肺结核培训课件

1、2022/9/141肺结核2022/9/142定义 由结核分枝杆菌感染肺部引的渗出、增生 或干酪样坏死的病变。 临床表现:为低热、盗汗、纳差、消瘦、乏 力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统症状。 2022/9/143流行病学 ：全世界约有1/3的人曾受结核分支杆菌感染。 每年新查出的结核病约850920多万，约150 万死于结核病。 ：中国约有5.5亿人感染结核菌，现有肺结核约 500万，占世界1/4。每年约有5.4万人死于结 核病。2010与2000年比较涂阳肺TB患病率下 降60.9%。肺TB死亡率下降52.8%。 ：多种药物耐药结核菌的增多、扩散，使结核 病疫情在世界范围内迅速增长。 ：各

2、种免疫功能降低（艾兹病、糖尿病等）疾 病的增多，为结核杆菌感染提供机会。2022/9/145我国结核疫情的特点 1：高感染率：全国约5.5亿曾受到结 核分枝杆菌感染 2：高肺结核患病率：活动性肺结核患病率459/10万 3：高耐药率：每年新的MDR-TB约10万人。 4：高死亡率：每年约有5.4万人死于结核病。 5：递降率低： 6：中青年患病率高： 7：地区患病率差异大：西部地区活动性肺结核高于全国平均水平2022/9/146疫性恶化的主要原因 1：耐药结核菌增多，是疫情上升主要原因 2：难民和移民的增多： 3：人口老龄化和肺结核伴发症增多 4：各种免疫功能降低（艾兹病、糖尿病等） 疾病的增多

3、。2022/9/147病因 ：结核菌分人型、牛型、非洲型 、鼠型。 引起人类结病的主要为人型，牛型感染少见。 ：结核菌为需氧菌，镜检呈细长略弯的杆菌。结 核菌抵抗力较强。不易染色，经品红加热染色 后，即使用酸性酒精冲洗亦不能脱色，故称抗 酸杆菌。生长缓慢，1420小时增殖一代， 2 8周生长成可见菌落。2022/9/148痰涂片：结核分枝杆菌2022/9/149肺结核抗酸染色，高倍镜 ：为了在组织切片上发现分支杆菌,对抗酸杆菌进行染色。分支杆菌被染为红棒。2022/9/1410 ：结核菌菌壁由类脂质、蛋白质和多糖类复合成 分组成，与其致病力、免疫反应有关。 脂质（5060%）：引起单核、上皮和

4、淋巴细胞浸润形 成结核结节。与结核病的组织坏死、干 酪样液化、空洞发生以及变态反应有关。 蛋白质：引起过敏反应，中性粒、单核细胞浸润。 多糖类：参于某些免疫反应。2022/9/1411【结核分枝杆菌特点】 1：多形性： 2：抗酸性： 3：生长缓慢： 4：抵抗力强： 5：菌体结构复杂：2022/9/1412结核菌根据生长速度的不同分为： A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强， 传染性大。易被抗结核药物杀灭，INH最好， SM和RFP有效。 B群：生长缓慢，存在于巨噬细胞内，受酸性细 胞质的影响。 在PH5.5时,PZA较好。 C群：为偶尔繁殖菌，存在于干酪病灶内，仅对RFP敏感。 D群：为

5、休眠菌（不繁殖），无致病力及传染性，对抗结核药物无效。 2022/9/1413关于结核菌的耐药性： 结核菌在治疗过程中，因基因的突变产生耐药性。 在固体培养基中每毫升含： INH 1 ug SM 10 ug RFP 50 ug 能够生长的结核菌称为该药的耐药菌。 原始耐药菌：首次感染的结核菌，对某种药物耐药。 继发耐药菌：治疗过程中，结核菌对某种药物产生 耐药。2022/9/1415结核病在人群中的传播 （一）传染源：主要是开放性肺TB （二）传播途径：空气飞沫传播 （三）易感人群：普遍易感。 （四）影响传染性的因素 （五）化学治疗对结核病传染性的影响2022/9/1416（一）传染源 主要是

6、继发性肺结核的患者。 传染性的大小取决于痰内菌量的多少。2022/9/1417（二）传播途径 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。 经消化道和皮肤等其他途径传播罕见。2022/9/1418（三）易感人群 人群普遍易感。婴幼儿、老年人、HIV 感染者、 免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低 下，更易感染结核病。2022/9/1419（四）影响传染性的因素 1：患者排出结核分枝杆菌量的多少、 2：空间含结核分枝杆菌微滴的密度 3：环境通风情况、 4：接触的密切程度和时间长短 5：个体免疫力的状况。2022/9/1420（五）化学治疗对结核病传染性的影响 化学治疗前痰涂阳患者细菌负荷为106107

7、/ml， 化学治疗2周后即减少至原有菌量的5， 化学治疗4周减少至原有菌量的0.25。 2022/9/1421结核病的发生与发展 （一）原发感染 （二）结核病免疫和迟发性变态反应 （三）继发性结核2022/9/1422 （一）原发感染 感染结核菌的数量、毒力及人体免疫力、变态 反应的高低，决定感染后结核病的发生、发展 和转归。 肺内原发病灶+淋巴管炎+肿大的淋巴结合称为 原发综合征。2022/9/1423（二）结核病免疫和迟发性变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫。主要是淋巴细胞 致敏和巨噬细胞功能增强。 变态反应：机体对结核菌及其代谢产物所发生过 强的免疫反应。 免疫对机体起保护作用，变态反

8、应通常伴有组织 的破坏。2022/9/14242022/9/14252022/9/1426Koch现象（郭霍氏现象）结核菌初次和再次感染，机体呈不同反应的现象。称为Koch现象。初次感染结核菌（少量菌）后，机体获得免疫力， 90%的人可以终身不病。2022/9/1427 2：初感染与再感染： 人体对结核菌的自然免疫力是非特异性的。 结核菌初次感染，约有510的人，因结核 大量繁殖，为活动性肺结核（原发综合征、 血播），造成死亡。初次感染全身反应重。 再感染：如病人36周前感染过结核菌（包括接种卡 苗），体内存在致敏的T淋巴细胞。当再次接触 结核菌，T细胞释放多种淋巴因子（趋化、巨噬 细胞移动抑

9、制、巨噬细胞激活因子等），使巨噬 细胞聚集、吞噬并杀灭结核菌，使病变局限。 再次感染局部反应重。2022/9/1429（三）继发性结核（发病有两种方式）： 1：潜伏在病灶中的结核菌重新活动而发生的 结核病，称为内源性复发； 2：受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为 外源性重染。 2022/9/1430病理 一：结核病的基本病理变化： 1: 渗出为主的病变：是结核早期或病灶恶化时， 表现为充血、水肿、白细胞侵润。早期为中 性粒，以后被单核细胞代替。可完全吸收。 2: 增生为主的病变： 1）结核结节：为结核特征性病变。 2）结核性肉牙肿：上皮细胞和新生毛细血管组成2022/9/14312022/9

10、/1432伴有肉芽肿性炎症的肺结核较大的肉芽肿的中央有干酪性坏死2022/9/1433 ：变质为主的病变（干酪样坏死）： 多发生在渗出和增殖病变的基础上。因机体免 疫力低、细菌数多、毒力强，被单核细胞吞噬 的结核菌大量繁殖，使细胞肿胀、变性、溶解、 坏死并释放出溶蛋白酶，使组织溶解，发生凝 固性坏死。 肉 眼：黄灰色，质松而脆，状似干酪。 镜 下：伊红染色无结构的坏死组织。 4：空洞的形成：液化坏死的干酪样组织破溃到支 气管，从支气管咳出，形成空洞。可引起支气 管播散。2022/9/1435肺肉芽肿性炎症和干酪性坏死2022/9/1436 二：病理变化转归： 1：消 散：病灶完全吸收。 2：纤

11、维化：病灶愈合过程中伴有纤维组织增生， 形成非特异性索条状或星状疤痕。 3：钙 化：干酪性病灶失水、收缩及钙沉着。 4：净化空洞：空洞性肺结核经治疗，其中结核 菌已全部消灭，但组织缺损仍存在。又称空 洞开放愈合。2022/9/1437三：结核病灶的播散与恶化： 1：原发综合征：人体初次患肺结核时，结核菌被 巨噬细胞吞噬，经淋巴管带致肺门淋巴结，引 起肺门淋巴结肿大。 2：菌血症：少量结核菌进血液，不引起临床症状。 3：血型播散型肺结核：大量结核菌进血液，引起 多脏器结核病。 4：支气管播散： 5：结核胸膜炎：肺结核直接侵及胸膜引起。2022/9/1438肺粟粒性结核肉眼观察 ：图为肺实质内大量

12、散布的小黝黑色肉芽肿，大小约为 24 mm 2022/9/1439 肺结核的分型 型：原发性肺结核 型：血行播散型肺结核 型：继发型肺结核 型：结核型胸膜炎 型：其他肺外结核2022/9/1440 原发性肺结核：指结核菌初次感染而发生在肺 内的病变。 局部反应低，易发生播散。 继发性肺结核：指结核菌再次感染而发生在肺 内的病变。局部反应高，不易发生播散。2022/9/1441一：原发性肺结核（型）： 原发综合征：患者首次感染结核菌，在肺内引起 病灶。并引起淋巴管炎和肺门淋巴结肿大， 形似亚铃。称为原发综合征。 肺门淋巴结结核：有时肺内病灶不明显，仅有肺 门淋结肿大。称为肺门淋巴结结核。 多发生

13、在上叶底部、中叶或下叶上部 （肺通气较大部位）2022/9/1442肺内结核病灶肺门淋巴结结核淋巴管炎原发综合征2022/9/14432022/9/14442022/9/14452022/9/1446右肺门淋巴钙化2022/9/1447二：血行播散型肺结核（ 型）： 肺内结核灶（原发型）溃破进入血管，结核菌随 血循环播散到全身各个脏器。 血行播散型肺结核：是血型播散型结核病的一部分。 是结核中较重型。（分为急性、亚急性、慢性）。 X线表现：在双肺浓密的网格状阴影上，布满了边 界清晰的粟粒状阴影，直径约2mm。多分布中上肺。2022/9/14482022/9/14492022/9/1450202

14、2/9/14512022/9/14522022/9/1453慢性血行播散型肺结核2022/9/1454三：继发型肺结核（ 型）： 肺内原潜伏在病灶内结核菌有机会再繁殖； 接触疫源，再感染结核菌，引起肺内以渗出为 主伴有不同程度的干酪性坏死的病灶。 病变多发生于上叶尖后段及下叶背段锁骨上下区 根据病人的免疫力和细菌的数量、毒力不同， 可发展为局限浸润型肺结核、干酪性肺炎、肺 结核球、空洞性肺结核、慢性纤维空洞性肺结 核等。2022/9/1456 慢性纤维空洞型肺结核： 肺结核发现不及时或治疗不当，空洞壁增厚， 病灶出现广泛纤维化。病灶吸收、修复与恶化、 进展交替进行，发展成为慢性纤维空洞型肺结

15、核。 X线表现：一侧或两侧单个或多个厚壁空洞,多伴 有广泛性纤维化和支气管播散。2022/9/14572022/9/14582022/9/14592022/9/1460干酪性肺炎组织液化坏死，未排出2022/9/1461干酪性肺炎虫蚀样空洞干酪性肺炎不规则钙化2022/9/14622022/9/14632022/9/14642022/9/1465肺结核球的不规则钙化2022/9/1466肺结核空洞性病变卫星病灶2022/9/1467肺结核的不规则空洞2022/9/1468肺结核支气管播散病灶2022/9/14692022/9/1470慢性纤维空洞性肺结核2022/9/1471 四：结核性胸膜炎

16、（ 型）：2022/9/1472 五：其他肺外结核（ 型 ）：2022/9/1473六：菌阴肺结核： 菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。 其诊断标准为： 典型肺结核临床症状和胸部X线表现； 抗结核治疗有效； 临床可排除其他非结核性肺部疾患； PPD( 5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性； 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； 肺外组织病理证实结核病变； 支气管肺泡灌洗(BAL）液中检出抗酸分枝杆菌； 支气管或肺部组织病理证实结核病变。2022/9/1475临床表现 一：症状： ：全身症状：结核中毒症状。 ：呼吸系统症状： 1）咳嗽： 2）咯血： 3）胸痛： 4）呼吸困难：3：变态反应性

17、表现：多发性关节疼痛； 皮肤结节性红斑及环形红斑； 长期低热等2022/9/1477二：体征： 取决于病变性质、部位、范围或程度。 病灶小部位深，体征不明显。 病灶大可有实变体征。2022/9/1478三：特殊宿主肺结核的不典型表现： 1：无反应结核： 2：糖尿病合并肺结核： 3：支气管结核所致肺结核： 4：艾滋病合并肺结核： 5：原有慢性肺部疾病合并肺结核：2022/9/1479实验室和其他检查 一：结核菌检查： 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 是确诊肺结核最特异的方法。 1）痰涂片：痰排菌量多（每毫升10万个以上）， 直接涂片：每毫升痰中至少含500010000个 细菌时可呈阳性结

18、果。 痰排菌量少，可用集菌法。2022/9/1480 2）痰培养+药敏（金标准）：精确可靠，特异性高，可 做药敏试验和菌型鉴定。因结核菌生长缓慢， 46周才出报告。 3）痰PCRTB、核酸探针检测特异性DNA片段等： 每毫升40个结核菌即可有阳性结果。 特异性强、快速，2天可出报告。但假阳性率高。2022/9/1481二：影像学检查： 包括透视、胸片、肺CT、MRI 可以发现肺内病变的部位、范围、性质、有无 空洞或空洞大小、空洞壁薄等。2022/9/14822022/9/1483 三：结核菌素试验： 是诊断结核感染的参考指标。 PPD试验：是从旧结素滤液中提取结核蛋白精制而 成。产生非特异性反

19、应。 方 法：皮内注射法(0.1ml 5IU) ；皮上划痕法。 判断标准：4mm为阴性（）； 5 9mm为弱阳性（）； 10 19mm为阳性（）； 20mm或局部出现水泡和坏死者为强 阳性（）2022/9/1484 PPD试验以婴儿的诊断作用比成人大。PPD试验阴性可能为： 1）无结核感染； 2）结核感染48周内； 3）应用糖皮质激素； 4）营养不良、患麻疹、百日咳等； 5）严重结核及各种危重患者。四：r-干扰素释放试验（IGRAS） IGRAs是利用结核分枝杆菌特异或非特异抗原在体外 刺激受检者全血或外周血单个核细胞(PBMC),使T淋巴 细胞产生大量r-IFN。 1：酶联免疫吸附法(ELI

20、SA)检测r-IFN浓度 2：酶联免疫斑点法(ELISPOT) 计数分泌r-IFN细胞2022/9/1486四：纤支镜检查：五：其他检查： 1：血沉： 2：血清结核抗体： 3：淋巴结活检：诊断 1：可疑症状的筛选 2：是否为肺结核？ 3：有无活动性 4：是否排菌 5：是否耐药 6：明确初、复治2022/9/1488 1：病史、症状、体征及辅助检查。 2：痰结核菌检：查是诊断肺结核的主要依据， 也是考核疗效、随访病情的重要指标 3：X线检查：是诊断肺结核的必要手段，对早 期诊断、确定病变部位、范围、性质 和演进及治疗等均有重要价值。2022/9/1489一：肺结核的分型 ： 型：原发性肺结核 型

21、：血行播散型肺结核 型：继发型肺结核 型：结核型胸膜炎 型：其他肺外结核2022/9/1490 二：病变范围及空洞部位： 右肺（上、中、下）O 左肺（上、中、下）O 三：痰结核菌检查： 痰菌分为阳性（）和阴性（）， 以痰“涂”、“集”、“培”表示2022/9/1491 四：活动性及转归： ：进展期：新发现的活动性病变； 病变较前恶化、增多； 新出现的空洞或空洞增大； 痰菌阳性。 ：好转期：病变较前吸收； 空洞闭合或缩小； 痰菌转阴。2022/9/1492：稳定期：病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌 连续阴性6个月以上。如空洞存在，则痰 菌阴性一年以上。2022/9/1493 开放性肺结核：指肺结

22、核进展期或部分好转期患者，痰菌（），有较强传染性。 活动性肺结核：指渗出性浸润性病变。如干酪样坏 死、空洞形成、支气管播散、血型播散粟粒 型结核。临床症状比较突出。 上O中 诊断举例：浸润型肺结核 涂（）进展期 中2022/9/1494鉴别诊断 ：肺癌：结核球：X线周围可有卫星灶、钙 化灶。临床难以区别者，应手术。 ：肺炎： ：肺脓肿： ：支气管扩张： ：慢性支气管炎： ：纵隔和肺门疾病： 7：他发热性疾病： 需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别2022/9/1496中心型肺癌应与肺门淋巴结结核鉴别2022/9/1497肺癌的支气管腔内病变2022/9/1498周围型肺癌应与结核瘤鉴别20

23、22/9/14992022/9/141002022/9/14101急性肺脓肿应与肺癌空洞鉴别2022/9/14102肺脓肿液化坏死期应与干酪性肺炎鉴别2022/9/14103当支扩，被分泌物充盈时，呈高密度影，应与支播鉴别2022/9/14104并发症 1：结核性脓气胸： 2：结核菌经血播散：引起其他脏器结核： 3：结核性支气管扩张： 4：肺心病、呼吸衰竭：慢性纤维空洞性肺结 核引起的肺功能损害、肺心病、呼吸衰竭等。2022/9/14105预防：防治系统:：发现患者:：管理患者：控制传染源；监督治疗+短程化疗：治疗场所:：卡介苗接种：卡介苗（BCG）：是活的无毒力 牛型结核菌疫苗。人体接种后可

24、产生获得性 特异性免疫。2022/9/14106治疗 抗结核药物治疗对控制结核病起着决定性作用。 一：抗结核化学药物治疗（化疗） （一）化疗原则： ：早期、联用、适量、规律、全程用药 ：药物与结核菌2022/9/14107INH、RFP：对细胞内外的结核菌均有杀 灭作用的药物。 称为全杀菌剂。 SM：细胞外在偏碱的环境中有较好杀菌作用， PZA：细胞内在偏酸的环境中有较好的杀作用。 SM、PZA：两者称为半杀菌剂。 EMB、PAS：为抑菌剂。2022/9/14108（二）化疗方法： ：“标准”化疗与短程化疗：因RFP的出现，疗程缩短为69个月。两个杀菌抑菌药。 ：间歇用药、两阶段用药： ：督导

25、用药：2022/9/14109（三）抗结核药物： ：异烟肼(INH)：杀菌作用强。主要抑制结核DNA 的合成，抑制细菌细胞壁的合成。能杀灭细胞 内外代谢活跃或静止的结核菌。可并发周围神 经炎，vitB6可预防。单用个月以后耐药率达 。 ：利福平(RFP)：主要抑制结核的RNA聚合酶， 阻止其RNA合成。能杀灭细胞内外代谢活跃 或偶而繁殖结核菌。2022/9/14110 ：链霉素(SM)：能干扰结核菌的酶活性，阻止 蛋白合成。对颅和肾损害。 ：吡嗪酰胺(PZA)：在酸性环境中较好.可杀灭 繁殖缓慢或休眠状态的结核菌.易产生耐药性 ：乙胺丁醇(EMB)：渗入繁殖旺盛的结核菌体 内,抑制其RNA的合成代谢,导致结核菌死亡. ：对氨基水杨酸钠(PAS)：抑菌剂.与结核菌叶 酸合成代谢过程中的二氢叶酸