妊娠诊断 孕期保健课件

1、妊娠诊断和孕期保健北京大学第一医院 郑涛妊娠分期依据妊娠不同时期的临床特点，将妊娠分为三期： 早期妊娠 妊娠12周末以前中期妊娠 妊娠第13-27周末 晚期妊娠 妊娠第28周及其以后第一节 早期妊娠的诊断一、症状1、停经 停经往往是已婚妇女妊娠最早、最重要的症状 非特异2、早孕反应 半数妇女停经6周后出现早孕反应，如头晕、乏力、嗜睡、厌油、恶心、呕吐等，与HCG、胃泌素、胃酸分泌、胃排空延迟有关3、尿频 增大的子宫的压迫作用所致 4、乳房增大 胀痛、乳头疼痛、哺乳妇女乳汁减少二、体征 1、生殖器的变化：宫颈阴道着色（紫蓝色）-静脉充血所致子宫增大变软，并随孕周增加而明显。（Hegars sig

2、n）2、乳房变化： 乳房增大，乳晕着色，蒙结节妊娠试验HCG检测人绒毛膜促性腺激素 (HCG)是合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素。受精第6日滋养层形成，开始分泌HCG。着床后（受精10日）用RIA法能在母血中检出HCG-。是早孕诊断最敏感的方法。试纸法检测（免疫学方法）尿HCG是临床最常用的早孕诊断方法，30天超声波检查 B型超声波： 临床最常用，最早 在妊娠5周孕囊卵黄囊：宫内妊娠标志超声波检查超声多普勒检查：最早在7周可探及胎心音宫颈粘液检查 椭园体 持续2周以上提示妊娠BBT （Basal Body Temperature ）测定 利用黄体酮的升体温作用，BBT高温相持续3周以上提示妊娠

3、综合判断临床上需要做出早孕妊娠的情况非常多，应综合病史、体征、辅助检查，一时不能做出诊断时，可观察1周，切忌过分依赖妊娠试验、超声波等检查还需排除异位妊娠、卵巢囊肿、膀胱充盈等相鉴别第二节中晚期妊娠的诊断二、体征1、子宫按孕周增大 2、胎动（Fetal movememt）3、胎心音 4、胎体可及1、子宫按孕周增大 手测宫底高度、尺测耻上子宫长度随孕周而增加，但受脐耻间距、胎儿发育、羊水量、胎数等影响2、胎动（Fetal movememt）胎儿在子宫内的活动胎动。是胎儿情况良好的反映，孕18-20周开始自觉有胎动，检查时可及，一般每小时3-5次，随孕周而增多，足月后又减少。3、胎心音是胎儿心脏跳

4、动的声音，一般在孕18-20周，用一般听筒在孕妇腹壁上即可听到胎心音，此时可确定妊娠，且为活胎。听诊部位：脐周或胎背侧听诊最清楚胎心音的特点：双音、二音接近如钟表的“滴答”声，速度快，每分钟120-160次听到胎心音应与子宫杂音、腹主动脉杂音、脐带杂音、胎动音区别4、胎体可及孕20周后经腹部可及子宫内的胎体，晚孕时更清楚，胎头园而硬，胎背宽而平，胎臂宽而软，胎儿肢体小而不规则，应注意检查才能明确。阴道或腹部浮球感第三节胎产式 胎先露 胎方位胎儿在宫腔内的位置不同，可有不同的胎产式，胎先露、胎方位、对分娩经过影响较大，故在临产前应尽早明确胎儿在宫腔内的位置，有利于及时纠正异常位置胎姿势（feta

5、l attitude）胎儿在子宫内的正常姿势称胎姿势，妊娠28周前羊水较多，胎体较小，胎儿的位置和姿势易变，32周后才相对固定下来。二、胎先露 （Fetal presentation）最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称为胎先露头先露臀先露肩先露复合先露等三、胎方位（Fetal position）胎儿先露部的指示点（指定部位）与母体骨盆的关系称为胎方位简称胎位。先露部的骨质指示点：枕先露枕骨（O）、面先露颏骨（M）臀先露 骶骨（S）、肩先露肩胛骨（Sc）与母体骨盆左（L）、右（R）、前（A）、后（P）、横（T）的关系而构成不同胎位，如LOA示枕左前位。Occipitale. Mentum. Sac

6、rum. ScapulaLeft. Right. Anterior. Posterior. Transvers.小结临床上，多以月经逾期未至而就诊，偶以少量不规则阴道流血就医生育期，青春期有性生活，首先考虑妊娠HCG，B超孕期保健 定义 Definition孕期监护包括对孕妇的定期产前检查和对胎儿监护，以及胎盘及胎儿成熟度的监测，是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康，安全分娩的必要措施。围生期是指产前、产时和产后的一段时期。国际上对围生期的规定有4种，我国采用围生期计算围生期死亡率，即：从妊娠满28周至产后1周。孕前期遗传疾病，遗传咨询生育年龄:21-29盆腔检查TORCH:

7、IgG IgMTCT叶酸第一节 产前检查产前检查的时间从确诊早孕时开始26周前：4周一次妊娠26-36周期间：每2周检查一次自妊娠36周起：每周检查一次高危孕妇酌情增加产前检查次数首次产前检查病史一般情况：年龄，职业本次妊娠过程月经史、既往孕产史既往史及手术史家族史丈夫健康状况 核对孕周推算预产期检查全身检查血压 水肿产科检查 腹部检查 四步触诊 骨盆测量 软产道检查检查 绘制妊娠图 辅助检查 血尿常规 血型 感筛 尿常规 肝肾功 B超 心电图 遗产学检查等腹 部 检 查 视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等 触：腹壁肌紧张度、有无腹直肌分离，羊水多少、子宫肌敏感程度、宫高、腹围、

8、四步触诊法听：胎心四步触诊法中晚期妊娠（产道检查）骨盆外测量（external pelvimetry）髂棘间径（interspinal diameter，IS）：2326cm髂嵴间径（intercristal diameter，IC）：2528cm骶耻外径（external conjugate，EC）：1820cm坐骨结节间径（intertuberal diameter，IT）or 出口横径（transverse outlet，TO）：8.5-9.5cm出口后矢状径：耻骨弓角度（angle of pubic arch）骨盆内测量（internal pelvimetry）对角径（diagonal

9、 conjugate，DC）：12.5-13cm坐骨棘间径（interspinous diameter）：10cm坐骨切迹宽度：容纳3指3. 阴道检查 孕早期行阴道内诊检查，了解产道、子宫、附件有无异常（妊娠最后1个月及临产后避免不必要的阴道检查） 4.肛诊 了解胎先露、骶骨、坐骨棘、坐骨切迹及骶尾关节活动度 产前检查复诊病史：上次检查后，水肿、头晕、腹痛、流血、胎动检查：血压，体重，四部触诊血尿常规，每月一次B超复查胎产式、胎先露、胎方位，听胎心，注意子宫高度、胎儿大小与妊娠月份是否相符预约下次复诊时间 妊娠期不同孕周保健及检查项目：12周以前，妊娠反应较重，体重增加不明显，应补充叶酸，合理

10、膳食，少量多餐，清淡，易消化食品，孕妇应戒烟，戒酒，远离违禁药品12周以后，建立孕期病历卡，查血压，体重，心电图，产科检查，听胎心音及实验室检查，血常规，血型，病毒三项，肝肾功能，血糖11-13+6周，NT筛查15周以后，唐氏筛查，AFP,HCG,E3，MOM值20周，如有缺钙症状者，予以补充钙剂20-24周做彩超筛查畸形24-28周，做妊娠糖尿病筛查30周，B超，骨盆36周，超声（二）胎儿宫内情况的监护妊娠早期：B型超声检查 、超声多普勒法 妊娠中期：宫高、腹围、B超妊娠晚期： 1.宫高、腹围、胎动、B超 2. 胎儿心电图 3、37周后，胎心监护 （二）胎儿宫内情况的监护 4. 胎儿电子监测

11、 1）胎心率的监测: 胎心率基线 一过性胎心率变化 加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现 减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种： 早期减速 变异减速 晚期减速胎心率（FHR)基线无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR 心搏次数：心动过速(FHR160bpm) 心动过缓（FHRl5bpm，持续时间15秒; 无反应型：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎 动时无胎心率加速缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心 率基线变异减少，胎动后无FHR增快。OCT阴性

12、：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。2）预测胎儿宫内储备能力 胎儿生物物理监测Manning评分(三)胎盘功能检查1.胎动 12小时10次为正常 2.测定孕妇尿中雌三醇值 3.测定孕妇血清游离雌三醇值 4.测定孕妇血清胎盘生乳素。 5.测定孕妇血清妊娠特异性糖蛋白 6.缩宫素激惹试验（OCT） 7.阴道脱落细胞检查 8.B型超声行胎儿生物物理监测 (四)胎儿成熟度检查1.正确推算妊娠周数 2.尺测耻上子宫长度及腹围 3.B型超声测胎头双顶径值 4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若该值2, 提示胎儿肺成熟。 5.检测羊水中肌酐值 6.检测羊水中胆红素类物质值 7.检测羊水中淀粉酶值8

13、.检测羊水中含脂肪细胞出现率五、孕期常见症状的处理 1 .失眠 嘱孕妇坚持户外活动，如散步。睡前用温水洗脚，梳子梳头，或喝热牛奶可帮助入睡。增加含铁食物的摄入，如蛋黄、动物肝脏、瘦肉、豆类等。如病情需要应补充铁剂。 2 .贫血由于对铁需求增多3.早孕反应少量多餐，避免过饱或空腹；进食清淡易消化食物 4.便秘及痔疮嘱孕妇养成每日定时排便的习惯，多吃蔬菜、水果等含纤维素多的食物，增加每日饮水量，注意适当的活动。肠蠕动减弱.子宫压迫 5.水肿及静脉曲张 可嘱孕妇左侧卧位，下肢稍抬高，避免长时间地站或坐，以免加重水肿的发生。适当限制盐的摄入，但不必限制水分。如有下肢明显凹陷性水肿或经休息后不消退者，应

14、及时诊治，警惕发生妊娠高血压综合征。子宫压迫导致下腔静脉回流受阻 6.下肢痉挛 多因缺钙所致。指导孕妇饮食中增加钙的摄入，避免腿部受凉或疲劳。如发生下肢肌肉痉挛，可采取局部按摩或热敷，直至痉挛消失。必要时遵医嘱口服钙剂。 7.腰背痛 孕中、晚期坐姿应保持上身直立靠背，不要长时间弯腰，应经常按摩.、轻柔腰背部。疼痛严重者，必须卧床休息（硬床垫），腰部加垫子，或局部热敷。关节韧带松弛，重心前移背伸肌持续紧张，子宫压迫临近神经8、烧心感：改善生活习惯，少食多餐，在饭后保持立姿避免躺卧，主要是减少胃酸的返流。孕期最常见的问题：9、阴道分泌物增加：主要是内分泌的改变所致，但如果伴有脓性，有异味，瘙痒红肿

15、等，可能合并阴道炎，应对症治疗10、阴道出血：（1）流产，早产（2）前置胎盘（3）胎膜早破。11、头晕：出现血压增高，头痛，头晕，恶心，呕吐，下肢水肿，视物不清，蛋白尿等，应考虑妊娠期高血压疾病，贫血也会出现头晕产前筛查 、产前诊断二、产前筛查孕早期筛查:血清学+超声形态学孕中期筛查:血清学+超声形态学 遗传筛查的主要病种 唐氏综合症（21-三体综合征）神经管畸形爱德华氏综合症（18-三体综合征） 筛查确诊 产前诊断本着自愿参加的原则，由医务人员指导您开展产前保健。可能出现假阳性和假阴性 对于高危孕妇最后确诊还需要做羊水穿刺，行羊水染色体检查妊娠早期孕妇体内血清标志物 时间: 孕8-14周标志

16、物 MoM值 水平 PAPP-A 0.43 Free-HCG 2.0-2.5 1:300为截点检出率:63%及早发现,实行人工流产.妊娠早期孕妇超声形态学超声时间:孕9-13末周颈背透明带(nuchal translucency, NT)NT：3mm风险6%NT: 4mm风险飙升31%NT: 7.5mm风险50%妊娠早期超声发现异常胎儿鼻骨缺乏95%以上胎儿鼻骨在孕9-13周末可观察21-三体胎儿中，60-70%胎儿鼻骨缺失， 结合血清学检查，检出率可达95%-97%18-三体胎儿中，50%鼻骨缺失13-三体胎儿中，30%鼻骨缺失妊娠中期的孕妇体内血清标志物 时间: 怀孕14-21周标志物 M

17、oM值 水平AFP 0.7-0.8 uE3 0.6 HCG 1.8 截断点：1：270检出率：67%患儿假阳率：5%筛查结果的分析风险率以1/n的方式来表示，意味着出生的某一患儿存在1/n的可能性。唐氏儿筛查采用1/270为临界值；18-三体筛查1/350为临界值。筛查结果分高风险和低风险，与临床上的阳性和阴性有区别。建议3次超声检查时间孕1822周：最佳检出期，查大多畸形。孕3234周：查出部分畸形孕3839周：再次确认有无畸形，监测胎儿生长发育、胎盘、羊水产前诊断（prenatal diagnosis） 又称宫内诊断，是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手

18、段，是由人类细胞遗传学 .分子遗传学 生物化学和临床医学实践紧密结合的一门科学。 产前诊断对象 （1）夫妇之一有染色体异常（数目或结 构），或生育过染色体病患儿的孕妇，特别是表型正常，而具有染色体异常的携带者。 （2）夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过单一单基因病患儿的孕妇。 （3）夫妇之一有神经管畸形或生育过神经管畸形儿的夫妇。 （4）不明原因的自然流产、畸胎史、死产或新生儿死亡史的孕妇。 产前诊断对象（5）羊水过多的孕妇。 （6）夫妇有环境致畸因素接触史，孕妇 有活动性TORCH感染史。 （7）大于35岁的高龄孕妇。 （8）具有染色体断裂综合征家系的孕妇。 （9）具有遗传病家族史又属于近亲婚配的孕妇（10）产前筛查