躯体形式障碍和分离性障碍

1、第七章 躯体形式障碍与别离性障碍 (somatoform and dissociative disorders)1躯体形式障碍及别离性障碍一、概述二、躯体形式障碍三、别离性障碍2概述癔症的历史癔症(Hysteria)，亦译作歇斯底里中世纪认为癔症是由于妖魔作怪、精灵附体之18世纪认为癔症起源于神经系统和大脑的异常19世纪末，夏柯认为是中枢神经系统的生理障碍造成的，而弗洛伊德那么认为癔症是无意识的动机冲突所致自1980年，DSMIII取消了神经症(neurosis)这个疾病名称。同时取消了“癔症这个疾病单元，改为转换和别离障碍3诊断分类见p242表7-1两类障碍比较相似：都找不出真正的器质性损伤

2、都“模拟了真正的神经病性障碍的形式相异：别离性障碍只包括认知功能障碍记忆障碍、身份识别障碍等，转换性障碍包括的那么是感觉视觉障碍或运动肢体障碍功能障碍。4躯体形式障碍心理冲突或心理障碍以身体障碍的形式表现出来，找不到任何的器质性病变。临床表现类别：疑病症躯体化障碍转换性障碍疼痛障碍身体畸形障碍5疑病症hypochondriasis患病率普通人群中疑病症患病率，所知甚少。APA数据：一般就医人群中2%7%最后被诊断为疑病症。并发情绪障碍、惊恐障碍、躯体形式障碍。6临床表现疑病症是最常见的躯体形式障碍之一。核心病症：焦虑或恐惧对自己患有一种严重疾病的可能性的焦虑或恐惧。对自己的身体状况过分关注，认

3、为某种生理现象或感觉是疾病的征兆或表现。频繁要求医生做体检，但无器质性病变，但仍坚信自己有病，并为此而困扰。并非装病，而是确实感受到了痛苦或害怕。7疑病症病症对心脏、肠胃、泌尿生殖系统、脑及脊髓疾病担忧;坚信自己有严重疾病;沉湎于害怕患有或已经患有某种严重疾病的想法;临床上明显的痛苦烦恼，社会功能受损。 病症连续出现至少6个月8病因 疑病症患者病前常有过分关注自身健康，要求十全十美或固执、吝啬、谨慎等性格特征，男患者常有强迫性特点，女患者中具有癔症性格者较多。心理社会因素如婚姻变故、子女离别，生活孤独，缺乏平安感，均可成为发病的诱因。局部病人由于医生作出的诊断不确切，反复令病人检查，造成疑病信

4、念。局部病人，在躯体疾病以后，通过自我暗示或联想而疑病。素质因素易感素质。人格特征为敏感、多疑、主观、固执、谨小慎微，过分关注身体，要求完美。9治疗以心理治疗为主，辅以药物抗抑郁、抗焦虑治疗。认知行为疗法心理治疗时，应以良好医患关系为根底，引导病人认识到自身的疾病“不是躯体疾病而是心理障碍，“心病还需心药医。10患病率通常发病于青春期，女性多见。女性患病率是男性的10倍。终生患病率：女性0.2%2%，男性低于0.2%并发双相障碍、惊恐发作、恐怖症和广泛性焦虑障碍躯体化障碍somatization disorder11临床表现反复出现多种频繁易变的躯体病症，并且没有可证实的器质性病变，历时至少2

5、年。特征：多种多样、反复出现、时常变化，有时有模拟的神经系统病症。胃肠道感觉异常。皮肤感觉异常。性与月经方面感觉异常。患者强调自身众多的躯体病症，可伴有明显的焦虑与抑郁情绪。起病于30岁以前，有时持续几年。12真正符合DSM-对躯体化障碍诊断的病人很少临床诊断时，要将躯体化障碍与以下障碍相鉴别：躯体障碍焦虑障碍抑郁障碍疑病障碍妄想障碍13治疗本病的治疗非常棘手，如果告诉病人其病症完全是心理因素所致，他们会有挫折感进而大怒。药物治疗常常无效，即便病人同意精神治疗，心理治疗也少有效果。通常最有效的治疗就是建立平稳、牢固和支持性的医患关系，帮助病人减轻病症，防止不必要的诊断和治疗性程序。14转换性障

6、碍conversion disorders患病率通常发病于青春期及成年早期，女性多见。女性患病率至少是男性的2倍。并发双相障碍、焦虑障碍、躯体化障碍、别离性障碍15临床表现转换障碍通常是指身体机能发生障碍，如瘫痪、麻痹、失明、失音、失聪等，但经过细致而认真的检查，却没有任何生理性或器质性病变。16转换性病症躯体突然双目失明或弱视,出现视觉障碍；突然失去听力,出现暂时性耳聋；偏侧感觉麻木或过敏,但不符合神经分布区域特点；出现抽搐发作,倒地,僵直,四肢抖动,呼吸急促,表情痛苦；瘫痪,不能站立或行走；失音或缄默,口吃、耳语和声嘶,用手势或书写表达自己思想。 17特点对病症漠不关心一般发生在大的应激事

7、件之后，快而突然如果病症是选择性的，就有可能是转换障碍转换障碍的病人是能够正常行使功能的18癔症的特殊表现形式流行性癔症或癔症性集体发作如某校152名学生进行乙脑疫苗预防接种,接种前老师对学生说:“疫苗接种后可能有头痛头晕等反响,接种后30分钟内不要离开教室。这种关心成为一种不良暗示结果诱发108名学生群体癔症发作,纷纷出现头晕、头痛、恶心、胸闷、哭闹、肢体麻木等“病症。19病因 心理分析无意识冲突的表现病症的获益初级获益通过躯体病症的表现，使被压抑的本能意愿得到了一定的满足， 少了焦虑。 二级获益因为病人可得到爱人的同情关注，并可避开某些困难情境的任务。 Freud认为无疑是来自内心冲突。焦

8、虑以躯体病症形式表现出来这样就可以使个体消除焦虑而又可以防止直接体验到它。20 一战和二战的时候，有些士兵出现了转换障碍，通常表现为肢体瘫痪等，这可以使他们逃离战场的威胁21治疗针对创伤性或应激性生活事件进行治疗去除病人的二级获益心理动力学治疗理解病症背后的意义暗示治疗“治疗方法是有效的2223疼痛障碍pain disorder患病率美国：持续性疼痛障碍患病率为0.6%中国：疼痛门诊及普通门诊中较常见，占就诊病人的30%60%。女性多见。并发焦虑障碍、心境障碍。24临床表现个体的一个或者多个解剖部位的慢性持续性疼痛，病因未明，无法用躯体原因来加以解释。病人主诉无论是生理还是心理因素引起的疼痛都

9、是真实的感觉，并且损害了自己的健康。25身体畸形障碍body dysmorphic disorder患病率美国：普通人群1%2%，抑郁症患者8%，寻求门诊心理治疗者12%身体畸形障碍患者无明显性别差异。发病为青春期早期到20多岁，顶峰为19岁。并发抑郁、社交恐怖、强迫障碍。26临床表现沉湎于自己的外貌有一种想象出来的缺陷。这种想法令患者产生了明显的痛苦烦恼，或社会功能受损。患者会经常向他人求证自己没有那么丑陋，但只能暂时缓解痛苦，需要经常用发型、服装或化装来过多整饰自己。27别离性障碍Dissociative Disorder所谓的“别离是指个体身上原有的整体的心理活动割裂了，脱离整体生活，自

10、知力受损。别离现象有些是正常的有些是异常的。28临床表现类别：人格解体障碍别离性遗忘别离性漫游别离性出神障碍别离性身份障碍29别离性病症精神情感爆发 突然尽情发泄,哭笑,吵闹,扯头,撕衣,撞墙,打滚;意识障碍 晕倒,情感丰富,行为夸张,有表演色彩,有问必答,答案近似正确；遗忘 不能回忆某段经历;神(漫)游症、双重(多重)人格、附体体验。30人格解体障碍(depersonalization disorder)患病率终生患病率尚不得而知，平均发病年龄16岁，迁延不愈，对治疗有强阻抗。并发焦虑和情绪障碍以及回避型、边缘型和强迫型人格障碍。31临床表现表现为突然丧失了对自己的感觉，主要特征就是感觉到自

11、己很奇特或不真实。有自知力知道不真实，且为此感到害怕。奇特的感觉通常是对自己身体或精神而言如四肢变大或变小、精神与肉体相别离。人格解体经常在重大创伤性事件之后出现。人格解体障碍是不伴发遗忘的。3233别离性遗忘(dissociative amnesia)患病率无一定结论。在战争与自然灾害时，别离性遗忘的发病率较平时要高。如一战和二战时期34临床表现没有任何明显的器质性原因，忘记有关自己的信息。却保持读、写、听、说、推理能力及以前获得的知识。外显记忆缺失，内隐记忆仍存在。情节记忆缺失，语义记忆、程序性记忆仍存在。并非真正由大脑障碍所引起的遗忘，可看做是对心理应激的一种反响。35局限性遗忘loca

12、lized amnesia指将发生在特定时间段里的所有事情都忘记了。选择性遗忘selective amnesia就好象个人将记忆抹去了一些斑点，即只将发生在特定时间里的某些事情忘记了。与内心矛盾冲突有关，与特定人物或其他有意义的事件有关。普遍性遗忘generalized amnesia是指忘记了个人所有过去的生活。延续性遗忘continuous amnesia又称顺行性遗忘，指个体把发生在某个特定时间直到现在所有的事情都忘记了，只保存了过去的一些记忆。系统性遗忘systematized amnesia指个体只忘记特定类型的信息，如忘记关于自己家庭的全部信息，而其他的记忆保持完好。36当这位妇女

13、在佛罗里达的一个公园里被找到时，她憔悴、语无伦次，已濒临死亡。她患有严重的遗忘症，她忘掉了她的名字，她的过去，但是她尚有能力读和写。什么样的创伤可能导致遗忘？37器质性遗忘与别离性遗忘别离性遗忘更多是逆行性的创伤前记忆丧失，器质性遗忘是是顺行性的脑创伤后记忆丧失别离性遗忘经常是选择性的想回避想忘掉的别离性遗忘者通常不太关心自己的病症别离性遗忘者经常可在催眠下回忆起被遗忘的信息38别离性漫游(dissociative fugue)患病率约0.2%的人体验到别离性漫游在战争和自然灾害之后更可能出现。某些青少年离家出走时，也可能出现。常发病于成年期39临床表现在觉醒状态做无方案无目的的漫游，有自我身

14、份识别障碍，事后有遗忘。开始和结束都是突然的。40别离性身份识别障碍(dissociative identity disorder, DID患病率1979年前，报道较少，约200例。此后，报道较多。普通人群中患病率为0.01%，精神病院患者中3%通常发病于儿童期，典型的是在5岁以前，经历一段时间的虐待后开始出现，大多数病人是在2030多岁期间首次被诊断出患有此症。41临床表现个体可能会采用两个或以上的新的身份。所有这些身份同时存在于一个身体，每一种身份都有自己的行为特点，嗓音的特点及身体姿态的特征过去曾称多重人格障碍multiple personality disorder42在DID中，平均的身份数目接近于