老年人 高血压 糖尿病检查及记录表

1、老年人 高血压 糖尿病检查记录表老年人 高血压 糖尿病检查记录表PAGE PAGE4PAGE 4老年人 高血压 糖尿病检查记录表检查记录表（老年人）问卷序号： 1基础资料单位： （医疗卫生机构）2受访者基础资料档案编号 姓名 性别 男 女联系方式 3老年人健康体检记录合格性核查健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整有 没有是否有2011年健康体检记录有 没有（视为不合格，结束问卷）年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）症状 身高、体重 血压 一般状况检查

2、生活方式 视力、听力和运动能力 心、肺、腹部检查 空腹血糖 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导老年人健康体检记录是否合格 合格 不合格调查员（签字）： 调查时间：检查记录表（高血压）问卷序号： 1、基础资料地区： 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料档案编号 姓名： 性别： 男 女联系方式： 3高血压患者健康管理档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实）您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗高血压 高血压和糖尿病 不知道您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过

3、 没有，与记录相符（跳转到） 没有，与记录不符（视为不真实） 记不清/不了解（结束问卷，作为失访）体检服务是免费的吗？是 不是（收费金额及原因： ）没做体检的原因是：没接到通知 没时间 没必要 其他 您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）接受过 没有，与记录相符（跳转到4） 没有，与记录不符（视为不真实）不知道（结束问卷，作为失访）您/核查对象知道提供随访的医生吗？知道 不知道 随访医生不固定与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）随访方式 血压情况 生活方式和健康指导 用药情况 不了解（结束问卷，作为

4、失访）高血压患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4高血压患者健康管理档案合格性核查核查对象患病情况：高血压 高血压和糖尿病 其他健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整是 否（视为不合格）、2011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 2011年没有体检（最近一次体检的时间： ） 2011年记录中面对面随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格）最近

5、1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。）随访日期 随访方式 症状 血压 生活方式指导 服药依从性此次随访分类 用药情况 下次随访日期 随访医生签名随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？是 否（视为不合格）高血压患者健康管理档案是否合格 合格 不合格最近一次随访血压是否达标 是 否调查员（签字）： 调查时间：检查记录表（糖尿病）问卷序号 1 基础资料单位： （医疗卫生机构）2 受访者基础资料 档案编号 姓名 性别 男 女 联系方式 3 糖尿病患者健康管理档案真实性核查 回答问题者与核查对象的关

6、系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实）您知道自己/ 核查对象患有什么疾病吗？糖尿病 糖尿病和高血压 不知道 您/核查对象2010年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院/村卫生室组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访） 体检服务是免费的吗是 不是（收费金额及原因： ） 没做体检的原因是：没接到通知 没时间 没必要 其他 您/核查对象2010年接受过医生的面对面随访管理吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到4） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）您/核查对象知道提供随访的

7、医生吗？知道 不知道 随访医生不固定与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）随访方式 空腹血糖 生活方式和健康指导 用药情况不了解（结束问卷，作为失访）糖尿病患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4 糖尿病患者健康管理档案合格性核查抽查对象患病情况：糖尿病 糖尿病和高血压 其他健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2009年版）”进行调整是 否（视为不合格） 2010年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格）有 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测 没有（最近一次体检的时间： ） 2010年记录中面对面随访次数 ：4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格） 没有随访（视为不合格） 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不合格。）随访日期 随访方式 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类