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职业病诊断机构资格申请表机构名称机构性质国有集体 个体口中外合资中外合作 外商独资地址成立日期注册经费法定代表人职务联系人职务电话传真E-mail邮政编码评审类型首次增项其它申请诊断项目尘肺职业性放射性疾病职业中毒物理因素所致职业病职业性传染病职业性皮肤病职业性眼病职业性耳鼻喉口腔疾病职业性肿瘤其他申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申 报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应 法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章法定代表人签字：年 月 日年 月 日申请开展职业病诊断的项目第页共页序 号项目名称应用的检查检验方法和依据的 诊断标准名称、代号（年号）探开展该项目所具备的 场所、人员及仪器设备等探 申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查4

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