深静脉血栓形成的诊断和治疗指引第三版要点

1、深静脉血栓构成的诊断和医治指南（第三版）（2017）要点之杨若古兰创作深静脉血栓构成（deep venous thrombosis, DVT ）是血 液在深静脉内不正常凝结惹起的静脉回流妨碍性疾病，多 发生于下肢；血栓零落可惹起肺动脉栓塞（PE） , DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE ）.是同种疾病在分歧阶段 的表示方式.DVT的次要不良反应是 PE和血栓后综合征（PTS）,它可明显影响患者的生活质量，甚至导致死亡.一、病因和风险身分DVT的次要缘由是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝形态.风险身分包含原发性身分（表1）和继发性身分（表2） .DVT多见于大手术或严重创伤后、持久卧床、肢体

2、制 动、肿瘤患者等.表1深静脉血栓构成的原发性风险身分抗凝血酶缺乏/后天性异常纤维蛋白原血症 /高同型半胱 氨酸血症/抗心磷脂抗体阳性/纤溶酶原激活物按捺剂过 多/凝血酶原20210基因变异/皿、IX、XI因子增高 /蛋白 C缺乏/ V因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）/纤溶酶原缺 乏/异常纤溶酶原血症/蛋白S缺乏/刈因子缺乏表2深静脉血栓构成的继发性风险身分骼静脉压榨综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或持久卧床/高龄/中间静脉留置导管/下肢静脉功能不全/抽烟/妊娠/产后/ Crohn病/肾病综合征/血液高凝形态（红 细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综 合征）/血

3、小板异常/手术与制动/持久使用雌激素/恶性 肿瘤尧化疗患者/肥胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交 通工具/ 口服避孕药/狼疮抗凝物/人工血管或血管腔内 移植物/ VTE 病史/重症感染二、临床表示根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期.急性期是指发病14d之内；亚急性期是指发病 1530d;发病30d当前进入慢性期；初期 DVT包含急性期和亚急性期.急性下肢DVT次要表示为患肢的突然肿胀、疼痛等， 体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增 高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧骼窝有压痛.发病12周后，患肢可由现浅静脉显现或扩张.血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和

4、Neuhof征阳性.严重的下肢DVT ,患者可由现股青肿，是下肢 DVT中 最严重的情况.临床表示为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮 呈青紫色、皮温低伴随水泡，足背动脉搏动消逝，全身反 应强烈，提问升高.如不及时处理，可发生休克和静脉性坏 疽.静脉血栓一旦零落，可随血流漂流、堵塞肺动脉骨干或 分支，根据肺轮回妨碍的分歧程度惹起响应PE的临床表示慢性期可发展为PTS,普通指急性下肢 DVT6个月后， 由现慢性下肢静脉功能不全的临床表示，包含患肢的沉 重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严 重者由现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡 .在诊断为下肢DVT的最后2年内，即使经过规范的

5、抗凝医 治，仍有约 20%55%的患者发展位 PTS,其中5%10% 的患者发展位严重的 PTS,从而严重影响患者的生活质量 .三、诊断对于下肢DVT的诊断，不管临床表示典型与否，均需 进一步的实验室检查和影象学检查，明确诊断，以避免 漏诊和误诊.（一）辅助检查.血浆D-二聚体测定： D-二聚体测定检查的敏感性较 高、特异性差.可用于急性VTE的筛查、特殊情况下 DVT 的诊断、疗效评估和 VTE复发的风险程度评估.黑色多普勒超声检查：灵敏性、精确性均较高，临床利用广泛，是 DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测 该检核对股帼静脉血栓诊断的精确率高（90%）,对四周型小腿静脉丛和地方型骼静脉血

6、栓诊断的精确率较低. CT静脉成像：次要用于下肢骨干静脉或下腔静脉血栓的诊断，精确性高，联合利用CTV及CT肺动脉造影检查，可添加VTE的确诊率.核磁静脉成像：能精确显示骼、股、帼静脉血栓 .静脉造影精确性高，目前仍是诊断下肢DVT的金尺度.目前，临床上已慢慢用超声检查来替代静脉造影.（二）临床可能性评估和诊断流程DVT的临床可能性评估：件下肢DVT诊断的临床特征评分（表3）.临床可能性：低度W 0;中度12分；高度 3.DVT诊断流程：见图1.推荐： 对于血栓发病身分明显、症状体征典型的患 者，首选超声检查.当患者无明显血栓发生的诱因、症状体 征不典型、Wells评分为低度可能时，行 D-二

7、聚体检测，阴 性排除血栓，阳性者，进一步超声检查.四、医治（一）DVT的初期医治1.抗凝 抗凝是DVT的基本医治.可按捺血栓蔓延、利 于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率.但是，单纯抗凝不克不及无效清除血栓、降低 PTS发生率.抗凝药物 包含普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包含直接凝血酶按捺剂、X a因子按捺剂等.（1）普通肝素：医治剂量个体差别较大，使用时必须监测凝血功能.普通静脉持续给药.起始剂量为80100U/kg 静脉推注，以后以1020U kg-1 h-1静脉泵入，当前每46小时根据激的部分凝血活酶时间( APTT)再作调整.肝 素可惹起血小板减少症

8、(HIT),常于利用肝素 5d后由 现，在使用的第310天复查血小板计数.(2)低子肝素(如那曲肝素等)：使用时大多数患者无需监测凝血功能.临床按体重给药，每次 100U/kg,每12 小时1次，皮下打针，肾功能不全者慎用.(3)维生素K拮抗剂(如华法林)：是持久抗凝医治的次要口服药物，后果评估需监测INR.医治初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量2.56.0mg/d,23天后开始测定INR,当INR波动在2.03.0并持续24小时后停低分子 肝素，继续华法林医治.(4)直接X a因子按捺剂：在国内，利伐沙班曾经被批准用于DVT的预防和医治，轻、中度肾功能不全的患者 可以正常使用.推荐用法：前

9、三周15mgBid,保持剂量为 20mgQD.(5)直接n a因子按捺剂：阿加曲班：次要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者.推荐一： 初期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口 服抗凝药物(如利伐沙班)，或使用低分子肝素联合维生 素K拮抗剂，在INR达标且波动24h后，停用低分子肝素推荐二： 初期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也能够使用维生素 K拮抗剂或新型口服抗凝药物.高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间， 可先行抗凝医治，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝.有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Xa因子按捺剂2.溶栓医治(1)溶栓药物：尿激酶最为经常使用，对急性期

10、的医治具有起效快，后果好，过敏反应少的特点 .罕见的不良反 应是由血.普通首剂为4000U/kg, 30min内静脉推注；继以60120万U/d ,持续7296h,须要时耽误至 57d.重组链激酶，溶栓后果较好，但过敏反应多，由血发生率高.重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓后果好，由血发生率低，可反复使用.新型溶栓药物包含瑞替普酶(rPA)、替奈普酶(TNK-tPA )等，溶栓后果好、单次给药无效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长 .(2)降纤药物： 经常使用巴曲酶，通过降低血中纤维 蛋白原的水平、按捺血栓的构成，医治 DVT的平安性高.(3)溶栓医治的适应证：急性近端DVT (骼、股、帼静脉)

11、；全身情况好；预期生命 1年和低由血并发症的风 险.(4)溶栓医治的禁忌证：溶栓药物过敏；近期(24周)有活动性由血，包含严重的颅内、胃肠、泌尿道由血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不克不 及实施压榨的穿刺；近期有严重的内伤；严重难以控 制的高血压(160/110mmHg );严重的肝肾功能不全； 细菌性心内膜炎；由血性或缺血性脑卒中病史者； 动脉瘤、自动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄 75岁和妊 娠者慎用.溶栓方法：包含导管接触性溶栓和零碎溶栓.导管接触 性溶栓(CDT)上风明显，能明显提高血栓的溶解率，降 低PTS的发生率，医治时间短，并发症少 .为临床首选的溶 栓方法.CDT的入路次要

12、包含顺行入路和逆行入路.两种给药 方式在溶栓效力、并发症的发生等方面差别无统计学意义.溶栓医治的并发症及处理：（1）由血：（2）肺动脉栓塞：（3）过敏反应（溶栓药物相干）：.手术取栓： 是清除血栓的无效医治方法，可敏捷解除 静脉梗阻.经常使用Fogarty导管经股静脉取由骼静脉血栓， 用挤压驱栓或顺行取栓清除股帼静脉血栓 .机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术（PMT）主如果采取扭转涡轮或流体动力的道理打碎或抽吸血栓，从 而达到敏捷清除或减少血栓负荷、解除静脉梗阻的感化.推荐：对于急性期地方型或混合型 DVT ,对全身情况 好、预期生存期A 1年、生血风险较小的患者，可首 选CDT.如条件答应

13、，可行 PMT与CDT联合清除血栓.由现股青肿时，应立即行手术取栓或 PMT、CDT等医 治.对于病史7d之内的地方型或混合型 DVT患者，全身情 况良好，无次要脏器功能妨碍，也可用手术取栓 .合并能静脉狭隘或闭塞的处理：推荐：成功行CDT或切开取栓后，造影发现骼静脉狭 隘50%,建议首选球囊扩张、支架置入术，须要时采取内 科手术解除骼静脉梗阻6,下腔静脉滤器：推荐： 对单纯抗凝医治的 DVT患者，不推荐惯例利用下腔静脉滤器，对于抗凝医治有禁忌或有并发症，或在充分抗凝医治的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器.对于以下情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）骼、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（

14、2）急性DVT拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有急性 DVT、PE高危身分的行腹部、盆腔或下肢手术的患者.7.压力医治：血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气医治或弹力袜， 以预防血栓复发.（二）DVT的慢性期医治DVT患者需持久抗凝等医治以防止血栓蔓延和/或血栓复发.1,抗凝医治：推荐一： 对于不伴随肿瘤的下肢 DVT或PE,使用新型 口服抗凝药物或维生素 K拮抗剂.其中继发于手术或一过性风险身分的初发DVT患者,抗凝医治3个月；无诱因的首次近端 DVT或PE、复发的VTE患 者抗凝3个月后，建议耽误抗凝医治.推荐二：伴随肿瘤的下肢DVT或PE,推荐低分子肝素 抗凝医治，抗凝

15、3个月后袁建议耽误抗凝医治.维生素K拮抗剂在全部医治过程中应使INR保持在2.03.0,需定期监测.2.其他医治：3.物理医治：推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条 件者可使用肢体轮回驱动医治 .五、血栓后综合征的诊断、医治血栓后综合征的医治：（1）压力医治：是 PTS的基础医治，有助于减轻或改善 PTS症状.包含分级加压弹力袜（ECSs）和间歇气压医治.（2）活动练习：能够减轻 PTS的症状，提高患者生活质量.（3）药物医治：静脉活性药如黄酮或七叶皂昔类，可以在短期内改善PTS的症状，其持久无效性和平安性尚需进一步评估 .（4）血管腔内医治：现 有的方法只能改善症状，没法恢复深静脉已被破坏的结 构，而且缺乏大样本 10年以上远期疗效结果，所以对于年龄较小预期寿命较长、Villata评分为轻