规范化病历书写(一省立)B课件

1、规范化病历书写 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、决定治疗和护理的科学依据。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。一、入院记录（24小时内完成）（一）主诉 1. 体现症状部位、性质时间；描述确切、 完整； 2. 简洁明了，一般不超过20个字； 3. 能导致第一诊断； 4. 不能用病名书写（若一定需要用病名，则应 加引号）。 （二）现病史1. 内容：发病情况（诱因）、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。2. 现

2、病史时间与主诉时间应一致。3. 如旧病复发，应将既往数次病史简练的描述，重点写本次入院的病史。4. 病史描述应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统的记录；描述清楚、层次分明。（三）既往史1. 既往健康情况；2. 疾病情况；3. 传染病史；4. 手术外伤史；5. 食物药物过敏史；6. 输血史；7. 预防接种史。（四）个人史（五）月经史（女患者）（六）婚育史（七）家族史（八）体格检查（外科、神经科另有专 科情况）（九）辅助检查：指患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果二、病程记录 是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括：患者病情变化情况、重要辅助检查结果及其临床意义、

3、上级医生查房意见、会诊意见、医生分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及其理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。（一）首次病程 1.由经治医师或者值班医师书写。 2.应于患者入院后8小时以内完成。3.内容：（1）患者一般情况：如姓名、性别、年龄等（2）主诉：入院时间及入院情况（3）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。（7）术后三天内应有手术者或主治医师的查房记录（8）上级医师应在24小时内审阅，予必要的修改、补充、签名（9）书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨个留行。医师签名一般不

4、要另起一行。2. 日常病程的内容：（1）病情变化（含症状、体征及并发症）、分析、处理及处理结果等；（2）重要治疗措施的更改及其目的；（3）确定更正或补充诊断的依据；（4）对辅助检查结果的说明；（5）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录；（6）向患者家属或近亲属告知病情、诊疗情况 及其意见的记录；（7）会诊或有关领导及家属意见；（8）确切、详细记录上级医师查房对病情及诊 疗的意见；（9）出院前一天的病程记录；（10）自动出院的病程（含患者或其家属签名）；（11）转科前病程记录；（12）抢救记录：指在病情危重时，采取抢救措 施时作的记录。 内容：病情变化情况、抢救

5、时间及措施 （记录抢救时间应具体到分钟）、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。 内容： （1）入院日期、转出日期、姓名、性别、 年龄 （2）主诉、入院情况（病历摘要）、入院诊 断、诊治经过、目前情况与诊断 （3）转科目的、会诊意见 （4）提请转入科室注意的意见 （5）医师签名（含主治医师）2、转入记录（或接转科记录）患者转入后24小 时内完成。 内容：（1）入院日期、转入日期、姓名、性别、年龄（2）转科前病情、转入目的（3）转入本科后问诊和体检结果、目前诊断（4）今后的诊疗计划（五）阶段小结 住院时间较长，由经治医师每个月小结1次（交、接班记录、转科记录可代替阶段小结）。 内容：

6、 入院日期、小结日期、姓名、性别、年龄、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。（六）会诊记录： 患者住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助会诊时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录（大会诊例外）。 内容： （1）病情、目前情况、会诊理由、目的（简明病史、体征、有关实验室及器械检查资料）（2）院内会诊需主治以上医师签名（3）院外会诊需副主任以上医师签名、医务科 盖章（会诊前先向医务科联系）（4）一般会诊在48小时内完成，急会诊需在10分钟内到位，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。（七）疑难病例讨论记录（另立专页） 由

7、科主任和副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加（含科内外及院外）对诊断、治疗有困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。 内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等（讨论后请发言医师审阅并签名）。（八）术前小结 是指患者术前由经治医师对患者病情所作的总结。 内容： 1. 姓名、性别、年龄 2. 简要病史，主要体征、重要实验室及器械检查结果、术前诊断 3. 手术指征4. 术前讨论意见（综述）5. 术前准备情况6. 手术日期、手术名称和方式、拟施行麻醉方式7. 进行手术风险评估，综合评估患者对手术的耐受能力、手术可能的持续时间，分析术中可能出现的并发症、技术困

8、难，并提出防范处理措施等 8. 患者或患者家属意见（九）手术安全核查记录 1. 核查人员：具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士 2. 核查时间：在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前4. 注意事项 （1）手术患者必须配戴标示有患者身份识别信息的腕带。 （2）必须按步骤、内容及流程要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 （3）核对无误后填写手术安全核查表，并归入病历中保管。（十）手术清点记录（十一）麻醉术后访视记录（十二）术后记录（术后首次病程记录） 术后记录由参加手术的医师于术后即完成。 内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、

9、引流物情况、术后应特别注意的事项、患者返回病房情况。（十三）手术记录应在术后24小时内完成（可由第一助手书写，主刀签名）三、出院记录（一）患者出院时由经治医师书写（应在患者出 院前完成，自动出院例外）（二）出院小结应另立专业（三）内容： 1. 姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断（以上内容在专用纸上有）； 2. 入院情况：主要病史、症状体征、有诊断意义的实验室检查结果、各种器械检查的结果（含检查号码）；3. 住院期间的诊疗经过：重点记录病情演变（转归）、抢救经过、手术日期、手术名称、切口愈合情况；4.出院情况：出院时存在的症状、体征、并发症和后遗症；5.出院医嘱：（1）出院带药（2）注意事项：休息、营养、复诊、随访等。四、死亡记录（一）由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和 抢 救经过的记录，应于患者死亡后24小时内完 成（另立专页）。（二）死亡记录的书写内容基本同出院记录。但其 内容需提示死亡原因，及说明其家属对死者 行尸检的意见。 五、死亡讨论（一）应在患者死亡后一周内完成，由科主任或 副主任医师以上主持（必要时由医疗行政 部门组织），医护及相关人员参加。（二）