流行病学资料整理

1、流行病学概论基本概念流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。流行病学的定义中的基本含义：1研究的对象是人群，是研究所关注的具有某种特征的人群，关注疾病及健康状况在人群中发生的情况。2流行病学不仅研究疾病（包括传染病，也包括非传染病）；而且研究健康。从疾病的频率和分布出发，揭示影响和决定频率分布的因素以及流行的原因。4运用流行病学的原理和方法，结合实际情况，研究如何预防和控制疾病，增进人群健康。流行病学研究重点是一些重大的公共卫生问题。传染性疾病：非典、爱滋病、禽流感等非传染性疾病：恶性肿瘤、心血管疾病和糖尿病等临床流行病学概念：（4

2、）医学研究方法的详细分类病例报告描述性v现况研究观察法JL生态学研究r病例对照研究J分析性*L队列研究临床试验实验法现场试验-实验设计以病人群体为研究对象，应用流行病学原理和方法，科学地观察和解释临床问题（诊断、筛检、治疗、预后、以及病因）的方法学，为临床决策提供科学依据，其核心内容为临床科研的设计、测量与评价。医学研究方法分类：医学科研过程：选题、设计、实践、统计分析、总结。第二节临床研究问题的提出和选题临床问题：临床医学是一门实践科学，其目的是通过准确及时地诊断疾病和采用适当的治疗及预防措施最大程度地帮助患者恢复健康。临床问题是医务人员和患者为达到上述目的所共同面临和需要解决的问题的统称。

3、其包括以下类型的问题：诊断问题(确定疾病类型和病因)；治疗和预防问题(选择安全有效的防治方法)；预后问题(判断和改善预后)。临床研究问题：临床研究问题是尚无解决方法、尚无理性认识或尚无对策规范的临床问题；临床研究问题也可能是对一些已知的结论甚至已经建立的理论提出的质疑。其来源于临床需要解决的问题，而其的解决可提高和改善临床实践中对临床问题的解决能力。误诊和漏诊的原因可大致分成三类：第一类：无错之误，如疾病缺少症状或出现不典型的临床表现、患者拒绝必要的检查或医学领域对疾病的认识不足或仪器设备的精度限制导致；第二类：系统之误，如仪器操作失误和医院管理系统中的缺陷导致的误诊；第三类：认知性的错误，如

4、因医生的经验、知识和医院的相关技术能力不足导致的误诊。第一类错误是很难避免的，第二类、第三类是可以通过努力尽量避免的。对这些问题的研究和分析属于诊断研究中实施环节的研究。慢性病预防通常根据所关注的人群和预防的目标分为三级：一级预防：关注具有一定的危险因素但尚未出现某种严重疾病的人群，预防的目标是减少发病的危险；二级预防：关注已经具有某种严重疾病的人群，预防的目标是减少复发的危险、减少并发症和提高长期生存率；三级预防：关注的是终末期患者，而预防的目标是延长生命，提高短期生存率。如何构建临床研究问题建立工作模型(工作模型的方法是把中心的研究问题考虑为一个回归模型的因变量)PICOT方法-充分论证P

5、代表需要研究的对象人群，或代表与研究对象相关的问题；I代表对研究人群将采用的治疗干预措施或与观察的指标相关的问题；C代表对照组将给予的治疗措施或观察的指标；O代表与结局指标和相关的问题；T代表时间，即拟开展的研究观察时间和其他相关的时间安排；如何选择临床研究问题临床研究问题选题的基本标准包括：可行性:技术、操作性、时间、经费；重要性：研究的疾病属常见病和多发病，研究问题的解决可惠及较大的病患群体；属于国家或地区的研究规划中列出的研究重点；具有较高的临床应用价值；可证实或推翻以往的研究结果，可增加新的知识，有一定的科学影响力，产生一定的社会影响力，研究结果能被广泛推广或转化成具有自主知识产权的相

6、关产品。创新性符合伦理道德：符合国内外广泛接受的赫尔辛基宣言和GCP标准。临床研究问题选题的FINER标准:F(Feasible):可行性;I(Interest):研究者本人的科学兴趣；N(Novel):创新性;E(Ethical):符合伦理标准;R(Relevant):与现有知识、临床策略和将来研究的关联性.第三节临床科研设计临床科研的一般特点：病人依从性突出：依从性指病人或者研究对象执行医嘱或者研究措施的程度，因此在设计时要制定有效措施，提高病人依从性。非研究因素多：非研究因素指未被研究的、而和研究因素同时存在并可能相互作用且可能对研究结果产生影响的许多因素。因此在科研时可以采取分层随机分

7、组或者进行配比，使非处理因素在试验组和对照组均衡；制定明确的诊断标准、纳入标准、排除标准，使进入研究的对象既符合研究目的，有比较均一；确定统一的治疗方案、观察指标和方法，并实施盲法，使得两组除了研究因素外得到同样的处理和观察，以取得较为真实的结果。大量“软”指标指作为观察指标的症状、言语和行为，难以客观定量的加以检测，如疼痛、麻木、恶心、咳嗽等症状和行为。因此设计时可以先将这些软指标分为不同等级，使之成半定量化，如将疼痛成都划分几个等级，不痛、稍微疼痛、疼痛能忍受、难以忍受。伦理道德要求高临床科研具备四性科学性、创新性、可行性；三者相互关联，缺一不可，核心是科学性。科学性在临床科研及设计中具体

8、反映，即为四性：代表性、真实性、可比性、显著性。1、代表性：主要应注重研究对象选择的科学性靶人群：指研究目标由其中产生且欲将研究结果外推的人群。源人群：指研究样本在其中抽样且有明确范围的人群。样本人群：为选取研究对象而从源人群中抽样的样本人群。研究对象：指样本人群中符合纳入和排除标准的合格对象。2、真实性：指反应客观事物的正确度，真实性为科学性的核心。因此科研设计要特别关注资料收集和研究方法，采取一切措施防止和控制三大偏倚：选择、信息、混杂偏倚。3、可比性：为科学性的表现，流行病学科研方法，主要是观察性研究，比较尤为重要，因此研究时必须保证各组研究对象之间、各组或各阶段收集资料数据之间以及各个

9、研究者和研究中心等均衡可比，当两组数据稍有不平衡或其中个别数据非常不均衡，可以应用统计学方法进行调整或分层分析，而对于两组数据中有多个非常不均衡时，可以应用统计方法进行分层分析或多因素分析。4、显著性：科学性的条件。由于科研的总体常无限大，而科研的条件则有限，因此几乎所有临床科研研究对象为取自总体的一个样本，因而也均会出现抽样误差，必须对结果进行统计学显著性检验和评价抽样误差的大小。1）显著性检验：也称为假设检验，先建立无效假设或零假设和备择假设或对立假设。研究结束时，根据研究样本收集的研究数据，计算结果，若Pa（取a=0.05）,则按a所取水准不显著，接受零假设，即研究样本的研究对象和被研究

10、因素的联系可能是由于抽样误差导致的；若Pva，则拒绝假设，接受备择假设，则是两者真实联系。这样的假设必须建立在足够的样本量中。2）样本量估计：估计样本量，先确定三类参数，ab把握度a即I类错误概率，即研究对象和被研究因素之间无客观联系，却错判为研究存在客观联系，即假阳性率。若a=0.05，则错判的概率为5%；B为效能指发现研究对象和被研究因素之间存在客观联系的概率。把握度=1-b，即被错判为阴性的概率，即假阴性概率。临床科研的主要内容对象选择所有临床研究，研究对象选择必须应有明确的选择标准。采取国际公认的标准，若无，则选择最近全国性学术会议确定标准。若无，则需要查阅有关文献，并请有关专家集体讨

11、论后再征求权威人士的意见后才制定一套标准，再经过预试验考核修改并评价其效度和信度后方可。1、临床试验：包含纳入标准、排除标准、诊断标准，同时尽可能使得研究对象同质性好，可比性好，可行性及安全性高。所以并非符合诊断标准的病人均可纳入。2、诊断试验：应该选择高度怀疑患被研究疾病、需要使用待评价诊断方法进行诊断的病人作为研究对象，不应吧健康个体纳入研究而作为对照组研究对象，而且诊断试验研究对象的分配是非随机的。3、病例对照研究：除了有明确的标准外，应注意是否有暴露的可能性，其次应选择新发生病例作为病例组的成员，以减少回忆偏倚和选择偏倚。观察指标及其选择原则：应该把握其真实性和可靠性，即效度和信度。真

12、实性指标中，应重视灵敏度和特异度。灵敏度高，假阴性率低，特异度高，假阳性率低，容易排除非研究结局。可靠性即可重复性。主要偏倚和控制偏倚：指研究者取得结果和真实客观结果的误差，又称为系统误差。主要由于在对象选择、资料收集、观察指标、观察方式等标准不当或方法不对所致。主要有三大类型：1、选择偏倚：选择研究对象不能代表靶人群所致。可以把靶人群尽量缩小范围，使得选择研究对象的标准与之相适应，但这种设计外推较难。2、信息偏倚：即收集资料和测量指标的数据和信息不准确。在病例对照研究中，最重要、最不易避免的信息偏倚是回忆偏倚；队列研究中为失访偏倚；临床试验中则主要为倾向性偏倚、测量偏倚和无应答偏倚。3、混杂

13、偏倚：指由于混杂因素（指和研究因素有关、又与研究的疾病有关，且在试验和对照组之间分布不均匀的第三变量）引起的偏倚。如性别、年龄、职业、疾病临床类型、伴随疾病等。所以设计时必须保证两组均衡性和可比性，对结果整理和分析时进行处理（首先做均衡性检验，若发现不均衡，应选择分层分析和多因素分析）。设置对照设立对照方式1、实验性研究：主要为临床试验，常设立的对照有几种1）随机对照：将研究对象按不同随机分配方法分成试验组和对照组，试验组予新的干预措施，对照组予原有措施或安慰等特点：目前各种对照中科学性最强，论证度最高的一种，若样本量够，可以控制混杂因素，所以要求一定的样本量。2）自身对照和交叉对照：均为随机

14、对照特殊方式随机自身对照：仅针对可引起机体产生两个以上且较对称部位病变的疾病。多用于口腔、眼科、皮肤可等科室。交叉对照：用于一些慢性病程，病情短期变化不大的疾病。研究分两个阶段，将研究对象分为试验组和对照组，第一阶段为试验组的病例在第二阶段应作为对照组；第一阶段为对照组的病例则相反。因此同一病人可以作为试验组成员又可以作为对照，节省样本数，又使得两组均衡性、可比性好。但要注意的是两阶段间必须要有个洗脱期（即第一阶段试验组实施新治疗措施的作用或对照组实施标准或安慰的作用，在所有研究对象内完全消失，一般不超过两周，进入第二阶段时要求两组病例的基本情况应和第一阶段开始时完全一致）。3）非随机对照：按

15、医生或者病人意愿分配或者为了方便而临时指定或病人随便入组。4）历史对照：仅设立试验组，而将以往治疗的同一组疾病患者作为对照组进行比较，方便但偏倚往往较大，大多不可取。2、非实验性研究1）诊断实验：属于观察性研究，研究对象以金标准的结果分组，金标准确定为患被研究疾病的列入病例组，未患有该病的列入对照组，丹药注意不能纳入健康人。2）病例对照研究：和临床研究不同是不能随机分配；而和诊断实验不同的是可以包含未发生研究疾病或事件的其他各种病或事件的病人（可以防止选择偏倚），也可以包括健康病人。但要遵循原则是：具有代表性和病例的可比性。3）队列研究：包括内对照（及暴露和对照在同一研究人群）、平行对照（两组

16、不在同一人群）、一般人群对照（将研究对象所在地区整个人群作为对照）。随机化和组件均衡随机化含义：1、随机抽样，即在源人群中以随机方法抽取样本，保证样本有较好的代表性。2、随机化分配：将研究对象（符合纳入和排除标准的样本成员）随机分配至各组，以保证组间均衡性。随机化的方法1、简单随机法，又称单纯随机法。最简单的为抽签或抛硬币等，但样本量大的话，就较麻烦，因此最常用的是按随机数字表数字分配。样本量超过100较为适用。2、系统随机抽样：又称为机械随机抽样，将源人群按某种和调查无关的特征（如出生日期、住院号、门诊和等）顺序给个体标号，在随机抽取一编号作为第一调查个体，伺候则机械地每隔某数量抽取个体。此

17、法简易方便，但抽样起点必须随机选择，否则易导致偏倚。按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。将总体各个个体单位按某种标志排列、连续编号根据总体数N和确定的样本数n计算抽样距离（N/n）用单纯随机方法在第一组中确定一个起始号.从此起始点开始，每隔K（K=N/n）个单位抽取一个作为研究对象3、分层随机：应先在研究对象的主要特征中，选出2-3个对治疗效果（研究因素）影响比较大的特征，如性别、年龄、病情、病情分度等，然后按照这些特征，将样本分成若干层，再在各个层内分别单纯随机分配，用于样本量较小100，但分层不应过细，一般2-3个主层为好。包括：按比例分配、最优分配。4、区组随机法：将

18、研究对象分成列数相等的区组（一般4、6例）然后再区组内按照单纯随机法分配到两组。5、整群随机抽样：在源人群中，随机抽取人群数量较少但仍具有明确范围的一个或多个群体作为样本。即将单位群体作为抽样群体（如一个班级、学校、医院等）。6、多级随机抽样：指从源人群中，先抽范围大的单元，后从中抽次级单元，再在后者中用简单随机方法抽取所需数量的样本成员。非随机研究的组间均衡措施1、匹配：这是观察性研究保证两组均衡的重要手段。病例对照研究，可按病例的某些主要特征选择相应对照匹配；队列研究则按暴露组成员的特征选择对照。设计匹配时应注意：匹配特征不能过多，一般2-4个，常见为性别、年龄、职业、民族、入院日期等；其

19、次选择匹配条件中不能含有研究因素。而对于诊断试验，其研究的目的是评价某种方法鉴别真患者的概率，因此不需要病例组合对照组在主要特征方面均衡一致，实际上也难以达到。2、控制组件混杂：可以通过分层或者多病因分析等解决。盲法观察盲法分类1、单盲：指研究对象不知给予措施的性质，不知自己被分到试验组还是对照组，而研究者清楚。容易出现倾向性偏倚。2、双盲法：研究对象和医生或观察者均不知道研究对象的分组情况，只有研究者知道。此法较难实行。3、三盲法：上述三者均不知道分组情况，仅仅研究者委托人掌握密码编号，知道试验结束以及结果统计分析完毕，在撰写论文报告初稿完成后才揭秘。第四节疾病分布及疾病概率研究疾病的分布概

20、念：指疾病的人群现象。是描述疾病事件（发病、患病、死亡等），体现在什么时间发生（时间）；在什么地区发生（空间）在哪些人群中发生（人间）及发生多少的现象，在流行病学中简称“三间分布”研究疾病的分布意义：1、阐明疾病的流行规律；2、为病因研究提供线索3、流行病学诊断和鉴别诊断；4、指导疾病的预防措施疾病分布的研究是流行病学研究的起点和基础一、疾病频率测量1、发病频率测量指标：1）发病率：在一定期间内，一定人群中某病新发生的病例出现的频率；发病率=一定期间内某人群中某病新病例数/同时期暴露人口数*K（K为基数，100%,1000/千，或10000/万）分子一定期间内的新发病人数分母指观察地区内可能发

21、生该病的人群，多用该地区该时间内的平均人口该年6月30日24时或7月1日0时人口代替年初人口数加年终人口数被2除应用于：描述疾病分布；提出病因假说，探索可能的病因；评价防治措施的效果；疾病监测资料；前瞻性研究。2）罹患率：在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月为单位应用：局部地区疾病的暴发、食物中毒、传染病、职业中毒等暴发。3）续发率（二代发病率）：指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。应用于：反映传染病传染力强弱的指标；分析传染病流行因素；评价卫生防疫措施的效果2、患病频率测量指标：1）患病率（现患率或流行率）：某

22、特定时间内一定人口中某病新旧病例所占比例某一时点一定人口中现患某病新旧病例数时点患病率=XK该时点人口数（被观察人数）某观察期间一定人口中现患某病的新旧病例数期间患病率=XK同期的平均人口数（被观察人数）患病率取决于两个因素，即发病率和病程。当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者之间的关系患病率（P）=发病率（I）X病程（D）应用于：病程较长的慢性病流行情况评价疾病对人群健康影响的程度为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量等提供科学的依据横断面研究的常用指标2）感染率：某个时间内能检查的整个人口样本中，某病现有感染者人数所占的比例感染

23、率=受检者中阳性人数/受检人数XK；现状感染率类似患病率新发感染率类似发病率。应用：评价人群健康状况研究传染病或寄生虫病的感染情况、流行势态和分析防治工作的效果为制定防治措施提供依据3）残疾率（残疾流行率）：某一人口中，在一定期间内每百（或千、万、十万）人中实际存在的残疾人数。即是指通过询问调查或健康检查，确诊的病残人数与调查人数之比。残疾率=残疾人数/调查人数XK。3、死亡频率测量指标：1）死亡率：在一定期间内，一定人口中死于某病（或死于所有原因）的频率。某期间内（因某病）死亡总数死亡率=XK包括死亡专率和死亡粗率。同期平均人口数死亡专率：死亡率按不同特征，如年龄，性别，职业，民族，种族，婚

24、姻状况及病因等分别计算。2）病死率：病死率是表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例某时期内因某病死亡人数病死率=X100%同期患某病的人数当某病的发病和病程处于稳定状态时，病死率=某病死亡率/某病发病率X100%3）生存率（存活率）：指接受某种治疗的病人或某病患者中，经若干年随访（通常为1、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例。随访满n年尚存活的病例数生存率=X100%开始随访的病例数4）累积率：某一年龄以前发生或死于某种疾病的累积概率的大小。累积率可由各年龄发病或死亡率相加获得。多用表示，累积（死亡或发病）率=工（年龄组（死亡或发病）专率X年龄距）X100%4、预期寿命指标测

25、量指标：1）预期寿命（平均预期寿命）：X岁时的平均预期寿命表示x岁尚存活者预期尚能存活的年数。2）潜在减寿年数：指某年龄组人口因某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。3）伤残调整寿命年：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年二、疾病流行的强度1、散发：指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生，适用于范围较大的地区，散发分析：疾病常年流行或因预防接种使人群维持一定的免疫水平；隐性感染为主的疾病；传播机制不易实现的传染病；长潜伏期传染病。2、暴发：指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。传染病：病人多有相同的传

26、染源或传播途径，如托幼机构的麻疹非传染性疾病：如食用毒菌引起的食物中毒3、流行：指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行，如流感、霍乱的世界大流行。三、疾病分布的形式疾病分布概念：研究疾病（或健康状态）的分布，就是要不断地或经常地收集资料，分析描述这种连续的动态过程，即不同地区，不同人群和不同时间中发生的姿态（或态势）。1、人群分布：年龄、性别、职业、民族种族、婚姻、流动人口等；疾病年龄分布的分析方法：横断面分析：主要分析同一年代（断面）或不同年代（断面）不同年龄组的发病率和死亡率等的不同或变化。年龄期间队列分析同一时期出生的人为出生队

27、列。2、时间分布：短期波动性、季节性、周期性、长期趋势（长期变异）；3、地区分布：疾病在不同国家及同一国家不同地区的分布、疾病的城乡分布、疾病的地区聚集、性地方性疾病。常用临床流行病学方法简表观察性研究Y一次性研究实验性研究1产观察性研究Y一次性研究实验性研究1描述性研究现况研究生态学研究描述性研究队列研究分析性研究病例对照研究临床随机对照实验现场试验社区试验二次研究：系统综述、meta分析、临床经济学评价。第五节描述性研究描述性研究：通过描述疾病或健康状况的三间分布情况，找出某些因素与疾病或健康状况间的关系，提供病因线索。它既是流行病学研究工作的起点，也是其他流行病学研究方法的基础。主要包括

28、：现况研究、生态学研究。一、现况研究1、含义：又称横断面研究也称患病率研究，研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况的关系。2、原理：按照事先设计的要求在某一人群中应用普查或抽样调查的方法收集特定时期内特定人群中疾病或健康状况和相关因素的资料，以描述疾病或健康状况在不同特征人群中的分布，以及观察某些因素和疾病的关联。3、特点：开始时一般不设对照组（总结资料时分组）；现况研究的特定时间（时点患病率更精确）在确定因果联系时受到限制（影响存活，非发病）对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系（性别、种族、血型）容易犯病程长短偏倚4、研究类型耗时耗力，花费大，组织工作复

29、杂，调查质量不易控制；调查内容有限；易产生重复和遗漏现象。1）普查：调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）。优点：耗时耗力，花费大，组织工作复杂，调查质量不易控制；调查内容有限；易产生重复和遗漏现象。不存在抽样误差可以同时调查多种疾病或健康状况能发现目标人群中的所有病例设计、实施与资料分析比较复杂;存在抽样误差和偏倚；不适用于变异过大的资料；不适用于患病率过低的疾病；不适用于普查普治的疾病。2设计、实施与资料分析比较复杂;存在抽样误差和偏倚；不适用于变异过大的资料；不适用于患病率过低的疾病；不适用于普查普治的疾病。优点：缺点：节省人力，物力和时间调查的精确度咼。不能获得发病率资料5、

30、研究目的与应用范围：掌握目标群体中疾病或健康状况的分布提供疾病病因研究的线索（差异、一致、趋同），确定高危人群（三早）评价疾病监测、预防接种等防治措施效果不能获得发病率资料6、现况研究的设计与实施明确调查目的和类型确定研究对象确定样本量和抽样方法资料的收集-资料的整理与分析常见偏倚及其控制研究的优点与局限性第五节第二部分生态学研究概念：描述性研究的一种，群体的水平上研究某种因素与疾病的关系，以群体为观察和分析单位,描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系，以提供病因线索，产生病因假设和评估人群干预措施的效果。包括生态比较研究和生态趋势研究。1、生态比较研究：应用较

31、多的一种方法，最简单的方法，观察不同人群或地区某种疾病的分布，根据疾病分布的差异，提出病因假设。2、生态趋势研究：连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和（或）某种疾病发病率、死亡率变化的关系，了解变动趋势，比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，判断某因素与某疾病的联系第六节分析性研究之病例对照研究概述：为最常用的分析流行病学方法之一，是病因学研究的重要手段。它以队列研究基本理论为基础，但又极大地简化了施设过程。从果求因，按有无疾病分组，初步验证因果关系。1、原理/以确诊患某种特定疾病的病人作为病例/以不患该病但具有可比性的个体作为对照/通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴

32、露史/测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联2、病例对照研究特点属于回顾性研究、由果求因研究（纵向、回顾性）观察法（无干预措施）、设立了对照、不能验证病因（仅推测关联）。3、研究种类：病例与对照不匹配以及病例与对照匹配1）病例与对照不匹配（简便易行）：从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象；对照组人数三病例组人数；选择对照没有特殊规定。2）病例与对照匹配：匹配/配比:以对结果有干扰作用的某些因素或特性作为匹配因素，使对照组与病例组在匹配因素上保持相同的一种限制方法。对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。匹配目的：提高研究效率和控制混杂因素的

33、作用。分类：频数匹配（又称成组匹配）：匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致（如男女各半）个体匹配：以病例和对照个体为单位进行匹配匹配法注意事项慎重选择匹配因素（混杂因素）可疑病因不作为匹配因素比例一般为1:1,最多不超过1:4避免匹配过度二、研究设计与实施（一）研究步骤1、提出假设：根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结合文献资料，提出病因假设2、制定研究计划选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两者同时使用如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法样本大小的估计根据病因假设与研究所具备的条件，确定调查因素的种类，数量及其检测方法

34、，并考虑调查因素中的混杂因素3、病例和对照的选择注意：病例和对照选择注意事项，对照的选择是整个研究的关键之一，研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。1）病例与对照选择的基本原则：代表性、可比性。通过抽样和匹配进行选择。2）病例的选择：诊断可靠使用金标准；选择确诊的新病例病例选择来源：总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部；医院住院或门诊的病例3）对照选择：候选对象必须来自于产生病例的总体；意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象。4、样本量估计5、资料来源与收集方法6、资料的整理与分析均衡性检验成组比较法资料的分析1:1配对资料的分析（1）均衡性检验检验两组在

35、研究因素以外其它主要特征有否可比性两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验（2）成组比较法资料的分析X2检验：是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系当卡方检验提示暴露与被研究疾病有联系，但联系强度如何，要计算OROR（oddsratio）优势比可计算与可信限的估计及意义定义:病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值与RR（relativerisk,riskratio）一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。（3）1:1配对资料的分析：匹配资料是由病例与对照结合成对

36、子，分析结果时不应把对子拆开分析。第七节分析性研究之队列研究一、定义：队列研究：是选定暴露和未暴露于某种因素的两种人群，追踪其各自的发病结局，比较两组发病结局的差异，从而判定暴露因子与发病有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。又称群组研究、定群研究、前瞻性研究、发病率研究、随访研究。目的：验证病因假设，描述疾病的自然史，评价自发的预防效果。二、特点1、属于观察性研究方法；2、设立对照；3、观察方向由“因”至“果”；4、能确切证实暴露与疾病的因果关系。三、原理：先确定一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否某个待研究的危险因素,或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组

37、，如暴露组合非暴露组，高剂量组合低剂量组等，然后随访一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局和发生情况（如疾病、死亡、或其他情况），比较各组结局发生率，从而评价和检验危险因素和结局的关系。在队列研究中，研究对象在选择时必须是没有出现，但有可能出现所研究结局的人群，两组有可比性。四、几个基本概念1、暴露一一指接触某种因素或具备某种特征，如接触过某种特殊物质或具备性别、年龄或职业的某种特征等。一般应对暴露因素进行定量，除了暴露水平以外，还应考虑暴露的时间，以估计累积暴露剂量。同时还要考虑暴露方式。2、暴露因素一一与危险因素、流行因素一样泛指能影响人群发病率变动、疾病结局的研究因素。3、队列一一

38、泛指暴露于某事物或因素、具有共同特征的一群人，即研究中通常所称的队列。五、队列研究种类及介绍（一）前瞻性队列研究观察的起点在现在,追踪一个时期，观察并记录在这个期间内研究疾病的发生或死亡情况（观察结局），计算两个群组在该观察期间该疾病的发病率或死亡率并进行比较，如果两组存在差别，可认为该因素或特征与疾病之间存在联系。（二）历史性队列研究观察的起点在过去某一时段，调查分析从过去某一时段到现在按两个群组研究疾病的发病率和死亡率并进行比较。（三）双向性研究六、队列研究的步骤和方法1、研究因素的确定2、结局变量（结果变量）的确定是指观察人群中出现的预期的结果事件，如发生了研究疾病或因研究疾病而死亡。3

39、、研究对象的选择4、样本量的估计5、资料的收集资料收集（一）暴露资料的收集1确定暴露标准；2开始接触暴露的时间；3.暴露程度。资料中的指标应尽量客观，定量或半定量。获取资料的方式基本上是常规记录和专门调查。一般有下列四种：1、查阅记录或档案（病历）2、询问调查：访问研究对象或其它能够提供信息的人3、对研究对象进行体格检查和实验室检查4、环境调查与检测（二）一般人群特征资料收集：基线资料一般包括疾病与健康状况，年龄、性别、职业、文化、婚姻、经济状况等个人状况，家庭环境、个人生活习惯及家族疾病史等。（三）结局资料的收集结局变量（outcomevariable）,也叫结果变量，简称为结局。是指随访观

40、察中将出现的预期结果事件，也即研究者希望追踪观察的事件。结局就是研究对象个体出现的结果，即是否发生患病或死亡。它与观察期的终止不是一个概念。随访对象与方法随访内容：一般与获取的基线资料内容一致，但此处收集的重点是结局变量。对暴露组和对照组应采取相同的随访方法，且在整个随访过程中，随访方法应保持不变。观察终点观察终点（end-point）就是指研究对象出现了预期的结局，达到了这个观察终点，就不再对该研究对象继续随访。观察的终止时间：观察终止时间是指整个研究工作截止的时间。样本含量的估计1、非暴露组中所研究疾病的发病率p02、暴露组与非暴露组的发病率之差。3、显著性水平A值4、检验效能（power

41、）又称把握度（1-B）七、数据资料的整理和分析（一）率的计算1、累积发病率（适用于观察期间人群比较稳定，且能在较长时间内固定地维持观察时）累积发病率启始时病人数2、发病密度（将变动的人群转变为人时数代替人数来计算，此种发病率称为发病密度,适用于暴露人口不稳定，人群产生较大的变动时）【。=观察时发病人数/观察人年暴露人年的计算：常用的人时单位是人年，计算方法有下列两种。以个人为单位计算暴露人年；用寿命表法计算人年（二）率的差异显著性检验（三）计算暴露与发病的关联强度（1）相对危险度（RelativeRisk,RR）又称危险比,是暴露组发病（或死亡）率与非暴露组的发病（或死亡）率的比值。说明暴露组

42、人群相对于非暴露组人群发病危险性的大小。暴露组的发病率Ie=a/Nl非暴露组的发病率I0=c/N0相对危险度RR=Ie/I0=（a/N1）/（c/N0）RR1说明存在“正”的暴露-疾病联系，及暴露因素是疾病的危险因素。RR1时：0011.01时：001时，夸大危险效应，为正偏倚。001时，缩小危险效应，为负偏倚。2.01时：001时，夸大保护效应，为正偏倚。001为危险效应；e1时，若ee1,则为远离无效值正偏倚。若ee1,则为趋向无效值正偏倚。当e1时，若ee1,则为远离无效值负偏倚。若ee1或eRVRR吐用圧(ad-bc)r=相对危险度(RR)无单位，比值范围在0至8之间。RR=1表明暴露

43、与疾病无联系；RR1-表明两者存在正联系(提示暴露是危险因子)。比值越大，联系越强。实际上，1与8只是理论上存在的值，恰恰等于1也不多见。率差RD(归因危险度AR、特异危险度、绝对危险降低度ARR)RD=le-l0暴露者单纯由于暴露而增加的发病危险的绝对数。归因危险度百分比ARP(AR%)或病因分值(etiologicfraction，EF)AR%是指暴露人群中由暴露因素引起的发病在所有发病中所占的百分比。/-/RR1e0IRRARP=AR%=eX100%=X100%当AR%75%时，即可认为找到了主要病因AR%是指暴露人群中由暴露因素引起的发病在所有发病中占的百分比。ar%=ioo%=MsH

44、xlex%当AR%75S时，即可认为找到了主要病因相对危险度降低度RRRRRR=(le-l)/le=1-RR0说明试疗与对照相比可以降低不良事件发生的百分数。优势比(比数比OR-oddsratio)相对危险度RR的估计值，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。OR=ad/bc病例对照研究只能估计OR。当其发生率比较低时(10%),优势比大小和意义与RR相同在临床试验里RRR=1-RR=1-OR需治疗人数(NNT):NNT=1/ARR描述关于治疗效果的大小一为了避免1例不良事件或获得1例有益事件需要治疗的病人总数。NNT值的大小与疗效大小成反比.例.某吸烟与

45、肺癌的队列研究获得以下资料，试计算上述各指标。吸烟者肺癌年死亡率为I=0.96%。e非吸烟组肺癌年死亡率为I=0.07%。o全人群中肺癌年死亡率为I=0.56%。t则RR=Ie/Io=0.96%o/0.07%o=13.7,表明吸烟组的肺癌死亡危险是非暴露组的13.7倍；RD=AR=Ie-Io=O.96%o-0.07%o=0.89%。，表明如果去除吸烟，则可使肺癌死亡率减少0.89%；AR%=（Ie-Io）/IeX100%=92.7%,表明吸烟人群中由吸烟引起的肺癌死亡在所有肺癌死亡中所占的百分比为92.7%；六、估计可信区间由于随机误差的存在，以上效应的点估计（X）不能代表效应的真实值，一般用

46、95%可信区间表达。真实效应有95%的可能落在这个区间内。95%CI=X土1.96SE七、识别和控制混杂（一）控制混杂的必要性和原理混杂是一种由于暴露因素对某疾病的作用与其他病因对同一疾病的作用在同一个研究里交织在一起所引起的在暴露效应估计上的误差。混杂是一种偏倚，一种在暴露与结局关系上的偏倚，混杂因素需具备三个条件是确定的危险因素：性别必须是肺癌的真病因；不是暴露和疾病关系之间的中间因素：性别不可能是吸烟和肺癌之间的中间因素与暴露因素有关（可切断）：如男性吸烟比例高于女性。混杂因素的不良后果：性别将会低估或高估吸烟对肺癌危险的作用。在观察性研究里，混杂是普遍的。因此，观察性研究对混杂的控制是必要的。控制混杂因素是切断第三个条件控制混杂因素方法：设计阶段一限制、匹配、随机分组；分析阶段一直接标化法、分层分析、多元回归随