新版医疗质量管理办法专家解读

1、医疗质量管理方法第1页第一章 总 则第二章 组织机构和职责第三章 医疗质量保障第四章 医疗质量连续改进第五章 医疗安全风险防范第六章 监督管理第七章 法律责任第八章 附则第2页 （一）卫生行政顶层关于医疗质量认识、医疗质量管理首份制度设计。八章，四十八条。直接影响着全国医护工作者。第3页 第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，依据相关法律法规，制订本方法。 第二条 本方法适合用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中

2、医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第一章 总则 第4页 第四条 医疗质量管理是医疗管理关键，各级各类医疗机构是医疗质量管理第一责任主体，应该全方面加强医疗质量管理，连续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条 医疗质量管理应该充分发挥卫生行业组织作用，各级卫生计生行政部门应该为卫生行业组织参加医疗质量管理创造条件。 第一章 总则 第5页（二）首次以用语形式阐述医疗质量概念第四十七条（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊疗及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照料程度。第6页（三）首次阐释医

3、疗质量管理内涵并划定医疗质量管理边界管理是指在特定环境下，管理者经过执行计划、组织、领导、控制等职能，整合组织各项资源，实现组织既定目标活动过程。 第四十七条 （二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成规律和相关法律、法规要求，利用当代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、连续改进过程。第7页（四）建立起了国家医疗质量管理制度，尤其强调医疗安全与风险管理 国家层面医疗质量管理相关制度建立一是国家层面定制，确定各级卫生计生行政部门依靠专业组织开展医疗质量管控层级关联及工作机制，充分发挥信息化伎俩在医疗质量管理领域主要作用。二是建立医疗机构医疗质量管理评定制度

4、。完善评定机制和方法，将医疗质量管理情况纳入医疗机构考评指标体系。第8页（四）建立起了国家医疗质量管理制度，尤其强调医疗安全与风险管理三是建立医疗机构安全与风险管理制度。勉励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量（安全）不良事件，促进信息共享和连续改进。四是建立医疗质量安全关键制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全关键制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。第9页 第六条 国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门能够依据当地域实

5、际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和详细实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理相关规章制度。 第10页 第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不良事件汇报制度，勉励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中不良事件，促进信息共享和连续改进。 医疗机构应该建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、统计和汇报相关制度，并作为医疗机构连续改进医疗质量主要基础工作。 第三十五条 医疗机构应该建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测汇报制度，并按照国家相关要求向相关部门汇报。 第11页 第三十六条 医疗机构应该提升医疗安全意识，建立医疗安全

6、与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键步骤安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应该提升风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方正当权益。制订防范、处理医疗纠纷预案，预防、降低医疗纠纷发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。第12页（五）明确医疗质量管理重担主体、组织形式、工作机制和重点步骤 明确医疗机构是医疗质量责任主体，医疗机构主要责任人是医疗质量管理第一责任人。要求医疗机构医疗质量管理实施院、科两级责任制，理顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染

7、等重点步骤医疗质量管理提出明确要求。第13页 第十七条 医疗机构及其医务人员应该遵照临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等相关要求开展诊疗工作，严格恪守医疗质量安全关键制度，做到合理检验、合理用药、合理治疗。 第十八条 医疗机构应该加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面作用。临床诊疗、预防和治疗疾病用药应该遵照安全、有效、经济合理用药标准，尊重患者对药品使用知情权。 第14页 第十九条 医疗机构应该加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法

8、，连续改进护理质量。 第二十一条 医疗机构应该完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配置，优化门急诊服务流程，确保门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考评科室和医务人员主要内容。 第二十二条 医疗机构应该加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药品合理使用和医院感染监测等要求，建立医院感染风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识培训和教育，严格执行医院感染暴发汇报制度。 第15页（六）明确作出医疗质量实施院科两级管理行政要求性 第九条 医疗机构医疗质量管理实施院、科两级责任制。 医疗机构主要责任人是本机构医疗质量管理第一责任人

9、；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下简称业务科室）主要责任人是本科室医疗质量管理第一责任人。第16页（七）单列了病历质量管理；强调尊重患者自主选择权和隐私权，要求对患者隐私保密 第二十三条 医疗机构应该加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应该恪守患者知情同意标准，尊重患者自主选择权和隐私权，并对患者隐私保密。第17页（八）强化监督管理和法律责任 深入明确各级卫生计生行政部门医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管机制与方法。同时，在勉励地方建立医疗质量管理激励机制前提下，明确医疗机构

10、及其医务人员包括医疗质量问题法律责任。第18页 第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况监督检验。医疗机构应该给予配合，不得拒绝、妨碍或者隐瞒相关情况。 第三十八条 县级以上地方卫生计生行政部门应该建立医疗机构医疗质量管理评定制度，能够依据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化伎俩开展第三方评定工作，定时在行业内公布评定结果。 县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应该重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构医疗质量管理和监督。第19页 第四十三条 医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临

11、床应用医疗技术、使用不合格或者未经同意药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家相关法律法规进行处理。 第20页 第四十四条 医疗机构有以下情形之一，由县级以上卫生计生行政部门责令限期更正；逾期不改，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任主管人员和其它直接责任人员，依法给予处罚：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作； （二）未建立医疗质量管理相关规章制度； （三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，造成医疗质量管理混乱； （四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报； （五）未按照要求报送医疗质量安全相关信息； （六

12、）其它违反本方法要求行为。 第21页 第四十五条 医疗机构执业医师、护士在执业活动中，有以下行为之一，由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等相关法律法规要求进行处理；组成犯罪，依法追究刑事责任： （一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果； （二）因为不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果； （三）未经亲自诊查，出具检验结果和相关医学文书； （四）泄露患者隐私，造成严重后果； （五）开展医疗活动未恪守知情同意标准； （六）违规开展禁止或者限制临床应用医疗技术、不合格或者未经同意药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动； （七）其它违反本方法要求行为。 其

13、它卫生技术人员违反本方法要求，依据相关法律、法规要求给予处理。 第22页（九）行政方式确定了18项医疗质量安全关键制度 第四十七条 （三）医疗质量安全关键制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应该严格恪守相关制度，主要包含：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值汇报制度、病历管理制度、抗菌药品分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。 第23页（十）引入了当下最新质量管理工具概念 方法吸收了当下最新质量管理

14、结果，引入了全方面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊疗相关组（DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等六项质量管理工具，以期推进我国医院医疗质量管理水平提升，推进医院管理职业化、专业化、科学化进程。 第24页 第四十七条 （四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和连续改进所采取办法、方法和伎俩，如全方面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊疗相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。 第二十六条 （三）医疗机构应该熟练利用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，依据卫生计生行政部门或者质控组织公布质

15、控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时搜集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。第25页（十一）方法出台使医疗质量实操及管理有度量、有路径，有章可循，有法可依。第26页第四十八条 本方法自年11月1日起施行。 第27页（十二）方法出台，正在引发教授、权威们“诠释”、“释义”，用于“头脑风暴”各级、各类“学习班”、“培训班”、“研讨班”、“论坛”、“峰会”正蓄势待发；这无可厚非。 要害而又实在问题是怎样让方法接上地气！第28页 怎么接上地气！第29页操作层、管理-质控层必备认识 处理认识问题临床医疗行业属性 “三性”、“两晚”临床专业层面：技术性服务实践性 经验性 知识性技术晚熟，

16、人才晚熟第30页社会层面社会性服务意识：服务态度“客户”意识：对患者临床诊疗干预服务“提供”意识：患者接收愿意接收什么，而不是你想做什么沟通通知问题！第31页专业实操规范临床诊疗“约定”第32页线性运行与非线性运行“一元化”作业与多元原因干预医技检验 行政干预 药械后勤保障信息流 病人流 文书、标本流医 疗 护 理第33页 信息绝对依赖与信息对称、交互第34页临床医疗作业特点“五性”：整体性 层次性 连续性 动态性 变异性非制式化生产：“制式化”成份：如就诊、接诊、分诊、转诊、患者转运流程，医技检测流程等非制式化成份临床诊疗及评定、治疗效应及评定，临床诊疗干预下患者病情演进，临床应急、应变、抢

17、救处置等医患双方期望值与诊疗效应非匹配状态 诊疗干预效应“后显性”！认识这一点尤其主要。师带徒与“自由裁量”第35页临床运行轨迹：公转、自转、自由裁量 整个医疗活动向性 接诊 转归诊疗治疗 疗效判定 病程观察病人及相关关系第36页 “程序、步骤、位点”第37页临床作为时间-行为维度第38页紊乱-有序与有序-紊乱紊乱有序紊乱有序第39页“流”概念标本流费用流物械流药品流耗材流信息流文书流病人流患方第40页“专业作业”与“专业服务”无障碍沟通与患者暨患方沟通医院内部沟通，信息对称问题部门与临床医、药、护、技之间临床科室之间临床科室内部“护工”问题做医生与做人诚信，承诺及承诺兑现；“过程”承诺，而非

18、诊疗效果承诺第41页“接地气”观念、思绪、方法处理实际操作问题医疗质量概念诠释1、符合性意识与能力意识符合性诠释 提供给患者临床诊疗干预，符合患者所患疾病病情需求。同时，符合临床对应专业诊疗规范。 按要求须做文字表示与提供临床诊疗干预相符合。临床运行适用符合性 病情评定与病情符合性，临床诊疗与诊疗规范，临床作为与表示符合性，口头表示与文字表示一致性，承诺与兑现符合性（诚信） 第42页2、能力意识两类能力：临床实作能力与表示能力必备能力: 诊疗能力 治疗能力 病程观察能力 应急处理能力 应变处理能力第43页3、符合性展现特点模态与概率: 贯通在整个医疗活动中模态：或然性、实然性、必定性概率：临床

19、作为把握度和详细操持成功力约定病种临床诊疗约定运作程序约定医疗群体内部统筹与内控机制第44页4、能力展现特点“三而”：由临床实践而临床经验而临床知识师承、自我积淀、本身悟性、自由裁量临床荷载数量级、品种级、品质级临床思维：模仿、比对、归纳、演绎；融会贯通四个不等：学历 资历，资格 能力，知识技能 能力表示第45页质量底线，医疗安全，患者安全安全：以较小损伤让患者免遭较大损害或使其得以维系生命。制式操作与非制式操作： 制式：行政、药、护、医技、后勤保障 非制式：高成功概率，约定；低成功概率；开拓、创新、风险或濒临淘汰。到位意识：任何临床诊疗干预运作只可能是“做到位”群体操作、个体兑现；群体是基点

20、第46页质量表示1、直观表示直观表达可见运作程序(含决议 管理 操作三层面)社会性服务(服务态度)表示情况与患方沟通情况(口头 文字 行为)几个流运转: 病人流 标本流 文书流医护人员临床操作节律 节奏 流畅度各种门类开放/半开放式详细操作第47页2、文字表示文字表达按部颁规范书写门,急诊, 住院 病历符合规范处方, 为患者开具医学文书会诊单, 各类医技检验申请单,汇报单与患方,社会往来各种信,函及其它文字院内外各种上下行文, 各门类要求,章程第48页质量印象（可怕印象错位！）患者/患方：程序印象：从位点感受/认知步骤、程序人际印象：善/恶、亲/疏、诚信度疗效感受：期望值与实际值差异幅度医者/

21、医方：程序印象：按程序铺排步骤、位点关注“诊疗标准”、“常规”；科内“约定/亚约定”；上位医师或自己经验关注期望值兑现第49页 怎么实操 ？！落实执行方法体系建设1、组织体系2、责任体系3、执行能力培育、训练体系培育、训练，方法接地气有效通道；含辛茹苦而又避不开路径；看似不“高大上”，实际效应远远超越“高大上”伎俩第50页搭建“做符合性”为前导，培育“做符合性能力”为基点建设性机制1、把落实执行方法“位点”放到临床、护理、药学、医技操作一线2、以患者安全为中心，把认真施行临床诊疗规范作为建设性机制根本条3、严格执行18项关乎临床运行关键制度，严把医疗安全关口4、紧密围绕临床诊疗活动，统筹护理、

22、药事、医技作业5、临床、业务科室主任能力建设6、.第51页 质量展现轨迹接诊，疾病信息收集初步诊断，病情评估治疗，指针把控病程观察，诊疗效应评估与调适疗效判定，干预评估转归，离院医嘱、指导第52页现时质量控制状态现时质控实操文字表示为依据：病历事后质控为主旋律：归档病历事中为辅：运行病历自聘教授做“裁判”：打分评级难免主观性院内行政干预管控随意性：甲级病历败诉客观评价工具呼之欲出第53页复杂问题简单化，简单问题详细化，详细问题数据化，数据归集、适用化行事格调第54页 怎么管医疗质量层析1、过程质量医疗作业时间-行为（要素）临床诊疗活动程序、步骤、位点（要素展现）2、内涵质量临床思维建设3、表示

23、水平临床作业逻辑性、条理性、效应性、医患双方体验第55页三级约束、四层监管思绪1、三级约束：医疗机构临床/业务科室医务人员个人2、四层监管： 诊疗操作项目 操作目标 项目相关要素 生成数据第56页管什么：过程管控，要素管控质量是在诊疗过程中展现过程是对应要素聚合而成过程完整、客观、真实、过程实操及其表示及时性，是质量“基线”；过程不完整，则无质量可言！临床诊疗“规范”是质量“边界”准确，现时热炒“精准医疗”，应该是临床诊疗效应标准，但在医疗行业，只能说是一个理想状态，是全行业努力方向，也是做医疗质量理想目标第57页要素文字表示病 历第58页管到什么程度1、管控要素边界暨管控指标（期间）设定！2、管理机制