肺部真菌感染病例分析课件

1、血液肿瘤并IPFI早期诊治 -病例分享中山大学附属第三医院血液内科 胡 元 男性患者，72岁因“乏力、纳差、腹胀2月”2008-11-7入院入院查体：多处浅表淋巴结肿大，腹部膨隆，移动性浊音（） 病 史B超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水 胸部CT：双侧少量胸腔积液 淋巴结病理：符合非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（PTCL）骨髓检查：偶见分类不明细胞，外周血异型淋巴细胞占4入院后检查非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（A期）诊 断 治疗及疗效评价CHOP方案化疗1疗程一般情况好转，腹水明显吸收，淋巴结、脾大 小无明显改变2008年11月27日第二次入院入院查体：双下肺呼吸音明显减弱，双肺可闻及

2、较多细湿性罗音；心率98次/分入院后即行:胸部CT,血培养,痰培养,CMV抗原,心电图,血常规（WBC 2.110E9/L）等检查。2008年11月27日胸部CT2008年11月27日胸部CT何种病原体感染细菌？真菌？病毒？IPFI抢先治疗伏立康唑： 11月28日首日6mg/kg，q12h 继以200mg bid11月27-30日：拉氧头孢 2.0 bid治疗后病情变化2天后患者胸闷、气促缓解6天后咳痰明显减少12月9日复查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治疗前后影像学改变11月27日胸部CT12月9日复查胸部CT抗真菌治疗前后影像学改变治疗转归伏立康唑治疗6周CHOP-21化疗8疗程，现干

3、扰素维持2009年3月12胸部CT：炎症、胸水完全吸收2009年3月12复查胸部CT 诊治后的思考 与文献复习目前深部真菌感染存在的问题发病率明显上升非白念、曲霉菌增多对氟康唑、二性霉素B的耐药菌有增加的趋势早期诊断困难现有抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大病死率高(念珠菌40，侵袭性曲菌病50100)IPFI的分层诊断标准 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学确诊(definite) + + + +临床诊断(probable) + + + - 拟诊(possible) + -侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），中华内科杂志编辑委员会，2006高分辨螺旋CT半乳甘露聚糖抗原试

4、验（GM试验）-(1,3)-D葡聚糖试验（G试验）基于微生物培养 血液 合格痰液 支气管肺泡灌洗 胸腔积液 组织病理活检（原位杂交）PCR目前试验室检查手段等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低!一项回顾性比较343例肺曲霉病治疗的对照研究结果CT结果阳性(有晕轮征或新月征)但尚无真菌学证据诊断基于真菌学证据5451/953130/98Greene R,et al.ECCMID.2003CT检查治疗满意率()IPFI的CT 表现与临床特点多发斑片状影散在性小结节IPFI的CT 表现与临床特点间质毛玻璃样改变确诊临床诊断（抢先治疗）拟诊（经验性治疗）存在危险因素无侵袭性真菌

5、感染的表现临床表现无法排除侵袭性真菌感染临床表现、真菌学、侵袭性真菌感染表现预防治疗经验治疗抢先治疗期待！急性白血病患者曲霉菌感染Pagano et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1524-1525036912151987-1998 1999-20032006发病率 (%)voriconazolePCRCT-scangalactomannan605040302010死亡率%感 染治 疗 方 案侵袭性肺及肺外曲霉病伏立康唑首日6mg/kg IV q12h，继以4mg/kg IV q12h 或含脂质体AmB 或AmB 1-1.25mg/kg qd静滴 或伏立康唑联合卡泊

6、芬净 替代选用：卡泊芬净70mg IV第一日， 继以 50mg/d IV以上所有方案如治疗反应良好，23周后均转为伏立康唑口服治疗热病桑福德抗微生物治疗指南(2007/36版)侵袭性曲霉病的大规模临床研究汇总药物 对照组 适应症 N 临床有效率() 研究 卡泊芬净 无 二线用药 37/83 44.6 Maertens (难治性或不耐受) 威 凡 两性霉素B 一线用药 76/144 52.8 Herbrecht两性霉素B 威凡 一线用药 42/13331.6 Herbrecht3项临床研究结果对比显示：在非对照试验，伏立康唑与卡泊芬净治疗侵袭性曲霉病的有效率分别为48.3%和44.6%；在对照试验中，伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的有效率为52.8%。虽然目前没有威凡和卡泊芬净直接对照的试验结果，但伏立康唑在多项试验中的临床有效率均高于卡泊芬净，DSA指南将伏立康唑置于治疗侵袭性曲霉菌感染的一线药物选择。Dorninguez-Gil A .et al.Clin Drug Invest.2007;27:197-205总 结联合临床特点（宿主因素，临床特征）、实验室检查（及时高分辨CT，动态GM试验、G试验，多次病