贫血临床实践指引与推荐课件

1、贫血临床实践指引与推荐课件贫血临床实践指引与推荐课件指南内容背景指南1. CKD合并HCV的检测和评估指南2. CKD合并HCV的治疗指南3. 血透室HCV传播的预防指南4. 肾移植前以及移植后HCV感染的管理指南5. HCV相关肾病的诊断以及治疗指南内容背景背 景丙型肝炎是一种全球性的疾病，WHO估计全球丙型肝炎病毒（HCV）感染的患病率为3%，绝对人数大约为1.7亿HCV可以引起多种肾小球疾病，尤其是膜增生性肾炎的重要病因在各期慢性肾脏病（CKD）的病人中都可以发生HCV感染， 而且患病率要远高于一般人群CKD患者低生存率重要的独立危险因子背 景丙型肝炎是一种全球性的疾病，WHO估计全球丙

2、型肝背 景CKD患者合并感染HCV的治疗是慢性肾脏病及其并发症防治领域的难题和挑战KDIGO指南问世之前，尚缺乏CKD患者合并HCV感染相关的临床实践指南背 景背 景目前，证据确凿的临床研究不断涌现，基于循证医学的临床实践指南发展迅速有必要制定一套标准化的HCV诊治指南背 景目前，证据确凿的临床研究不断涌现，基于循证医学的临背 景2003年，国际肾脏病学会指导委员会成立了 “提高肾脏病整体预后”工作组(KDIGO)，旨在通过促进协调、合作及整合倡议以发展及执行临床实践指南，提高肾脏病患者的诊疗和预后。经过2年的谨慎严密的工作，KDIGO推出了首部国际性肾脏病临床实践指南 CKD合并HCV的预防

3、、诊断、评估及治疗指南 背 景2003年，国际肾脏病学会指导委员会成立了 “提高指南推荐强度分级推荐强度强度释义推荐强度基础强a“应该”予以干预“高”质量的循证证据和/或其他证据支持中b“应该考虑”予以干预“中等”质量循证证据和/或其他证据支持弱c“建议”予以干预“低”或者“非常低”质量的循证证据支持；主要基于相关专家在临床实践中的经验a ：强推荐强度指南以 加粗字体 显示b ：中推荐强度指南以 正常字体 显示c ：弱推荐强度指南以 斜体字体 显示指南推荐强度分级推荐强度强度释义推荐强度基础强a“应该”“高指南1. CKD合并HCV的检测和评估指南1. CKD合并HCV的检测和评估1.1维持血

4、液透析(CKD-5期)及肾移植术前患者都应检测HCV (强) 在CKD5期的血液透析病人中HCV患病率要远高于普通人群，并与死亡率升高相关。肾移植后HCV感染的治疗和排斥风险增加相关。因此，作为选择合适的肾移植受体的需要，强制性检查HCV应该作为移植前评估的一部分，在移植后测试HCV亦应该是强制性的1.2建议所有CKD患者都应检测HCV (弱)指南1. CKD合并HCV的检测和评估 -KDIGO指南指南1. CKD合并HCV的检测和评估 1.3维持性血透患者第一次血透或其他血透单位转入时均应检测HCV (强)HCV低发病率的血透单位，初次以酶联免疫分析法(EIA) 检测； (条件允许可加做核酸

5、测定法NAT检测) (中)HCV高发病率的血透单位，初次以核酸测定法(NAT)检测。 (中)1.4维持性血透患者HCV检测阴性者，每6-12月EIA法定期复查。 (中)指南1. CKD合并HCV的检测和评估 -KDIGO指南1.3维持性血透患者第一次血透或其他血透单位转入时均应检测H目前检测HCV的方法HCV核酸扩增（nucleic acid amplification，NAT）检测血清中HCV RNA 的含量酶免疫法（enzyme immunoassay，EIA）多种抗原决定簇进行检测价格低廉，方便易行重复性好结果更准确可信目前检测HCV的方法HCV核酸扩增酶免疫法价格低廉，方便易行HCV患

6、病率高，EIA假阴性HCV患病率低，EIA假阳性DOPPS首次检测使用NAT首次检测使用首次检测使用NAT目前检测HCV的方法+HCV患病率高，EIA假阴性HCV患病率低，EIA假阳性1.5维持性血透患者无明显原因出现转氨酶水平升高者，需以NAT法行HCV的检测。 (强)1.6血透单位新发现HCV感染，怀疑医源性感染者，以NAT法检测该单位所有透析患者。 (强)对于NAT检测阴性患者建议2-12周内重复NAT法检测HCV (弱) 指南1. CKD合并HCV的检测和评估 -KDIGO指南1.5维持性血透患者无明显原因出现转氨酶水平升高者，需以NA指南1. CKD合并HCV的检测和评估 -KDIG

7、O指南CKD-5期HD 患者肾移植前HCV检测新入组的血液透析患者其他透析中心转入患者每6-12月常规检测患者高患病单位低患病单位NATEIAALT/AST（）正常异常HCV发作2-12周重复NAT（）（）考虑抗病毒治疗（+）（+）（+）指南1. CKD合并HCV的检测和评估 指南2. CKD合并HCV的治疗指南2. CKD合并HCV的治疗指南2. CKD合并HCV的治疗 -KDIGO指南CKD病人GFR逐渐下降IFN和免疫促进剂对肾移植的病人可能带来排异的风险目前如何正确评估CKD病人的HCV感染治疗以及合适的基础治疗一直没有明确制定指南外推使用了非CKD人群的资料，因此关于这两方面的推荐证

8、据质量都是低等级的指南2. CKD合并HCV的治疗 2.1 CKD合并HCV患者抗病毒的治疗前评估2.1.1 CKD合并HCV患者需行抗病毒治疗评估 (弱) 2.1.2 抗病毒治疗需综合考虑获益/风险比，包括预期生存期、是否为潜在肾移植候选者以及CKD并发症 (弱)2.1.3 CKD患者(已行移植肾者除外) 急性感染HCV， 12周后NAT法检测机体仍未能自发清除病毒，需要行抗病毒治疗 (弱)指南2. CKD合并HCV的治疗 -KDIGO指南2.1 CKD合并HCV患者抗病毒的治疗前评估指南2. CK2.1 CKD合并HCV患者抗病毒的治疗前评估2.1.4 预备肾移植的CKD患者感染HCV需要

9、接受治疗 （见指南4） (弱)2.1.5 肾移植患者感染HCV，只有当以干扰素(IFN)为基础的治疗获益大于其引起移植排异的风险时方予以考虑。(弱)(例：纤维性淤胆型肝炎、危及生命的血管炎)2.1.6 HCV相关肾小球肾炎可考虑抗病毒治疗。 (详见指南5) (弱)指南2. CKD合并HCV的治疗 -KDIGO指南2.1 CKD合并HCV患者抗病毒的治疗前评估指南2. CK对CKD病人HCV感染的抗病毒治疗进行评估 急性HCV感染观察12周自发病毒清除否治疗CKD病人益处风险 接受肾移植肾移植前HCV相关GN预期寿命移植候选资格并发症对CKD病人HCV感染的抗病毒治疗进行评估 急性HCV感染观2

10、.2 基于CKD分期的HCV抗病毒治疗2.2.1 CKD-1、2期患者感染HCV，治疗同普通人群，联合 PEG-IFN(聚乙二醇化干扰素 )和利巴韦林抗病毒。 (弱)(利巴韦林剂量根据患者耐受程度调整。)2.2.2 CKD-3、4期以及5期尚未进入血透治疗患者感染HCV，建议PEG-IFN单药治疗，剂量根据肾功能调整(弱)指南2. CKD合并HCV的治疗 -KDIGO指南2.2 基于CKD分期的HCV抗病毒治疗指南2. CKD合并2.2 基于CKD分期的HCV抗病毒治疗2.2.3维持性血液透析患者感染HCV，标准IFN单药治疗，剂量按GFR102)，感染基因型1型及4型HCV患者应接受48周的

11、IFN治疗，2型及3型者治疗24周。b：感染基因型2型及3型病毒的CKD-1及2期患者应接受800mg/d剂量利巴韦林的治疗。感染1型及4型病毒的CKD-1及2期患者应接受1000-1200mg/d剂量的治疗。CKD分期IFNa利巴韦林b常见副作用1期和2期PEG-IFN alfa-2a：180ug SC/wkPEG-IFN alfa-2b：1.5ug/kg SC/wk800-1200mg/d(分两次)IFN：头痛，流感样 反应，抑郁 利巴韦利：加重血透相关贫血3期和4期PEG-IFN alfa-2a：135ug SC/wkPEG-IFN alfa-2b：1ug/kg SC/wk3期：400-

12、800mg/d(分两次)当eGFR50ml/min/1.73m2时不推荐IFN：同上利巴韦利：可引起溶血性贫血，使用必须增加EPO剂量5期PEG-IFN alfa-2a：135ug SC/wkPEG-IFN alfa-2b：1ug kg-1 SC/wk不推荐IFN：同上5期透析IFN alfa-2a：3mU SC 3次/wkIFN alfa-2b：3mU SC 3次/wk 不推荐IFN：同上5期移植1-5不推荐,除非发生纤维淤胆性肝炎或者危及生命的血管炎不推荐IFN与移植物排异和失功相关CKD合并HCV治疗推荐及其副作用 2.3 CKD合并HCV抗病毒治疗的疗效监测2.3.1 SVR(sust

13、ained virologic response)，定义为抗病毒治疗后6月检测HCV RNA为阴性者，用于评估抗病毒治疗的反应 (弱)2.3.2 如果治疗效果达到SVR，建议每年以NAT法检测评估患者是否维持无病毒血症状态。 (弱)维持血透患者，建议每6月一次NAT法复查HCV。 (弱)指南2. CKD合并HCV的治疗 -KDIGO指南2.3 CKD合并HCV抗病毒治疗的疗效监测指南2. CKD2.3 CKD合并HCV抗病毒治疗的疗效监测2.3.3 患者一旦感染HCV，无论接受何种治疗或疗效如何，均应随访HCV相关并发症。 (强)临床或者病理证实有肝硬化者，应每6月随访一次。 (强)缺少肝硬化

14、证据的患者，建议每年随访一次。 (弱)指南2. CKD合并HCV的治疗 -KDIGO指南2.3 CKD合并HCV抗病毒治疗的疗效监测指南2. CKD指南3.血透单位HCV传播的预防指南3.血透单位HCV传播的预防3.1 血透单位应当确保执行、遵守并通过严格的感染控制程序预防包括HCV在内的血源性病原体传播。 (强)指南3. 血透单位HCV传播的预防 -KDIGO指南3.1 血透单位应当确保执行、遵守并通过严格的感染控制程序预指南3. 血透单位HCV传播的预防 -KDIGO指南不推荐将“隔离HCV感染患者”作为“严格的感染控制程序”的替代来避免血源性病原体的传播。 (弱)不推荐HCV感染患者使用

15、专用的透析机。 (中)如果透析膜复用不可避免，建议复用HCV患者的透析膜，但是必须严格执行和遵守感染控制程序。 (弱)指南3. 血透单位HCV传播的预防 3.2 感染控制程序应当包括卫生预防措施，有效防止血液或被血液污染的液体在患者间传播，传播方式可以是直接传播或者是通过污染的设备以及医疗物品表面。 (强)建议将定期审查感染控制程序操作情况纳入血液透析单位工作回顾的常规内容。 (弱)指南3. 血透单位HCV传播的预防 -KDIGO指南3.2 感染控制程序应当包括卫生预防措施，有效防止血液或被血指南4.肾移植前后HCV患者的管理指南4.肾移植前后HCV患者的管理4.1 HCV感染的肾移植候选者的

16、评估及管理4.1.1 所有肾移植候选者均应评估HCV感染 (强) 很多感染的病人考虑肾移植时从未诊断过肝脏疾病或者对已有的肝脏疾病做过全面评估 推荐告知移植候选人有关HCV感染所导致肝脏内外疾病的风险；增加诊断研究的必要性；移植前后的干预治疗以及可能的移植延迟。指南4. 肾移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南4.1 HCV感染的肾移植候选者的评估及管理指南4. 肾移植指南4. 肾移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南4.1 HCV感染的肾移植候选者的评估及管理4.1.2 HCV感染并非肾移植禁忌症。 (中)到目前为止有3个回顾性研究表明，肾移植对HCV感染维持透析的CKD5期病人生存

17、有利 没有研究表明与维持透析的感染病人相比肾移植的感染病人预后差 目前肾移植作为全世界HCV感染CKD5期病人的标准治疗 指南4. 肾移植前后HCV患者的管理 指南4. 肾移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南4.1.3 肾移植前的处理 HCV感染肾移植候选者建议术前行肝脏活检检查 (弱)建议临床代偿期而肝活检确诊是肝硬化的HCV感染病患者，只有经过调查研究后才可以考虑肾移植 (弱) 建议感染HCV的肾移植候选者术前接受标准IFN治疗 (弱)指南4. 肾移植前后HCV患者的管理 HCV检测EIANAT代偿性肝病？考虑肝肾联合移植肝活检IFN治疗常规肾移植早期病毒应答? 停止IFN治疗肾移植

18、前以标准IFN治疗28天基因1&4型：治疗48周基因2&3型：治疗24周高患病区低患病区(+)(+)(-)(-)是否是否？Metavir 3Metavir 3移植前HCV感染的评估程序 HCV检测EIANAT代偿性考虑肝肾肝活检IFN治疗常规肾移 4.1.4 等待肾移植的患者需评估 HCV感染状态。 (弱) 从未检测HCV的患者，在低患病率地区以EIA检测(阳性者以NAT法随访)；高发病率地区以NAT法检测。 (弱)既往不知道存在病毒血症的感染病人要进行监控，以便全面评价其肝脏疾病的严重性。 (弱)肾移植前已经接受抗病毒治疗并且获得SVR的病人，至少每年重复检测NAT一次，转阳性者要予以监控，

19、充足评价其肝脏疾病。 (弱)曾行肝脏活检的HCV感染的患者，但是拒绝或者抗病毒治疗无效者，在等待移植期间，需根据其组织学分期每3-5年重复肝活检。 (弱)指南4. 肾移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南 指南4. 肾移植前后HCV等待肾移植候选人合并HCV感染的处理HCV检测EIAMetavir 3NAT之前肝活检？NAT(+)进入前面评估流程未治疗效不佳重复肝活检拒治Metavir 3肝病专家密切随访是否是否曾今接受治疗SVR每年重复NAT检测等待移植低患病区高患病区(+)(-)(-)(+)(+)(-)是否等待肾移植候选人合并HCV感染的处理HCV检测EIAMeta4.2 HCV感染的

20、肾移植供体肾脏的使用4.2.1 所有肾移植供体者均应检测是否感染HCV (强)建议EIA法及NAT法(如果条件允许的话)检测HCV。 (中)4.2.2 建议HCV感染的供体移植肾限于NAT阳性受者。(弱) 指南4. 肾移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南4.2 HCV感染的肾移植供体肾脏的使用指南4. 肾移植前后 4.3 维持性免疫抑制剂的使用 指南4. 肾移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南最合适的免疫抑制剂使用方法权衡用药对HCV相关肝脏内外并发症的影响和排异风险使用最少量达到有效的抗排异效果不同个体监测术后并发症和肝脏疾病未确定兼顾安全性和有效性3.1 HCV感染的肾移植受者

21、可考虑使用目前常规的维持性免疫抑制剂。 (弱) 4.3 维持性免疫抑制剂的使用指4.4 肾移植受者HCV相关并发症的管理4.4.1 HCV感染的肾移植受者在移植术6月之后，建议至少每年评估其肝脏疾病。 (弱)4.4.2 HCV感染肾移植受者，经评估抗病毒治疗获益大于风险(见指南2.1.5及指南2.2.4)，建议IFN单药治疗。(弱)4.4.3 建议HCV感染肾移植受者术后筛查高糖血症。 (弱) 指南4. 肾移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南4.4 肾移植受者HCV相关并发症的管理指南4. 肾移植前后4.4 肾移植受者HCV相关并发症的管理4.4.4 HCV感染肾移植受者第一年应该至少每

22、3-6个月检测是否存在蛋白尿，以后每年2次筛查。 (弱)建议新发现的蛋白尿(发现尿蛋白/肌酐比1或者24小时尿蛋白大于1g两次或以上)的肾移植受者行移植肾活检，检查内容应包括免疫荧光及电镜检查。 (弱) 4.4.5 由于存在排异风险，HCV相关性肾炎的肾移植受者不建议接受IFN为基础的治疗，除非明确治疗获益大于风险。 (弱)指南4. 肾移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南4.4 肾移植受者HCV相关并发症的管理指南4. 肾移植前后指南5. HCV感染相关肾脏疾病的诊治指南5. HCV感染相关肾脏疾病的诊治5.1HCV感染患者至少每年检查蛋白尿、血尿以及GFR，以发现可能的HCV相关肾病。 (弱)5.2HCV感染患者临床怀疑肾小球疾病者，建议行肾脏病理组织检查。 (弱)指南5. HCV感染相关肾脏疾病的诊治 -KDIGO指南5.1HCV感染患者至少每年检查蛋白尿、血尿以及GFR，以发最常见 MPGN（与II型冷球蛋白血症有关的I型MPGN ） 常见 MN其他： IgAN 、 FSGS、血栓性微血管病、 MCD、新月体性肾炎、纤维样肾小球病等HCV相关GN病理类型的分布 HCV感染病人每年检测蛋白尿，血尿，评估GFRHCV相关肾病肾活检最常见 MPGN（与II型冷球蛋白血症有关的I型MP5.3HCV相关肾小球疾病患者，尤其是膜增生性肾小球肾炎者，