劳动与社会保障法（第二版）第十三章医疗保险法律制度

1、第十三章医疗保险法律制度第一节医疗保险概述第二节 医疗保险法律内容第三节 城镇职工基本医疗保险第四节 城镇居民基本医疗保险第五节 新型农村合作医疗制度学习目的与要求1.了解医疗保险法律制度的类型2. 掌握我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围、基金筹集、待遇给付标准3. 理解我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的现行制度本章重难点本章重点：我国城镇职工基本医疗保险的待遇给付标准本章难点： 我国城镇职工基本医疗保险的报销水平第一节 医疗保险概述一、医疗保险法的概念二、医疗保险涉及的主体及其相互关系三、医疗保险法律制度的类型一、医疗保险法的概念 医疗保险法是指人们因生病或非因工负伤需要治疗时，由

2、国家或社会为其提供必需的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。 医疗保险法律制度始建于德国， 1883年的疾病社会保险法首开强制性医疗保险的先河。我国2010年颁布的社会保险法明确了我国城镇基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。二、医疗保险涉及的主体及其相互关系（一）医疗保险涉及的主体 1. 政府2. 医疗保险机构3. 医疗服务机构4. 被保险人5. 用人单位二、医疗保险涉及的主体及其相互关系（二）医疗保险各主体的关系1. 被保险人与医疗保险机构之间被保险人向医保机构缴纳保险费，医保机构为其提供保险服务2. 被保险人与医疗服务机构之间被保险人从医疗服务机构选择所需要的

3、医疗服务3. 医疗保险机构与医疗服务机构之间医疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用4. 政府与各方之间均起到管理和控制的作用三、医疗保险法律制度的类型 （一）社会保险模式 （二）自愿保险模式 （三）全民免费医疗保险模式 （四）强制性医疗储蓄模式第二节 医疗保险法律内容一、医疗保险的范围和对象二、医疗保险基金的筹集及负担方式三、医疗保险待遇的内容四、医疗保险基金的使用一、医疗保险的范围和对象（一）国际劳工公约对医疗保险范围的规定 医疗保险的受保人范围扩大到所有经济自主人口。（二）国外医疗保险的范围和对象 通常将医保的被保险人分为强制被保险人和任意被保险人，将普通劳动者规定为强制被保险人，将经济

4、地位较高、收入较多或灵活就业人员规定为任意被保险人。 二、医疗保险基金的筹集及负担方式（一）政府全额负担（二）政府和个人负担（三）政府、企业和个人负担（四）企业和个人负担（五）个人全额负担三、医疗保险待遇的内容（一）疾病津贴 疾病津贴是对受保人因疾病中断工作而给予的经济补偿。疾病津贴的金额按受保人平均收入的一定比例发给，一般定为受保人工资的5075。（二）医疗服务 医疗服务是指受保人可以享受的疾病医疗服务。一般都包括普通医生的治疗、一定的住院治疗，以及必要的药品供应。（三）供养亲属的医疗照顾 在向受保人提供医疗服务的同时，也应向其亲属提供类似的服务。四、医疗保险基金的使用 医疗保险基金是指参保

5、者缴纳保险费后，保险机构依据合同的规定或法律的规定，对被保险人因患病而发生的医疗费用进行给付，或者直接补偿医疗服务提供者为参保者提供适宜服务所需的费用。 医疗保险基金的使用可分为先付制和后付费。 先付制是指医疗保险机构在保险期刚开始就预先支付全部费用，无论以后发生多少费用都由医院承担； 后付制则是指医疗保险机构在保险期末根据医疗机构提供服务的实际情况如数支付费用。四、医疗保险基金的使用各国实践中经常采用的支付方式有： 1. 按服务项目付费 2. 按人头付费 3. 总额预算制 4. 按病种付费第三节 城镇职工基本医疗保险一、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围二、城镇职工基本医疗保险的基金筹集三、医疗

6、保险基金的统筹及统账结合四、医疗保险待遇五、医疗费用的支付六、享受医疗保险待遇的条件七、医疗保险基金支付的例外一、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围城镇所有用人单位、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可自愿参保，由其个人缴纳基本医疗保险费。二、城镇职工基本医疗保险的基金筹集社会保险法规定：职工和用人单位的共同缴费义务，退休职工如果达到国家规定年限的，退休后不再缴费。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2。三、医疗保险基金的统筹及统账结合（一）

7、医疗保险基金的统筹层次 原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，但也可以以县（市）为统筹单位。（二）医疗保险基金的统账结合 目前我国城镇职工医疗保险基金由基本医疗保险基金即统筹基金和个人账户构成。 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建统筹基金，另一部分划入个人账户。四、医疗保险待遇 个人账户主要用于支付小额和门诊医疗费用，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出。 统筹基金的起付标准即起付线控制在当地职工年平均工资的10左右，封顶线原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。 起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付

8、或个人自付。 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。五、医疗费用的支付参保人员医疗费用中的基本医疗保险基金支付部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。医疗统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。六、享受医疗保险待遇的条件 要想享受医疗保险待遇，首先必须参保缴费，其次必须符合“两定点，三目录”的规定。 目前我国医疗费用的支付报销机制是与定点机构联系在一起的。只有在定点医疗机构进行治疗以及在定点药店购买药品，医疗费用才能报销。 七、医疗保险基金支付的例外不纳入基本医疗保险基金支付的范围包括： (1)应当从工伤保

9、险基金支付的（2）应当由第三人负担的（3）应当由公共卫生服务负担的（4）在境外就医的 第四节 城镇居民基本医疗保险一、目标与原则二、覆盖范围和对象三、基金筹集四、医疗费用的支付一、目标与原则目标： 2007年在有条件的省份选择两至三个城市启动试点，2008年扩大试点，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。原则： 试点工作坚持低水平起步，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。坚持自愿原则，充分尊重群众意愿。二、覆盖范围和对象不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。学生包括：职业高中、

10、中专、技校学生三、基金筹集 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。 对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。四、医疗费用的支付 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。 对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50； 累计门诊医疗费较高的部分，可以适当提高支付比例。第五节 新型农村合作医疗制度一、新型农村合作医疗保险的内容二、合作医疗基金的管理一、新型农村合作医疗保险的内容（一）覆盖范围 新型农村合作医疗制度覆盖到全体农村居民。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。（二）基金的筹集 新型农村合作医疗制度实行农民个人自愿缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，多方筹集医疗保险基金。 个人缴费是筹资的基础，政府资助是引导筹资的前提，集体扶持是合作医疗的条件。（三）医疗费用的支付 采取 “后付制”二、合作医疗基金的管理