精神病学课件：第三章 精神障碍的检查与诊断

1、精神障碍的检查与诊断第三章 精神障碍的检查与诊断主 要 内 容精神科检查与诊断的一般性和独特性精神科的医患关系 精神检查的一般原则病史采集精神状况检查躯体检查与特殊检查精神科诊断过程 标准化精神检查和评定量表的应用精神科病历的书写一般性：重要的实践技能，需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握。独特性症状表现和检查者的主观性医生的人文主义态度一、精神科检查与诊断的一般性和独特性二、医患关系医患关系在精神科检查与诊断中的重要性确保全面、有效的病史采集精神检查。提高病人对接受精神科治疗的依从性。与患者的家人建立密切、合作的关系，形成广泛的治疗联盟。培养精神病人与他人沟通能力。促进医患的理

2、解和信任，减少医疗纠纷。二、医患关系保持良好医患关系应遵循的原则相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的；不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化；从生物-心理-社会的医学模式出发，充分理解患者的疾病行为和情绪反应；在诊断和治疗过程中，以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助；理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整；医患关系是围绕着疾病的诊疗而形成的，也只应局限于求医和提供医疗帮助的过程，不能发展任何超出此范围的人际关系。三、精神检查的一般原则精神状况检查的定义和目的精神状况检查（interview）：晤谈、面谈检查或接谈。检

3、查的目的获取必要信息以便确立诊断从完整的人的角度了解病人了解病人所处的环境形成良好的医患治疗关系向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让病人了解自己的病情。三、精神检查的一般原则精神状况检查的步骤（一）开始：让就诊者先放松下来,应注意以下内容：不受干扰的环境；自我介绍与称谓;特殊状况的处理如果病人仍显得紧张，检查者就应仔细了解情况，发现导致病人紧张的原因。如果病人接触时显得迷惑混乱，了解属于何种精神症状，以便决定下一步检查方案。三、精神检查的一般原则精神状况检查的步骤（二）深入：面谈检查逐渐转入实质性内容。了解内容：就诊者的精神状况，存在哪些精神症状，精神症状的起因和演变等。注意事项以开放性交谈为

4、主，启发病人自己谈出自己的内心体验；主导谈话，使病人集中在相关的话题上，不能过多纠缠于细枝末节，避免导致头绪不清；非言语性交流，如眼神、手势、身体的姿态等，构成了非言语交流的主体。医生可以通过使用这种手段鼓励或者制止患者的谈话。深入交谈时间视问题的复杂性而定, 一般持续2045分钟。三、精神检查的一般原则精神状况检查的步骤（三）结束检查者应该做一个简短的小结。询问患者是否还有未提及的很重要的问题。对患者的疑问做出解释和保证，如果对患者的进一步治疗有安排，应向患者说明。最后别忘了礼貌告别。三、精神检查的一般原则精神状况检查的技巧检查者（医生）的修养：坦诚、接纳的态度；敏锐的观察力；良好的内省能力

5、；丰富的经验与学识；得体的仪表与态度。沟通技巧的重要性：应该是所有临床医生的必修课，有效的沟通是诊断中必不可少的组成部分；有效的沟通可提高患者对治疗的依从性；有效的沟通有助于提高医生的临床技能和自信心；有效的沟通有助于提高患者的满意度；有效的沟通可以提高卫生资源的使用效益和改进卫生服务的质量。沟通技巧包括：倾听；接受；肯定；澄清；善于提问；重构；代述；鼓励病人表达。四、病史采集精神科病史采集对象对象是患者和知情者病人自述的病史往往不够全面，或者是因为病人缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实，或者因为病人紧张拘束，遗漏了对精神科诊断十分重要的事件，或者病人根本就不合作、缄默不语。因此，向知情者了解情况常

6、常是必要的。知情者范围：包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女；与之共同学习和工作的同学、同事、领导；与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员。四、病史采集精神科病史格式与内容（一）一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码或e-mail地址、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。现病史：为病史的重要部分；按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：发病条件及原因；起病缓急及早期症状表现；疾病发展及演变过程；发病时的一般情况；既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情

7、。既往史询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史；有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎、脑外伤。应注意这些疾病与精神障碍之间在时间上有无关系，是否存在因果关系。有无酗酒、吸毒、性病、自杀史及其他精神病史。四、病史采集精神科病史格式与内容（二）个人史：一般指从母亲妊娠到发病前的整个生活经历，含病人的生活经历、健康状况及人格特点和目前社会地位等。母亲怀孕时健康状况及分娩史，病人身体、精神发育史，有无神经系统病史，学习及家庭教育情况以及与双亲的关系等；受教育的状况，学业成绩；工作情况及工作表现，工作学习能力有无改变；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；婚姻情况，配偶的个性，

8、夫妻生活情况（必要时应询问性生活状况）；女性的月经、分娩、绝经期是精神疾病的好发时期，应明确其与精神症状有无关系；性格特点、兴趣爱好、交友范围、宗教信仰可具体描述；居住环境（居住条件，共同居住者）、病人本人及家庭的经济状况；既往有无犯罪记录。应根据病人发病年龄或病种进行重点询问。四、病史采集精神科病史格式与内容（三）家族史双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄；家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等，对病人的人格形成及疾病发生发展均有重要影响；精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫癎病

9、患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者；精神病家族史阳性，提示病人疾病的原因可能具有遗传性质。四、病史采集病史采集的注意事项（一）病史采集应尽量客观、全面和准确: 可从不同的知情者处了解病人不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充；举例进行说明。采集精神科病史中的难点及对策，如人格特点的询问方法如下：人际关系：与家人相处如何；有无异性或同性朋友，朋友多或少， 关系疏远或密切；与同事和领导或同学、老师的关系如何等。习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯；有无特殊的嗜好或癖好；有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无情趣和爱好，爱好是否广泛； 有无

10、特殊的偏好。占优势的心境：情绪是否稳定；是乐观高兴还是悲观沮丧；有无焦虑或烦恼；内向或情感外露；是否容易冲动或激惹；是否过分自信或自卑, 是否害羞或依赖。对外界事物的态度和评价。四、病史采集病史采集的注意事项（二）采集病史时询问的顺序 ：一般来说，应根据诊治场所、检查所处的特殊情形等实际情况而定。在门诊由于病人和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家族史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。但可根据具体情况灵活掌握。记录病史的注意事项：如实描述，但应进行整理加工使条理清楚、简明扼要，能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种

11、精神症状特点。为了使其他看到病历记录者了解具体症状，可以对一些重要的症状记录病人原话；避免用医学术语，因可能会断章取义，不利其他诊治医师进行鉴别和核实。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。五、精神状况检查精神状况检查的内容：具体来说就是通过与病人的接触，了解是否存在之前课程里所提及的症状，这点与一般内外科的症状学相似。外表与行为外表：包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等，通过这些对外表的记录可以体现出病人的精神状态及其对社会功能的影响程度。面部表情：从面部的表情变化可以推测一个人目前所处的情绪状态。活动：注意活动的量和性质，可以体现病人意志和行为的部分表现。社交

12、性行为：了解病人与周围环境的接触情况，是否关心周围的事物，是主动接触还是被动接触，合作程度如何；应仔细描述病人的社交状况，并举例加以说明。日常生活能力：病人能否照顾自己的生活，如自行进食、更衣、清洁等。五、精神状况检查言谈与思维言谈的速度和量言谈的形式与逻辑言谈内容：是否存在妄想及其种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是否荒谬还是接近现实，与其它精神症状的关系等；强迫等。情绪状态评估的方式：情感活动可通过主观询问与客观观察两个方面来评估。客观表现：面部表情、姿态、动作、语气、自主神经反应（如呼吸、脉搏、出汗等）病人的内心体验评估和观察的内容：确定占优

13、势的情感；情感诱发是否正常；情感是否易于起伏变动，有无情感脆弱；有无与环境不适应的情感。如发现病人存在抑郁情绪，一定要询问病人是否有自杀观念，以便进行紧急风险干预。五、精神状况检查感知觉评估内容：有无错觉，错觉的种类、内容、出现时间和频率，与其它精神症状的关系；是否存在幻觉，幻觉的种类、内容，是真性还是假性，出现的条件、时间与频率，与其它精神症状的关系及影响。认知功能定向力注意力意识状态 记忆 智能自知力就个别症状询问病人，了解病人对此的认识程度。要求病人对自己整体精神病况做出判断，可由此推断病人的自知力，并进而推断病人在今后诊疗过程中的合作程度。五、精神状况检查特殊情况下的精神状况检查不合作

14、患者：指病人可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄默或木僵）或敌意而不配合医生的精神检查。一般外貌言语面部表情动作行为意识障碍患者：从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因。风险评估两个内容：病人是否存在伤人行为；病人是否可能存在自伤的危险。主要目的：确定病人可能会出现的不良后果；确定可能会诱发病人出现危险行为的因素；确定可能会阻止病人出现危险行为的因素；确定哪些措施可以立即采取。如何进行良好的风险评估：建立在全面的病史采集和认真的精神检查基础之上。处置：根据不同情况采取相应措施降低风险。如事先警告患者的监护人，对患者可能出现的行为采取防备；在人身

15、安全受到威胁时通知警察；入院前严格检查病人随身携带的物品；在紧急情况下强制病人住院治疗等。六、躯体检查与特殊检查目前虽然多数所谓的“功能性”精神障碍，实际存在病生理基础，但目前科学技术无法发现，或不能通过某一项检查来确定；但需先排除器质性或躯体疾病所致精神障碍；所以这些检查必不可少。躯体检查与神经系统检查许多躯体疾病会伴发精神症状，精神病人也会发生躯体疾病。因此，无论是在门诊还是在急诊，都应对病人进行全面的躯体及神经系统检查。实验室检查在躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍及中毒所致的精神障碍中，实验室检查可以提供确诊的依据。脑影像学检查神经心理学评估诊断思维的一般过程病人就诊排

16、除器质性障碍功能性精神障碍重性精神障碍轻性精神障碍先考虑常见病、多发病后考虑少见、罕见病采集病史精神检查体格神经系统检查特殊检查等级诊断思路七、精神科诊断过程七、精神科诊断过程诊断的一般过程常见诊断思维横向诊断过程：根据精神科现状检查与精神活动的动态观察。纵向诊断过程指诊断时还要结合病人的年龄、性别、职业、生活环境、既往人格特点、疾病史、家族史以及起病形式、病程特点来考虑诊断。诊断过程中还应注意的几个问题综合的诊断思维：横向与纵向诊断过程的综合。等级诊断原则：器质性精神障碍、重性精神病性障碍（精神分裂症、情感性精神障碍）、神经症性障碍（癔病、抑郁、焦虑（强迫、恐怖、惊恐发作、广泛性焦虑）八、标

17、准化精神检查和评定量表的应用标准化诊断性精神检查工具背景：提高疾病诊断水平和可靠性内容：由有临床经验的精神病专家根据诊断要点和（或）诊断标准所设计，它包括一系列条目，每一条目代表一个症状或临床变量；规定的检查程序；提问方式和评分标准；并附有本工具的词条解释。常用诊断性精神检查工具：复合性国际诊断交谈检查表（Composite International Diagnostic Interview-Core Version ，CIDI ）； 神经精神病学临床评定表（Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry，SCAN）。评定量表定义：用来量化观察中所得印象的一种测量工具。SCL-90 （症状自评量表，Sy