内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告3篇

1、 内科晋升副主任医师专题报告单 位：姓 名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年 月 日肝性脑病病史1病史摘要：王，男，62岁。主诉：意识模糊伴行为异常6小时。患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于6小时前开始出现意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入院诊治。患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做过“脾切除”手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。2病史分析：(1) 采集意识模糊病史重点应强调疾病发生的诱因、发病过程中的伴发症状、既往病史，根据患者的即往有“肝硬化

2、”病史，本次发病的主要症状是意识障碍和行为异常可大致推测该患者肝性脑病的可能较大，但需进一步排除中枢神经系统相关疾病：感染所致意识障碍者，常伴有发热；脑血管意外者常伴有四肢活动障碍及大小便失禁；外伤及中毒者应有外伤和自服或误服毒物史；糖尿病所致者大多平时有口干、多饮、多尿等病史；尿毒症所致意识障碍者，平时有浮肿，血压升高等病史；而中枢神经系统肿瘤所致者常伴有头痛及相应部位的定位体征。进一步的体检及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。(2)病史特点：男性，有肝硬化病史l0年。高蛋白饮食后出现意识模糊。无其他致意识障碍疾病的病史及伴发症状。体格检查1结果： T 36.5，P 102次分，R18次分，Bp

3、 13088mmHg。发育正常，营养欠佳，自动体位，精神萎靡，意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题；全身皮肤无黄染及出血点；左颈部及胸部各可见蜘蛛痣一枚；浅表淋巴结未及肿大；眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口中无特殊气味；颈软，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率102次分，律齐，心音尚有力，未闻杂音；腹平软，腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音(土)；双下肢无浮肿，四肢活动正常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震颤；双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。2体检分析：(1)查体特点：体温正常。意识模糊不能准确回答问题。巩膜有轻度黄染，皮肤可见

4、蜘蛛痣，提示有肝功能损害。颈软，无抵抗，不支持中枢神经系统感染或颅内出血。四肢活动正常，亦不支持脑出血及梗死或颅内肿瘤。双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。(2)该患者巩膜黄染，皮肤蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性，但未有提示中枢神经系统病变的相关体征，提示肝性脑病可能较大，但仍需进一步辅助检查以排除代谢性疾病。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：Hb l00gL，WBC 6.5109L、N 0.65、L0.35；尿常规：黄、清，蛋白()，白细胞01Hp，葡萄糖(-)，酮体(-)，尿胆原(+)，尿胆红素(+)；大便常规：正常；血生化：尿素氮(BUN)7.0m

5、molL，肌酐(Cr)86molL，血糖5.5mmolL，丙氨酸氨基转移酶(ALT)96uL，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)72uL，碱性磷酸酶(AKP)83uL，-谷氨酰转移酶(GGT)45uL，总胆红素(TBIL)45umolL ，直接胆红索(DBIL)14umolL，总蛋白55gL，白蛋白30gL，总胆固醇(CHOL)2.8mmolL ，电解质正常。(2)血氨：210gdl。(3)脑电图：异常脑电图，可见波。(4)头颅CT：正常。(5)心电图，全胸片：正常。(6)腹部B超：肝硬化，腹水少量。2辅助检查分析：该患者实验室检查及头颅CT检查结果不支持中枢神经系统病变（如感染、脑血管意外、肿瘤

6、）；也不支持糖尿病昏迷、尿毒症昏迷。而肝功能提示慢性肝损害，B超提示肝硬化，血氨升高，脑电图异常，可以诊断肝性脑病。诊断和鉴别诊断1诊断：肝硬化失代偿期 肝性脑病2诊断依据：(1)明确的肝硬化病史。(2)有肝性脑病的诱因。(3)精神紊乱及行为异常。(4)体检：巩膜黄染，蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。(5)明显肝功能损害和血氨增高。(6)典型的脑电图改变。3鉴别诊断：(1)感染：无发热、头痛、呕吐症状，体检无颈强直等表现，血中白细胞及分类均正常，均不支持感染。(2)脑血管意外：该患者无高血压病史，发病后无头痛呕吐，体检无颈强直，四肢活动正常，头颅CT可基本排除。(3

7、)肿瘤：该患者无头痛病史，发病后也无明显头痛，体检未发现中枢神经系统定位体征，头颅CT检查不支持。(4)糖尿病昏迷或尿毒症昏迷：该患者既往无糖尿病及慢性肾脏病病史，平素亦无相关症状，发病后血糖、尿素氮、肌酐均正常，不支持糖尿病昏迷或尿毒症昏迷。(5)外伤及中毒：该患者病前无外伤及服药或服毒史，体检未发现外伤痕迹，头颅CT未发现颅内血肿或出血，均不支持此诊断。治疗1. 治疗原则：目的是促进意识恢复。2. 治疗方法：(1)消除诱因：及时控制上消化道出血和感染、避免快速大量排钾利尿和放腹水、纠正电解质和酸碱平衡；(2) 减少肠内毒物的生成和吸收：调整饮食、清除肠道含氮物质、口服吸收双糖降低结肠pH、

8、口服抗生素抑制肠道细菌生长、调整肠道微生态环境；(3) 促进氨的代谢清除：鸟氨酸门冬氨酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸等；(4) 纠正氨基酸代谢紊乱；(5) 改善脑水肿；(6) 人工肝治疗和最终行肝移植。肺炎球菌肺炎并感染性休克病史1病史摘要：彭某，男，53岁。主诉：发热、咳嗽、咳铁锈色痰12天。患者12天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，及发热、体温最高达“39.6”，伴寒战，有右侧胸部刺痛、深呼吸时加重，在当地卫生所就诊，具体用药不详，体温曾一度正常，咳嗽减轻；10天前患者体温再次升高，波动于“39.0”左右，寒战明显，在当地医院住院治疗，咳嗽、咳痰逐渐加重、气短明显，并出现表情淡漠

9、，少尿。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。2病史分析：患者的主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛，气短，及发热。在病史采集中，应重点询问咳嗽、痰的性状、胸痛及发热的特点。根据患者的临床表现，初步诊断为肺炎球菌肺炎；在呼吸道症状的基础上，出现表情淡漠，少尿，应注意是否合并了感染性休克。体格检查1结果： T 38.6，P 99次分，R 22次分，Bp 6040mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，表情淡漠、检查尚合作；口唇、指端轻度发绀，见口唇疱疹；皮肤黏膜未见黄染；颈软，气管居中；胸廓对称，右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音，左肺触觉语颤正常、叩诊为清音

10、、呼吸音正常、未闻异常呼吸音及啰音；心界无扩大，心率99次分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾无肿大；双下肢无浮肿。 2体检分析：(1)查体特点：右下肺肺实变体征：右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音。血压降低、心率增快提示微循环灌注不良。(2)该患者阳性体征为右下肺肺实变体征和口唇疱疹，结合病史可诊断为肺炎球菌肺炎。在原发肺部感染的基础上出现血压降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 11.6109L、N 0.82、L 0.18。痰涂片革兰染色多次发现革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌。痰培养

11、为肺炎球菌。(2)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。2辅助检查分析： 该患者实验室检查中血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。胸部x线片见右下肺肺实变体征。影像学检查和痰细菌学检查为诊断提供了确切的依据。诊断与鉴别诊断1诊断：肺炎球菌肺炎并感染性休克2诊断依据：(1) 急性发病，发热、咳嗽、咳痰、痰为铁锈色。(2) 口唇疱疹和右下肺肺实变体征，血压降低、心率增快。(3) 胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。(4)血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养

12、为肺炎球菌。3鉴别诊断：(1)其他病原体引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出现寒战、高热、咳嗽等症状需与本病鉴别，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳脓血痰，病情重，且发展快，早期可出现周围循环衰竭的表现；血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤原发感染病灶；胸部x线片示肺叶或肺段实变，其中可见液气囊腔；确诊主要依据血培养、痰培养发现葡萄球菌肺炎。(2)干酪性肺炎：可有发热、咳嗽、咳痰等症状需与本病鉴别，但是干酪性肺炎可有结核中毒症状和咯血；胸部x线片示肺部浸润病灶多在肺尖或上肺，肺部浸润病灶内可见空洞、钙化等病变；痰查抗酸杆菌阳性，痰抗酸杆菌培养阳性；抗炎治疗无效，抗结核治疗有效。治疗1治疗原则：强效、广谱抗感染

13、治疗；抗休克治疗。2治疗方案：(1)抗感染：第三代头孢菌素或喹喏酮类抗生素。(2)抗休克：扩容，升压，应用糖皮质激素治疗等。(3)对症支持治疗。 肺 癌病史1病史摘要：沈，男，59岁。主诉：咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天。患者近半月来无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，咳少量白痰，伴活动后气短，近5天出现痰中带血，疲乏无力，自测体温为“37.537.9”，到我院门诊就诊，为进一步诊治收住院。发病以来无胸痛、胸闷等症状，饮食、大小便正常，体重减轻约3Kg。既往体健。吸烟30余年，每日20支，少量饮酒。2病史分析：(1)病史采集得到的症状较少，应重点询问咳嗽的性质，是否伴有金属调，抗感染、止咳

14、治疗后症状是否有改善；痰中带血、低热除考虑呼吸系统感染外，对于长期吸烟的中老年患者，须考虑支气管肺癌。(2)(3)病史特点：中年男性，有长期大量吸烟史。干咳、少量咳痰，痰中带血和低热。体格检查1结果：T 37.5，P 88次分，R 22次分，Bp 12468mmHg。发育正常，营养欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见发绀、黄染；浅表淋巴结未触及；胸廓呈桶状，两肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可闻及干啰音、未闻及湿啰音；心界无扩大，心率88次分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及心脏杂音；腹部查体无异常发现；手指末端膨大，呈杵状。2体检分析：(1)查体特点：桶状胸。两肺呼吸粗。右下肺呼吸音

15、低，有局限性干啰音。杵状指、趾等。(2)该患者阳性体征不多。右下肺局限性干啰音和杵状指、趾较具特征性。辅助检查1结果：(1)实验室检查：WBC 8.2109L、N 0.75，L 0.25；血清CEA20gL；痰查癌细胞阴性(3次)。(2)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm4cm类圆形块影并右下肺不张。(3)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。(4)肺功能检查：FVC、FEV1FVC、MVV分别占预计值的78、45、4l，提示中度阻塞性通气功能障碍。(5)纤维支气管镜检查：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死，肿物上覆坏死物，活检后有少量出血；左侧

16、支气管阴性。病理检查示右中间支气管黏膜鳞状细胞癌级。2辅助检查分析 该患者的实验室检查：血清CEA20g L，但痰癌细胞多次为阴性；X线胸片提示右下肺肿瘤并肺不张，胸部CT检查更清楚的对肿瘤进行定位，并发现纵隔淋巴结转移。纤维支气管镜检查及活检明确了诊断并做出了细胞分型、分级。诊断与鉴别诊断1诊断： (1)右肺中央型鳞状细胞癌级，并纵隔淋巴结转移 (2)右下肺阻塞性肺不张(3)慢性支气管炎(迁延期)(4)慢性阻塞性肺气肿 2诊断依据：(1)咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天咳嗽活动后气短；吸烟30年，每日20支。(2)体检：桶状胸。两肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。杵状指趾等。(3

17、)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm4cm类圆形块影并右下肺不张。(4)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。(5)肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍。(6)纤维支气管镜检：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死。(7)病理检查：右中间支气管黏膜鳞状细胞癌级。3鉴别诊断：(1)肺炎：寒战、发热、胸痛、气短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳铁锈色痰，抗感染治疗炎症多能很快吸收；纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查结果可明确鉴别。(2)肺脓肿：原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，胸片可见炎性病灶和空洞、空洞厚壁、内有液平；癌性空洞多无明显中毒症状，空洞多呈偏心性、内壁凹凸不平，纤维支气管镜和