临床专业梅尼埃病-颈部解剖-喉气管及支气管异物教案

1、南昌大学抚州医学分院教案眼耳鼻喉口腔科学职称2011年级 临床专业2012年9南昌大学抚州医学分院说 明一、教案基本内容1、首页：包括教师姓名、课程名称、学时、授课题目、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。 3、尾页：包括课堂设问、复习思考题与作业题、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据，以一个教学单元为基本单位填写。2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点。4、图表规范、简洁。5、书写

2、工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。6、如因篇幅原因需对表格进行调整，应当以“整页设计”为原则。三、教材及主要参考书（请写出）1.王斌全 龚树生主编 耳鼻咽喉口腔科学北京：人民卫生出版社,20072、田勇泉 孙爱华主编 耳鼻咽喉头颈外科学北京：人民卫生出版社,2004四、教研室（科室）主任意见同 意 实 施 教研室（科室）主任签名： 2012年 9月 1 日南昌大学抚州医学分院教案教师姓名课程名称眼耳鼻喉口腔科学学时 3 学时授课题目颈部解剖 梅尼埃病，喉，气管及支气管异物授课时间2012 年11 月，第 11、12 周主要内容： 一、颈部解剖：颈部的分区和三角、颈部的筋膜及筋膜间隙、颈浅筋膜

3、、颈深筋膜颈部的淋巴组织：颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结、颈深淋巴结 二、梅尼埃病：病因，临床表现，诊断，检查，治疗 三、喉，气管及支气管异物 目的与要求：1.掌握：梅尼埃病及喉，气管及支气管异物的临床表现、诊断与治疗。颈部解剖。2.熟悉：梅尼埃病及喉，气管及支气管异物的病因。3.了解：梅尼埃病的发病机制。重点与难点：重点：梅尼埃病及喉，气管及支气管异物的临床表现与治疗。难点：颈部解剖。媒体与教具：多媒体教学，VCD，模型，临床案例教学法。（首页）南昌大学抚州医学分院教案教 学 内 容 与 方 法时间分配梅尼埃病 结合图片及影像讲解 结合病案讲解一、病因与发病机制二、临床表现三

4、、检查四、治疗 第二节 颈部解剖 结合图片及影像讲解 结合病案讲解颈部的分区和三角颈部的筋膜及筋膜间隙颈浅筋膜颈深筋膜颈部的淋巴组织颏下淋巴结颌下淋巴结颈前淋巴结颈浅淋巴结颈深淋巴结第三节 喉、气管及支气管异物 结合病案讲解病因喉异物气管异物支气管异物总结教学方法：1、多媒体教学 2、课堂设问启发式教学 3、讨论教学法10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟5分钟10分钟10分钟10分钟5分钟南昌大学抚州医学分院教案课堂设问：1、颈部解剖有哪些？2、 喉，气管，支气管异物的临床表现课后复习思考题及作业题：1 颈部解剖有哪些特点？ 2 梅尼埃病的临床表现有哪些？教学实施情

5、况及分析（此项内容在课程结束后填写）：实施良好（尾页）南昌大学抚州医学分院讲稿梅尼埃病 Menieres Disease 内淋巴积水以发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣、耳内闷胀感及恶心、呕吐为主要症状的疾病。病因：内耳微循环功能障碍，植物神经功能障碍，内分泌功能障碍，免疫反应与自身免疫异常，感染病理：膜迷路积水，刺激前庭前庭症状：眩晕。刺激耳蜗耳蜗症状：耳鸣、听力下降。 膜迷路破裂临床表现（一）发作性眩晕： 1发作前多无预兆； 2发作期闭目静卧，不敢动弹； 3数十分钟或数小时后自然缓解； 4发作高峰时出现自发性眼球震颤； 5伴迷走神经核受刺激症状： 恶心、呕吐、面色苍白等（二）波动性耳聋：发作时明

6、显，间歇期完全或部分恢复。（三）波动性耳鸣：可发于眩晕前， 眩晕发作时耳鸣加重。（四）耳内闷胀感：可能为内淋巴压力增高所致 间歇期：眩晕消失，耳鸣、耳聋可存在，但可减轻或消失。诊断一、检查：鼓膜正常，自发性眼震，声阻抗正常，咽鼓管功能正常二、听力检查：感音神经性聋 早期：低频下降，听力曲线为上升型 中期：高频下降，听力曲线为下降型 晚期：低频高频均明显下降三、前庭功能检查 平衡试验：闭目难立征错指试验 冷热试验：早期正常反复发作半规管轻瘫四、甘油试验：阳性提示膜迷路积水鉴 别 诊 断1. 迷路炎，有中耳炎病史；中耳内耳手术外伤史；瘘管试验阳性。2. 耳药物中毒有耳毒性药物应用史如链霉素、庆大霉

7、素等3. 前庭神经元炎有上感病史、不伴耳蜗症状，眩晕2周。4. 听神经瘤，单侧进行性耳聋耳鸣，眩晕轻，可伴三叉神经症状。5. 突发性耳聋， 突发严重感音性聋，单耳，伴或不伴眩晕且能恢复，听力恢复慢，或不能完全恢复。6. 椎基底动脉供血不足，可和头位、活动有关，可伴有其他颅神经症状，脑血流检查、颈椎摄片可有异常 7. 位置性眩晕，头处于某一个特定位置时出现眩晕，持续约数十秒，不伴耳鸣和耳聋。梅尼埃病的治疗1、生活指导；2、饮食调整；3、药物治疗；4、鼓室内给药；5、压力疗法；6、手术治疗。药物治疗： 1镇静剂：发作时用 安定、鲁米那、晕海宁 2血管扩张剂： 倍他啶、敏使朗、西比灵等 3脱水剂：

8、氯塞酮（利尿剂） 50盐水甘油 4止吐药： 胃复安等。 5中医中药：天麻、党参、 晕可平糖浆等梅尼埃病的手术选择 保留听力的手术： 内淋巴囊手术 前庭神经切断术: 1.经乙状窦后; 2.经迷路后; 3.经颅中窝 球囊切开术 超声冷冻治疗 鼓膜切开插管 颈交感神经切断术破坏听力的手术： 迷路切除术 耳蜗球囊造瘘术颈部解剖颈部的境界和分区上：下颌骨下缘、乳突尖、上项线和枕外隆突下：胸骨颈静脉切迹、 胸锁关节、锁骨、肩峰和第7颈椎棘突颈 部 的 分 区颈前三角 颌下三角 颈动脉三角 肌三角 颏下三角 胸锁乳突肌区 颈后三角 枕三角 锁骨上三角颈 部 的 体 表 标 志1 舌骨第三颈椎平面 ；寻找和结

9、扎舌动脉的标志；颈外动脉结扎的常用部位2 甲状软骨；颈总动脉分叉3环状软骨；第六颈椎4气管颈段5 胸锁乳突肌：颈部分区境界，手术切口标志，后缘中点是神经点6锁骨上窝7胸骨上窝颈部主要血管、神经干和胸膜顶的体表投影 颈总动脉及颈外动脉，锁骨下动脉，颈外静脉，副神经胸膜顶，颈筋膜、筋膜间隙及其连通 颈筋膜 颈浅筋膜全身浅筋膜的一部分含颈阔肌 深面：颈丛皮神经、颈外静脉和颈浅淋巴结 颈深筋膜浅层 封套层：颈部 分二层：斜方肌、胸锁乳突肌、腮腺、颌下腺颈深筋膜中层 梯形，浅、中层形成颈白线 胸骨柄上方3cm胸骨上间隙，颈静脉弓颈脏器筋膜包绕颈部脏器该筋膜分为脏、壁二层颈鞘或称颈动脉鞘、颈血管鞘：颈内静

10、脉居外侧,颈内动脉或颈总动脉位于内侧 , 迷走神经走行于上述动、静脉之间的后方。椎前筋膜又名颈深筋膜深层该筋膜将其浅面的颈深淋巴结、颈销内的大血管、神经与其深面的膈神经、颈交感神经干及颈丛隔开颈部筋膜间隙及其连通 下颌下间隙主要位于下颌下三角内，由颈深筋膜浅层在颌下腺处分为深浅两层形成，下颌舌骨线下方的牙根567根尖炎症可侵入，颏下间隙腺源性间隙感染常见。内脏周围间隙： 咽旁间隙，内脏旁间隙，气管前间隙咽后间隙，食管后间隙，椎前间隙二 颌下三角境界 上：下颌骨下缘 前下：二腹肌前腹 后下：二腹肌后腹 底：下颌舌骨肌、舌骨舌肌、咽上缩肌颈的层 次 皮肤-颈浅筋膜：面神经下颌缘支和颈支-颈深筋膜：

11、颌下腺鞘内容及毗邻 颌下腺、颌下淋巴结、面静脉、面动脉、舌神经、 颌下腺导管、舌下神经舌神经与颌下腺导管的鉴别联系上看舌神经：下颌下神经节 颌下腺导管：发自颌下腺的深部 三 气管颈段气管颈段前方层次及毗邻、颈白线、气管前间隙、在2-4气管环表面，甲状腺峡部、气管切开术注意事项 ：头正中后仰、 3-5气管环处切开、勿伤环状软骨、不低于5环。四 颈动脉三角 境界 前上：二腹肌后腹 前下：肩胛舌骨肌上腹 后：胸锁乳突肌层次 皮肤 颈浅筋膜 1）颈阔肌 2）深面：颈皮神经、耳大神经、 颈外静脉 颈深筋膜浅层内 容 及 毗 邻 颈总动脉 ，分叉部位：上至下颌角平面下至甲状软骨上缘，颈内动脉和颈外动脉 颈

12、内、外动脉的鉴别 颈内动脉初在后外侧，继而转到后内侧 颈内动脉颈部无分支 胸锁乳突肌区层次皮肤、颈浅筋膜、颈丛皮神经、颈外静脉及颈浅淋巴结、胸锁乳突肌及其鞘、胸锁乳突肌鞘深面的结构及毗邻颈深淋巴结及颈鞘、颈深淋巴结主链、头颈部癌瘤最常转移处、颈深上淋巴结、口腔颌面部癌瘤最常转移处角淋巴结 、舌根癌、颈内静脉、颈总动脉、迷走神经、副神经、胸导管颈段、膈神经颈段、锁骨下动脉第一段、胸膜顶、前斜角肌、颈交感干六 颈后三角层次皮肤颈浅筋膜颈深筋膜椎前筋膜臂丛及锁骨下动、静脉呼吸道异物是耳鼻咽喉科常见急症之一。多发生于5岁以下儿童，13岁占多数，若对某些异物误诊失治，将产生严重并发症，甚至危及生命，必须

13、特别重视。病因（一）儿童喜将小物置口中戏弄，磨牙尚未生出，不能细嚼食物，加上咳嗽反射不健全，每遇啼哭、欢笑、惊吓时突然吸气，稍有不慎即可吸入呼吸道。（二）异物本身光滑、体小质轻，如瓜子、花生米、豆类、小橡皮盖、塑料管帽套等均易吸入呼吸道。（三）工作时的不良习惯，如制鞋工人将针、鞋钉、钮扣等衔于齿间，偶一不慎，或突然说话即将异物吸入。此外，在呕吐、麻醉、中毒或患有神经系疾病，以致咽喉反射受到抑制时也可造成。上呼吸道手术时器械零件脱落或切除组织滑脱，行上牙根管治疗时亦偶有将器械吸入。异物位置除较大而扁平异物可以嵌顿在声门区外，绝大多数细小异物都能进入气管、支气管内。早期异物可随呼吸在气管内上下活动

14、，以后逐渐在支气管内嵌顿下来。右主支气管几为气管之直接延续，管径又较大，异物入气管后可顺流而下，故存留于右侧较多。异物常随咳嗽易变动位置，手术前应注意定位。临床表现异物进入下呼吸道的当时有剧烈咳嗽，以后常有或长或短的无症状期，故易于误诊。由于异物性质、存留部位及形状不同，症状也各异，现分述如下：（一）喉异物异物入喉时，立即发生呛咳、气急、反射性喉痉挛，而引起吸气性呼吸困难及喘鸣，若异物停留于喉上口，则有声音嘶哑或吞咽困难。稍大异物若阻塞于声门可立即窒息致死。（二）气管异物异物刚吸入，其症状与喉异物相似，以呛咳为主。以后，活动性异物随气流移动，可引起阵发性咳嗽及呼吸困难，在呼气末期于气管处可听到

15、异物冲击气管壁和声门下区的拍击声。并在甲状软骨下可触及异物撞击震动感。由于气管腔被异物所占，或声门下水肿而狭小，致呼吸困难，并可引起喘鸣。（三）支气管异物早期症状与气管异物相似。由于不同种类异物可以出现不同症状。植物性异物，如花生米、豆类，因含有游离脂酸、油酸，对粘膜刺激较大，常出现高热、咳嗽、咯脓痰等急性支气管炎症状。若为金属异物，对局部刺激较小，如不发生阻塞，可存留在支气管中数月而无症状。以后，由于异物嵌顿于支气管而造成不同程度阻塞而出现不同症状。1支气管不完全阻塞，吸气时气管扩大，空气可进入，呼气时因支气管缩小，呼出气少，终致阻塞处远端气体不断增加，形成阻塞性肺气肿。检查时可发现：呼吸时

16、患侧胸部运动受限制；患侧呼吸音减低、语颤减弱、叩诊呈鼓音；X线透视检查可见心脏和纵隔向健侧移位，横膈平坦不支。在呼吸活动时可见心脏及纵隔摆动，即呼气终末时，心脏及纵隔移向健侧。吸气时，由于健侧压力增加，心脏及纵隔再移向正中，可用此现象和阻塞性肺不张相鉴别。2.支气管完全阻塞，呼气、吸气时空气均无法通过，则阻塞处远端空气逐渐被肺吸收，终于形成阻塞性肺不张。检查时可发现患侧呼吸运动受限制，患侧胸部平坦，呼吸音减弱或完全消失，语颤减弱，患侧叩诊呈浊音。X线透视可见心脏及纵隔向患侧移位，不随呼吸而移动，患侧横膈上升，肋间隙缩小，肺阴影较密实。诊断详细询问病史最为重要。异物通过声门进入气管，刺激声门及呼吸道粘膜出现剧烈呛咳、呼吸困难、甚至出现紫绀等症状异物吸入史。若有异物吸入史者应作进一步检查观察。由于呼吸道异物多为儿童，吸入异物时，家属或未目睹，儿童又不能自诉经过。可问不出异物吸入病史，患儿多因有喘鸣声就诊，而被误诊为“哮喘性支气管炎”，或因阵发性呛咳而误诊为“百日咳”，或因长期呼吸道感染，误诊“肺炎”、“支气管扩张”症等。故对儿童肺部有局部性的病变，长期不愈或时好时犯者，所谓“三不像”症状，即既不象肺结核，又不象典型的支气管肺炎，更不象其他肺部疾病，凡遇此情况，均应考虑呼吸道异物的可能，应予以重视，作细致的体格检查及X线检查是诊断异物的重要手段