神经病学精品（中山大学）4-脑血管病课件

1、脑血管疾病（cerebral vascular disease)中山大学孙逸仙纪念医院神经科闫振文 副主任医师脑血栓形成Cerebral Thrombosis是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统症状。脑血栓形成 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 脑梗死最常见的类型动脉粥样硬化 高血压 糖尿病 高脂血症 能量代谢障碍 兴奋性氨基酸的神经毒性 钙超载 磷脂膜降解和脂质介质的毒性作

2、用 自由基与再灌注损伤病因&发病机制(1)病史与起病形式： 多见于中老年，多伴危险因素 常在安静或睡眠中起病 可在数小时至数天内逐渐加重(2)全脑症状 决定于梗塞部位与大小，多无 大面积梗死或脑干梗死时可出现(3)局灶定位症状、体征 决定于阻塞的血管、梗塞的大小与部位 颈内动脉系统 MCAO综合征 椎基底动脉系统 Wallenberg综合征 临床表现 颈内动脉闭塞 可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴

3、呆 临床表现 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语 皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支) 对侧同向性偏盲(下部视野受损较重) 对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等, 无偏瘫 优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态临床表现 大脑前动脉闭塞 分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿) 远端闭塞- 对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损) 淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损) 强握&吸吮反射(额叶受损) 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫

4、 (累及内囊膝部&部分前肢) 临床表现 主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血) 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写深穿支闭塞丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍大脑后动脉闭塞 临床表现 中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫) 丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈

5、-手足徐动症等 临床表现 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维) 饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核) 同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)椎-基底动脉闭塞 临床表现 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶基底动脉尖综合征临床表现 脑桥基底部双侧梗塞 双侧面瘫，球麻痹，不能讲话脑干网状结构未受

6、累 患者意识清楚，可以睁、闭眼，并通过睁、闭眼，以及眼球垂直运动表达自己的意愿闭锁综合征临床表现 “他的手臂已不能活动，他的嗓子也已不能再发出声音，他的身体失去了活动能力，但那一对有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛来发号施令；他用他的眼睛来表示感激之情总之，他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑里的全部感想，在那副大理石般的脸上，有时会射出一道愤怒的火光，有时又会流露出一片喜悦的光泽，看了令人非常吃惊。假如老人表示同意，他就闭一下眼睛，假如表示不同意，就连眨几下，假如他想说什么，他就抬眼向天。假如他要瓦朗蒂娜来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。”1. 神经影像学检查 CT检查,

7、 病后24h内，一般无影像学改变，在24h后，可见低密度病灶。 对小脑和脑干以及小病灶显示不好 可以排除脑出血CT示低密度脑梗死病灶辅助检查 MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI)右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失1. 诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 脑栓塞 脑出血 颅

8、内占位病变：肿瘤，脑脓肿等1.超早期（在6h内）和急性期治疗；2.整体化综合治疗和个体化治疗相结合；一般治疗：是脑卒中治疗的基石。 维持心肺功能，防治并发症 血压的控制（ 200220/120mmHg或 溶栓时180/105mmHg应降压） 血糖的控制（ 11.1，8.3） 有脑水肿、颅内高压者，脱水降颅压 降体温；控制感染；营养支持治疗 溶栓治疗：复通血流。时间窗36h。 抗凝治疗： 降纤治疗： 抗血小板聚集治疗： 脑保护治疗 中医中药 其它：脑代谢活化剂，血液稀释疗法 手术与介入治疗 康复治疗 *有条件单位应建立脑卒中绿色通道和卒中单元。 （2）恢复期治疗：康复治疗等治疗溶栓治疗的适应症和

9、禁忌症1.适应症CT证实脑出血；症状轻微，神经系统症状迅速改善发病超过3h有明显出血倾向近期有手术，妊娠，外伤和卒中病史头部CT见大片责任病灶有严重的心、肝、肾功能障碍血糖低于2.7mmol/l，或者血压大于180/100mmHg，血小板小于100万。2.禁忌症年龄18-75岁；发病在6h以内；卒中症状持续超过60分钟，且治疗前无明显改善患者或家属同意 各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，当侧枝循环不能代偿时，引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍。概 念1.心源性: 占60%75%，常见病因-心房颤动2.非心源性: 斑块病变形成栓子，空气，肿瘤细胞等；3.来源不明:约30%的脑栓塞

10、；心源性脑栓塞: 常见病因-心房颤动病因&病理 栓子来源 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)1. 脑栓塞青壮年多见 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚临床表现 颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷, 常见痫 性发作 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷临床表现 大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失常 心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源 肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音) 肾栓塞(腰痛血尿) 肠系膜栓塞(腹

11、痛便血) 皮肤栓塞(出血点&瘀斑) 常伴1. CT MRI检查可显示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持脑栓塞 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞 心电图和超声检查，排除栓子和心肌梗死等 骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源诊断&鉴别诊断1. 诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断 CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等 注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别 起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据 2. 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断1. 一般治疗与脑血栓形成相同治疗 积极脱水降颅压治疗, 必要时去颅瓣减压术 房

12、颤可用抗心律失常药物 抗凝治疗 房颤或有心源性栓子动脉夹层&高度狭窄 可用肝素预防再栓塞 定期监测凝血功能&调整剂量 腔隙性脑梗死Lacunar Infarction概念 腔隙性梗死-长期高血压引起 脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成小的梗死灶。 最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20-30%, 许多病例无临床症状 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难五种经典的腔隙综合征(1) 纯运动性轻偏瘫(2) 纯感觉性卒中(3) 共济失调性轻偏瘫(4) 构音障碍-手笨拙综合征(5) 感觉运动性卒中概念 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 帕金森综合征 尿便失禁 表现本病反复发作，引起

13、多发性腔隙性梗死， 双侧皮质脊髓束和皮质脑干束受损临床表现 CT可见内囊基底节 区皮质下白质单个 &多数圆形卵圆形 病灶边界清晰 无占 位效应 MRI显示更清晰辅助检查MRI显示腔隙性梗死诊断依据中老年患者，急性起病；有多年高血压病史；有局灶性神经功能缺损；头部CT 或MRI显示相应部位有腔隙性梗塞灶治疗同脑血栓形成；不用抗凝，以免发生脑出血脑分水岭梗死Cerebral Watershed Infarction 又称边缘梗死，指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生脑梗死。概念边缘带的供血动脉是终末血管，最易受血流动力学改变的影响。在脑血管狭窄的基础上，当血容量减少和体循环低血压易于导致临床表现最

14、发病部位是MCA和PCA中间的分水岭区，其次MCA和ACA。起病时血压偏低，有基础疾病，表现同脑血栓形成，运动和感觉障碍等。诊断依据50多岁患者有低血压或血容量不足的表现；有局灶性神经功能缺损头部CT 或MRI显示楔形或带形梗塞灶纠正低血压，补足血容量，治疗原发病治疗脑出血Intracerebral Hemorrhage, ICH 原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%30% 高血压-最常见病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿

15、瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗 病因 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高) 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉，供血基底节区。 脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层发病机制 出血侧半球肿胀充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室 出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压, 水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成病理1. 高血压性脑出血常发生于5070岁, 男性略多 活动激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至

16、数h达高峰临床表现 症状体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小, 光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小, 光反射存在晚期受损共济失调步态无无常见临床类型&特点临床表现临床表现 基底节区出血 壳核出血：病灶对侧轻度偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

17、等三偏征群。可有失语。多数病人可逐渐恢复。丘脑出血： “三偏征”，失语，意识障碍重。常累及下丘脑，高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。 临床表现桥脑出血 昏迷、交叉性瘫痪。累及双侧，病情危重，深度昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫痪和中枢性高热等特征性体征，多于数天内死亡。小出血症状较轻，预后较好。临床表现脑室出血多继发于内囊及基底节附近出血。临床特点为起病后迅速进入深昏迷，四肢呈弛缓性瘫痪或抽搐，双侧病理反射及脑膜刺激征可阳性，皮肤苍白、发绀或潮湿、恶心、频繁呕吐。有时呕吐出咖啡样液体、体温升高、血压不稳、呼吸不整、喉内痰液阻塞、腱反射消失和去大脑强直状态。临床表现小脑出血轻重不一

18、，常有眩晕、后枕痛、反复呕吐、步履不稳而无瘫痪。重症者迅速昏迷，呼吸节律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低而死亡率极高，及时手术，可转危为安。临床表现脑叶出血顶叶出血多见，有头痛，呕吐，癫痫发作等。偏身感觉障碍，体象障碍，失语，视野缺损等。 CT检查-首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张 血肿吸收低密度&囊性变CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1. CT检查 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 诊断&鉴别诊断1. 诊断

19、脱水降颅压，减轻脑水肿； 调整血压； 防治继续出血； 减轻血肿造成的继发性损伤，促进神经功能恢复； 防治并发症 安静卧床 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位1. 内科治疗治疗原则治疗 血压处理-合理降压(200/110mmHg)(2) 控制血管源性脑水肿(3) 亚低温(4) 维持营养&水电解质平衡(5) 并发症防治感染应激性溃疡稀释性低钠血症脑耗盐综合征痫性发作中枢性高热2. 外科治疗手术适应症：小脑半球出血的血肿大于10ml，直经3cm； 中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者；壳核出血30ml、血肿继续扩大；脑室

20、出血导致梗阻性脑积水；脑动脉瘤等明确脑出血病因3. 康复治疗治疗蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH以先天性颅内动脉瘤和血管畸形破裂最常见。其次是高血压和动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的霉菌性动脉瘤等。当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。病因及发病机制起病急，在劳动或日常生活时突然剧烈头痛，常伴呕吐。半数出现不同程度的意识障碍，少数有精神症状和局限性或全身性癫痫发作。脑膜刺激征明显，起病即呈

21、明显颈项强直，应警惕枕骨大孔疝的发生，均勿腰穿。部分轻者无明显脑膜刺激征。少数有一侧动眼神经、外展神经麻痹，短暂或持久的单瘫、偏瘫、失语等。个别凶险，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是脑疝形成压迫脑干所致。 临床表现1.再出血 患者过早活动或情绪激动 病情突然加重 脑脊液和CT可见新鲜出血2.脑血管痉挛 病后5-15天，出现局灶性神经系统体征3.脑积水 急性颅内高压脑脊液通路受阻4.其他颅内并发症CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高可检出90%以上的SAH2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高辅助检查 病后12h

22、离心CSF上清黄变, 23w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险 3. DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环& 血管痉挛等DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1. 诊断 临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血治疗原则是控制继续出血，防治迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。1.一般治疗绝对卧床休息46周，头部稍抬高。保持大便通畅，

23、注意水、电解质平衡。2控制脑水肿降颅内压和降血压药物。因颅内血肿而病情加重者，可考虑血肿清除手术。3止血剂 抗纤维蛋白溶解药。6一氨基已酸46g静滴，共用23周。止血芳酸O20.4g静注，每日2次；止血环酸(氨甲环酸) 250500mg静滴，每日12次。立止血、止血敏、安络血等。对止血剂的应用尚有争论。 治疗4解除血管痉挛钙离子拮抗剂如尼莫地平mg或硝苯地平10mg口服，每日3次。5手术治疗 发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。 6脑积水和癫痫的防治 7放脑脊液疗法：每次释放CSF10-20ml，每周2次。 8预防治疗