社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法课件

1、社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法课件社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法课件 社区获得性肺炎（CAP):是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。 社区获得性肺炎（CAP):是指在医院外罹患的病原学特点 肺炎支原体及肺炎链球菌是我国重要病原。其他常见：流感嗜血杆菌肺炎衣原体，肺炎克雷伯及金黄色葡萄球菌。 病原学特点 病原学特点 少见： 铜绿假单胞菌。 鲍曼不动杆菌。 病原学特点 病原学特点 耐甲氧西林金黄色球菌（CA-MRSA) 少量病例报道。病原学特点病原学特点 特殊人群，高龄，存在基础疾病，肺炎克雷伯及大肠

2、埃希菌等G-更为常见。病原学特点 特殊人群，高龄，存在基础疾病， 六步法： 判断、初评、推测、 合理安排、再评估、随访。 诊断思路 诊断思路第1步：判断CAP诊断是否成立 诊断思路第1步：判断CAP诊断是否成立 诊断标准 1 社区发病。诊断标准 (1)新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞10*109/L,或4*109/L,伴或不伴核左移动。 2 肺炎相关临床表现： (1)新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不 3、 胸部影像学检查示新出现的斑片状浸润影，叶/段实变影，

3、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法课件 符合1.3及2中任何1项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎后，可建立临床诊断。 符合1.3及2中任何1项，并除外肺结核，肺 第2步：评估CAP病情的严重程度， 选择治疗场所。社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法课件 1、CURB-65/CRB-65 (C:意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸 ， B：血压，65：年龄。） 2、PSI(肺炎严重指数） 评估 1、CURB-65/CRB-65 CURB-65（简单，容易操作，适合门诊） (1)意识障碍（Con

4、fusion）； (2) BUN7mmol/L; (3)呼吸频率30次/分; (4)收缩压90mmHg或舒张压60mmHg ; (5)年龄65岁。CURB-65（简单，容易操作，适合门诊）CURB-65评分 0-1分：低危；门诊治疗 2分：中危；建议住院或严格随访下院外治疗。 3-5分：高危。需要住院治疗。CURB-65评分 0-1分：低危；门诊治疗 PSI评分 复杂，要求较多，门诊操作不易. 1、年龄，居住场所；2、基础疾病（如肿瘤，肝病，心力衰竭，脑血管疾病，肾病）；3、意识状态改变，呼吸频率，收缩压，体温，脉搏；4、实验室检查：PH,BUN，Na+,血糖 Hct30%,PaO2 ，胸腔积

5、液等。社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法课件低危：级（50岁，无基础疾病） 级（70分） 级（71-90分）中危：级（91-130分）高危：级（130分） 低危：级（50岁，无基础疾病）级, 级需要住院治疗。 （判断患者是否需要住院的敏感指标，特异性高，评分系统复杂。）PSI评分PSI评分第3步：推测CAP可能的病原体 及耐药风险。社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法课件可能病原体临床特征细菌支原体、衣原体病毒急性起病，可伴有寒战、高热，脓痰、褐色或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。年龄60岁，基础疾病少，持续咳嗽，无痰

6、或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10109/L,影像学可表现为上肺野、双肺病症，小叶中心结节，树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白血病正常或减低，PCT0.1ng/ml，抗菌药物无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。可能病原体临床特征细菌急性起病，可伴有寒战、高热，脓痰、褐色 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗社区获得性肺炎的临床诊疗思路六步法课件病原学诊断 门诊轻症患者一般不必常规病原学检查（聚集性发病及初始治疗无效除外） 住院CAP患者，

7、病原学检查应考虑患者年龄，基础疾病，免疫状态，临床特殊，病情严重程度及先期的抗感染治疗情况。 经验性抗感染治疗欠佳时需要调整用药，合理的病原学尤其重要。病原学诊断 门诊轻症患者一般不必常规病原学检抗感染治疗 经验性抗感染: 1）尽早； 2）门诊，使用口服抗感染药物治疗。抗感染治疗 经验性抗感染: 2)住院，推荐单用-内酰胺类或联合多西环素，米诺环素/大环内酯类或喹诺酮类。 ICU重症、无基础疾病者，可选用青霉素类/酶抑制剂，三代头孢菌素，碳青霉烯类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。 误吸风险者，选用氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸钾，莫西沙星，碳青霉烯类等抗厌氧菌活性药物或联合甲硝唑，克林

8、霉素。 2)住院，推荐单用-内酰胺类或联合多西环素，米诺环素 第5步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案 初始评价的内容 （1） 临床表现。 （2） 生命体征。 （3）一般实验室检查：血常规，血生化，血气分析，C反应蛋白，降钙素原等检查，建议72小时复查。 （4）重复微生物学检查。 （5）胸部影像学。 初始评价的内容 初始治疗有效：继续原方案治疗，临床稳定，可口服药物序贯治疗 初始治疗失败：分析原因（出现并发症？耐药？未覆盖？特殊病原菌？非感染性疾病？） 初始治疗有效：继续原方案治疗，临床稳 抗感染治疗，一般于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，疗程需视病情严重程度，缓解速度，并发症及不同病原体而异。 轻，中度5-7天 重症，肺外并发症适当延长 非典型病原体10-14