高血压病治疗理念

1、高血压病治疗理念定 定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患2010中国高血压防治指南 我国高血压发病率高，危害大 多合并其他危险因素目前我国高血压患病数已达2.66亿Lancet 2008; 371: 151318Consider研究显示，93.5%的高血压患者合并心血管危险因素心血管危险因素：血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖中华心血管病杂志2011年5月第39卷增刊81.1%并存血脂异常，51.3%并存糖代谢异常，18.4%并存吸烟，22.8%缺乏体力活动，18.3%为肥胖 发病机制遗传因素其他因素体重：超重或肥胖避孕药：

2、高血压一般为轻度，可逆转睡眠呼吸暂停低通气综合征环境因素饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒精神应激高血压细胞膜离子转运异常交感神经系统活性亢进胰岛素抵抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活肾性水钠潴留总外周血管阻力增高 分 类 原发性高血压 继发性高血压病因不明病因明确肾实质性高血压内分泌性高血压肾动脉狭窄主动脉缩窄阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征药物性高血压2010中国高血压防治指南90%-95% 临床症状有时可出现以下不适症状通常无自觉症状，俗称 “无声杀手”2010中国高血压防治指南2009基层版中国高血压防治指南头晕头痛胸闷鼻出血烦躁不安 靶器官损害症状心脏高血压心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿头晕

3、、眩晕、视力下降、感觉和运动异常多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块,腰部及腹部血管性杂音间歇性跛行,四肢血压,脉搏,血管杂音,足背动脉搏动减弱脑和眼肾脏周围血管2010中国高血压防治指南 实验室检查 血压测量，24小时动态血压监测 血液生化(钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、 LDL-C、尿酸、肌酐) 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容 尿液分析(蛋白、糖和尿沉渣镜检) 心电图基本项目靶器官损害检查2010中国高血压防治指南 心电图、胸部x线、超声心动图、运动试验或冠状动脉造影等 颈动脉超声、脉搏波传导速度（PWV）、踝/臂血压指数(ABI) 估算的肾小球滤过率(eGFR)、血清肌酐

4、、微量白蛋白尿、尿白蛋白/肌酐比 眼底镜检查 头颅MRI、MRA、经颅多普勒超声、认知功能的筛查评估心脏血管肾脏眼底脑 诊断标准注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准级 别收 缩 压(mmHg)/ 舒 张 压(mmHg)正常血压120和80正常高值血压120139和/或8089高血压140和/或90 1级高血压(轻度)140159和/或9099 2级高血压(中度)160179和/或100109 3级高血压(重度)180和/或110单纯收缩期高血压140和90未使用降压药，非同日3次测量，收缩压140 mmHg 和(或) 舒张压90 mmHg。既往有高血压史，目前正在服用降

5、压药，血压虽低于140/ 90 mmHg ，也诊断为高血压。2010中国高血压防治指南 心血管风险水平分层其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危12个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压2010中国高血压防治指南脑血管病心脏病肾脏病外周血管病视网膜病变糖尿病左心室肥厚 颈动脉内膜增厚 斑块肾功能受损 年龄55岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史 肥胖缺乏体力活动1级：140-159 /90-99 mmHg 2级：160-179 /100-109mmHg 3级：180/1

6、10 mmHg 高血压分级危险因素靶器官损害临床疾患分层项目IMT：颈动脉内中膜厚度IFG： 空腹血糖受损IGT； 糖耐量低减 左心室肥厚 IMT增厚或动脉粥样斑块 颈-股动脉PWV 12 m/s ABI 55岁，女性65岁吸烟IGT和(或) IFG 血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖血同型半胱氨酸升高 脑血管病 心脏病 肾脏病 外周血管病 视网膜病变 糖尿病心血管危险因素靶器官损害伴临床疾患 治疗目标 2010中国高血压防治指南最大限度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险治疗目的一般高血压患者，降至140/90 mmHg以下65岁老年人，收缩压控制在150 mmHg以下，如耐受可进

7、一步降低伴肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病，可降至130/80 mmHg以下卒中后的高血压患者，一般血压目标 140/90 mmHg降压目标指南指出对高血压患者应进行综合干预高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。除了针对某一项危险因素组份进行干预外，更应强调综合干预多种危险组分。综合干预有利于全面控制心血管危险因素，有利于及早预防心血管病。中国高血压防治指南2010版中国高血压防治指南2010抗栓治疗是指南推荐高血压患者综合干预的重要措施之一中国高血压防治指南2010版综合干预常用措施降压调脂抗栓中国高血压防治指南2010我国高血压的“三高三

8、低”现象我国高血压患病分布情况呈“三高”特点高血压患病率城市比农村高脑力劳动者高血压患病率比体力劳动者高北方地区高血压患病率比南方地区高高血压防治方面存在“三低”现象知晓率低治疗率低控制率低REF高血压发病原因2846%30-40%/10Y 高血压发病机制A 交感神经活性亢进B RAS异常C 肾性水钠潴留D 细胞膜离子转运异常E 胰岛素抵抗高血压的并发症高血压BECDA脑血管肾脏视网膜心脏高血压与心脏损害高血压与心脏损害心肌肥厚、左室肥厚等冠心病：心梗 、心绞痛心律失常：心动过速、心房/室扑动、心房/室颤动等心力衰竭：左心衰、全心衰高血压与脑血管损害高血压与肾脏损害发病机制：高血压致肾小动脉壁

9、增厚，管腔变窄，致肾脏缺血病理表现：肾脏小动脉硬化肾实质损害临床表现：夜尿增多、少尿、蛋白尿、水肿、肾小球滤过率(GFR)降低、血清肌酐(Ccr)和尿素氮(BUN)增高，严重可致肾功能衰竭、尿毒症高血压与心血管事件链血压危险因素亚临床器官损害临床疾病心血管事件死亡代谢综合征血脂异常LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病MI卒中CHFESRD高血压血压血压血压血压J Hypertens 2005; 23: 1113LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病亚临床器官损害血压血压水平的定义和分类 分类 收缩压（mmHg） 舒张（mmHg）正常血压 120 80正

10、常高值 120-139 80-891级高血压(轻度) 140-159 90-992级高血压(中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择

11、使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）肾小球滤过率降低(eGFR220mmHg或舒张压120mmHg，否则就不应使用降压治疗。如确有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。2010年的中国脑卒中防治指南血压每升高20/10 mmHg，CV死亡率加倍*个体年龄 40-69 岁,起始于BP 115/75 mm Hg。CV：心血管; SBP：收缩压; DBP：舒张压。Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.SBP/DBP (mm Hg)012345678115/75

12、135/85155/95175/105CV死亡率降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年微小的差异 巨大的获益 高血压的治疗应及时将血压降低到目标血压水平，但并非越快越好。生活方式的改善物理治疗-严格限盐、清淡饮食-戒烟酒-控制体重-适当运动-心态平和、避免紧张、焦虑-保证睡眠 一 降压达标的方式 中国高血压防治指南2010 高血压的治疗小剂量开始尽量使用

13、长效制剂联合用药个体化二 降压药物（化学治疗）-基本原则 中国高血压防治指南2010 高血压药物的分类根椐作用部位和作用机制分六类：神经系统调节：（一）受体阻滞剂（二）受体阻滞药RAS系统：（三）ACEI（四）ARB（五） 利尿药（六）钙通道阻滞剂 (一） 受体阻滞剂机制：阻滞交感神经肾上腺能递质的作 用，主要在心脏周围血管和肾脏分类： 非选择性-阻滞剂 ：心得安（普萘洛尔 ） 心得平（氧烯洛尔） 选择性1-阻滞剂 ：比索洛尔，美托洛尔受体阻滞剂用于如下治疗： 各种程度的高血压病 多种心血管疾病 心律失常 副作用： 疲乏、抑郁 加重心力衰竭、周围血管病变和支气管哮喘 加重哮喘 加重低血糖反应

14、对血脂有影响无精打采，气喘吁吁，血糖血脂 选择性1-受体阻断剂： 受体阻滞剂倍他乐克betaloc （美托洛尔metoprolol)阿斯利康康忻Concor （比索洛尔Bisoprolol）德国默克（二）受体阻断药派唑嗪，吲深脂明目前临床运用较少副作用：体位性低血压体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统血压的调节及降压药作用环节血管紧张素原（肝脏合成）肾素（肾脏分泌的酶）血管紧张素I血管紧张素转化酶（ACE，主要在肺血管）血管紧张素II刺激醛固酮分泌（水钠潴留)小动脉收缩血压下降、交感N兴奋、Na+（三）ACEI用于治疗： 原发性高血压 肾性高血压 心力衰竭副作用：咳嗽体位性低血压血管神经性水

15、肿血钾升高 ACEI禁忌症：高血钾妊娠双侧肾动脉狭窄低头带着假面具咳嗽洛汀新Lotensin（贝那普利Benazepril）诺华蒙诺 Monopril （福辛普利钠片Fosinopril）施贵宝ACEI常见药物雅施达Acertil（培哚普利片Perindopril）施维雅（四）ARB治疗：原发性高血压、肾性高血压 药物的副作用包括： 症状性低血压； 肾功能损害； 血管神经性水肿ARB常见药物代文Diovan （缬沙坦Valsartan）诺华安博维Aprovel （厄贝沙坦片Irbesartan）赛诺菲安万特科素亚Cozaar （氯沙坦钾片Lossartan）默沙东美卡素Micardis （替米沙坦 telmisartan）博林格必洛斯（坎地沙坦酯分散片）武田 利尿剂噻嗪类:双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜）保钾利尿剂：氨苯喋啶，纳催离（经常与噻嗪类药物联用）髓袢类：速尿（噻嗪类药物降压效果不佳时选择，副作用较大）（五）利尿剂 利尿剂应用：高血压，水肿，心衰副作用：低血钾，高尿酸，高血脂强制禁忌症：痛风（六）CCB 钙离子拮抗剂作用机制：阻止钙进入细胞内舒张动脉血管平滑肌，促进血管扩张扩张冠状动脉改变心肌收缩力和/或心脏传