碳青酶烯类甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星1歼灭厌氧菌老年肺炎精选第77页老年患者抗菌药品应用注意事项老年患者，尤其是高龄患者接收主要自肾排出抗菌药品时，应按轻度肾功效减退情况减量药，可用正常治疗量2/31/2 （青霉素类、头孢菌素类和其它内酰胺类大多数品种即属这类情况）老年患者宜选取毒性低并具杀菌作用抗菌药品 （青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常见药品）毒性大药品应尽可能防止应用或慎用 （氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等）经验性治疗药品选择药方案个体