中西医治疗糖尿病肾病的探讨-定稿版课件

1、中西医治疗糖尿病肾病的探讨糖尿病肾病概述糖尿病肾病的西医发病机制及治疗联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨糖尿病肾病的中医病因病机及治疗1234目 录概述1.糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，30%-40%的糖尿病患者可出现肾脏损害 。2. 2型糖尿病中约5%的患者在被诊断为糖尿病的同时已存在糖尿病的肾脏损害。大约25%在发病10年后进展为糖尿病肾病 。 3.据美国、日本及许多西欧国家统计表明，DN已经升为终末期肾脏病的首位病因。 糖尿病肾病是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现，也是糖尿病致残、致死的主要原因糖尿病肾病在糖尿病患者中的发病率约为30 35%（1型40%，2型20

2、%），其严重性仅次于心脑血管疾病根据中华医学会肾脏病分会的统计，在我国血液透析病人中，糖尿病肾病占第二位，仅次于肾小球肾炎糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病概述糖尿病肾病的西医发病机制及治疗联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨糖尿病肾病的中医病因病机及治疗1234目 录糖尿病肾病发病机制一、糖代谢异常糖尿病状态下，肝脏、肌肉、脑等出现糖代谢严重障碍，而肾脏、神经、眼等的组织/器官糖代谢明显增强，此时约50%的葡萄糖在肾脏代谢，一方面缓解了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等；另一方面也加重了肾脏的糖负荷。二、肾脏血流动力学改变肾小球高灌注、高压力和高滤过在糖尿病肾病的发生中起关键作用。肾小球体积增大、毛细

3、血管表面积增加，导致肾小球血流量及毛细血管压力升高、蛋白尿生成。三、氧化应激糖尿病状态下，过多的葡萄糖自身氧化，造成线粒体过度负荷，导致反应性氧化物质（ROS）产生过多；另一方面机体抗氧化能力下降，细胞NADPH量不足，使ROS在体内过多积聚。四、细胞因子的作用细胞因子通过自分泌、旁分泌和内分泌途径而发挥作用，参与糖尿病肾病的发生发展。五、遗传因素目前认为糖尿病肾病是一个多基因病，遗传因素在决定糖尿病肾病易感性方面起着重要作用。目前关于糖尿病肾病发病机制的研究三高：高滤过、高灌注、高跨膜压代谢的改变生长因子(TGF-,IL-6, PDGF)细胞外基质（ECM）合成增加遗传因素蛋白激酶C(PKC

4、) 丝裂原活化蛋白 (MAP) 糖基化终末产物 (AGE )2.多元醇通路的激活 血糖升高可激活醛糖还原酶（AR），其作用：醛糖还原酶激活影响肾脏血流动力学醛糖还原酶使葡萄糖 山梨醇 果糖，由于山梨醇不易透过细胞膜而果糖又很少进一步代谢，使细胞内山梨醇和果糖堆积，造成细胞内的高渗状态，从而使细胞肿胀、破坏。 其他另外还有DAG-PKC途径（二羟基甘油-蛋白激酶C途径）激活，目前认为该途径参与了糖尿病肾病发病中众多发病机制包括早期高滤过、增加肾小球毛细血管通透性等（二）血流动力学改变高灌注、高压力和高滤过在糖尿病肾病的发生中起到关键作用。导致高灌注、高滤过的机制尚未完全明确。（三）氧化应激 过多

5、的葡萄糖自生氧化，导致反应性氧化物质（ROS）产生过多，它可损害正常蛋白质、核酸等，并诱导多种损伤介质，加重肾脏损害。糖尿病发病率（国内）1980年（14省市30万人口） 0.671994年（19省市21.35万人口） 2.511996年（11省市42.75万人口） 3.21预计2025年 全球 3亿临床分期 Mogensen建议把DN分为五期：注:肾脏病学王海燕主编 GFR病理表现尿蛋白排 泄量 血压.肾小球高滤过和肾脏肥大期 肾小球肥大，系膜、GBM正常正常 正常正常白蛋白尿期 GBM增厚，系膜基质增多运动后：升高休息后：正常 正常早期糖尿病肾病期或正常肾小球结节样病变、小动脉玻璃样变升高

6、，30-300Mg/24h 微量 升高（降压ACEI/ARB，减少蛋白尿）临床（显性）糖尿病肾病期持续明显下降出现K-W结节 大量，500Mg/24h 升高终末期肾衰竭 15因肾小球硬化而减少 升高糖尿病肾病的一般检查（一）微量白蛋白尿 随机尿样本（ACR）30300 mg/g，24h尿样本30300mg/24h ，时段尿样本20-200ug/min .（6个月内连续测3次，满足2次结果阳性可诊断 ）.注：1型糖尿病确诊后5年应该行微量白蛋白尿的筛查，2型糖尿病确诊时就应该做微量白蛋白尿筛查，若第一次为阳性，之后每年筛查一次。 （美国糖尿病肾病临床实践指南ADA ）鉴别诊断（一）高血压良性肾小

7、球动脉硬化进展缓慢，出现蛋白尿已有5年以上持续高血压除肾脏损害外，心、脑、眼底等也经常受损，临床表现:早期夜尿增多，继而出现蛋白尿，一般不超过2g/24h，血压控制后尿蛋白明显减少。病理改变:主要是入球小动脉管壁增厚、血浆浸渍及玻璃样变性，细动脉管壁玻璃样变，小叶间动脉和弓状动脉分支管壁增厚。少有系膜基质增宽和结节性肾小球硬化。 鉴别诊断（二）肾淀粉样变性病 常见于中年男性，临床表现：无症状蛋白尿可持续数年，随病情发展，出现大量蛋白尿及低蛋白血症，常伴有心脏肥大及肝脾肿大的肾外症状。肾脏病理学检查是确诊的主要方法，肾小球系膜区及肾间质小动脉管壁有淀粉样沉积，晚期沉积于GBM，导致毛细血管闭塞，

8、形成无功能结构的淀粉样团块。刚果红染色阳性和电镜下发现特征性810nm不分支的细纤维，是诊断肾淀粉样变性病的重要依据。鉴别诊断（三）多发性骨髓瘤肾损害多见于中老年患者，临床：蛋白尿可多可少，以小分子蛋白为主，多伴高尿酸血症、高钙血症、贫血、血沉增快、高球蛋白血症及骨痛、溶骨性改变等肾外病变。骨髓活检是诊断多发性骨髓瘤的重要依据（浆细胞超过15%）病理改变：主要在肾小管远曲段和集合管，而肾小球病变轻微。鉴别诊断（四）肾盂肾炎糖尿病易发生泌尿系感染。急性肾盂肾炎常有寒战、高热、腰痛及尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征慢性肾盂肾炎多呈无症状性菌尿，尿细菌培养可有致病菌生长。鉴别诊断西医治疗 治疗原则与方法

9、 合理饮食结构。加强体育锻炼。强化血糖控制。降血压、降脂治疗。抗凝治疗。防治感染等并发症。避免肾损害因素（过度脱水、造影剂、肾毒性药物等）。终末期的替代治疗。（一）饮食 蛋白摄入：主张“限量保质”原则，以高生物效价的动物蛋白为主，肾功能正常患者，蛋白质量：0.8g/（kg.d）,大量蛋白尿和肾衰竭的患者可降低至0.6 g/（kg.d），注意充足热卡的给予。 建议以鱼、鸡肉代替肉类，它有利于内皮细胞的改善，减少尿蛋白的排除。 戒烟戒酒。西医治疗（二）控制血糖 促泌剂 1.磺脲类 (糖适平、亚莫利)2.非磺脲类 (诺和龙）双胍类 如卜可、格华止增敏剂 噻唑烷二酮 罗格列酮-糖苷酶抑制剂 如：阿卡波

10、糖胰岛素应用：肾脏损害较重者，口服降糖药控制不佳者注：肾功能中度以上损害者磺脲类要慎用。有明显糖尿病肾病者最好选用胰岛素治疗。西医治疗（三）控制血压美国糖尿病协会和均提出，糖尿病患者血压应控制于130/80mmhg，对于蛋白尿.1g/日的患者，血压应控制在125/75mmhg以下。 1. 首选ACEI、ARB：ACEI既降低血压改善肾小球“三高”，减少尿蛋白滤出，又减少细胞外基质的积聚，减轻局部炎症介质与细胞因子的产生和释放，减少炎细胞浸润，防治肾小球硬化、间质纤维化。ARB可直接阻断血管紧张素的作用。西医治疗（四）调脂治疗他汀类药物，能降低总胆固醇和低密度脂蛋白。所以首选他汀类药物。TG（甘

11、油三酯）增高为主者应首选贝特类药物，但不能用于严重肾衰竭的患者。他汀类药物与贝特类药物不能联合应用。西医治疗 （七）糖基化终产物抑制剂糖基化终末代谢产物（AGE）增加是糖尿病肾病的主要发病机制之一。研究发现维生素B6可减少糖基化终产物在组织中的积聚。西医治疗糖尿病肾病概述糖尿病肾病的西医发病机制及治疗联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨糖尿病肾病的中医病因病机及治疗1234目 录 本病病位在肾，病性为本虚标实 本虚证主要包括：阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾阳虚证等 标实证主要包括：水湿、痰浊、血瘀等糖尿病肾病的中医认识中医病因中医学病名，早期多归属“消渴”“水肿”“尿浊”范畴，合并肾功能不全时，多

12、归属于“关格”“溺毒”“肾劳”等范畴。 禀赋不足，五脏柔弱，灵枢*五变首先提出“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，五脏藏精，五脏虚弱则藏精不力而致阴津素亏，继发消渴。饮食失节 内经 奇病论“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴”另外久病劳损、情志失调、失治误治、感受外邪等 亦可导致消渴中医病机病变部位与五脏均有关，但主要与肺、脾、肾有关，尤以肾为主。病机：正虚邪盛，阴虚燥热-气阴两虚-阴虚及阳，以脾肾阳虚为主。糖尿病肾病的中医治疗本虚证：利水清热，益气健脾，补脾益肾。方药：玉女煎加减、六味地黄丸合生脉散加减。或使用白术、苍术、茯苓、黄芪、党参、菟丝子、仙灵脾、桑寄生

13、、怀牛膝等中药进行组方。标实证：祛湿、祛痰、活血化瘀39中医治疗阴虚燥热证（糖尿病肾病早期）：玉女煎加减 常用药物：熟地黄 石膏 知母 牛膝 麦冬气阴两虚证（糖尿病肾病中期或临床期）：六味地黄丸合生脉散加减.脾肾两虚（糖尿病肾病晚期）治宜：补脾益肾 温阳利水。常用药：益气健脾利水：苍白术、茯苓、泽泻、党参、黄芪、陈皮。温补脾肾：生姜、怀牛膝菟丝子、桑寄生。中医治疗重瘀：“久病必瘀”“病久瘀甚”，淤血症是糖尿病肾病基本病理改变，贯穿疾病始终。临床可根据瘀血的轻、中、重区别用药 ，轻症者：赤芍、当归、川芎等；中症者：桃仁、丹皮、红花等；重症者：三棱、莪术、水蛭等破血逐瘀。重痰湿：DN患者进入临床期

14、后，常表现为脘腹胀满、不思饮食，甚则恶心欲吐、舌苔厚腻的痰湿中阻之症。临床可根据痰湿的轻、中、重区别用药， 轻症者：藿香、佩兰，陈皮、半夏；中症者：枳实、砂仁理气燥湿化痰；重症者：昆布、牡蛎化痰软坚。大黄通腑泄热、活血化瘀，宜应用于糖尿病肾病的各期治疗。降糖中药 葛根、黄连、玉竹、天花粉、丹参 桑葚、黄芪、黄精、肉桂、熟地黄 地骨皮、红景天、牛蒡子、玉米须 知母、枸杞、人参糖尿病肾病常用中成药雷公藤：有免疫抑制作用，类似激素，毒性较大，糖尿病肾病患者不适用虫草类：主要功效在于补益，糖尿病肾病患者多呈阴虚燥热，不宜滋补过甚，须慎用（应用时注意肾外不良反应）丹参类：主要功效在于活血，活血不当，可加

15、重凝血和纤溶系统紊乱，须慎用糖尿病肾病常用中成药大黄类：主要功效在于泻下，泻下过猛易耗液伤阴，导致脱水及电解质紊乱等，须慎用其他类：以黄葵胶囊为代表的花草制剂，功效以清利湿热为主。推拿保健常用方法：按揉肺俞、胃俞；揉擦肾俞；摩中脘；揉气海；按揉手三里；拿合谷；拿按内、外关；按揉足三里；按揉三阴交。以上穴位按顺序推拿，每穴推拿2030次。早、晚各做一遍为宜，每遍30min左右。糖尿病肾病概述糖尿病肾病的西医发病机制及治疗联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨糖尿病肾病的中医病因病机及治疗1234目 录糖尿病肾病的主要发病机制：血流动力学异常&细胞内氧化应激细胞因子作用： TGF1为核心，ECM增加，

16、肾脏 纤维化高血糖活化TGF1，ECM增加NO水平降低，血管收缩活化血小板，血液高凝活化TGF1，ECM增加 活化PAI-1，血液低纤溶炎性介质释放活化TGF1，ECM增加足细胞受损血管壁通透性增加多元醇PKC己糖胺AGE肾小球高滤过血管活性物质反应性增多氧化物质反应性增多细胞应激血管应激山梨醇胞内蓄积，细胞肿胀受损DAG合成增多，PKC激活系膜区增宽，基底膜增厚血管内皮细胞受损上皮细胞脱落，足突融合组织损伤糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病是多因素综合作用的复杂疾病糖代谢异常与氧化应激、肾脏血流动力学的改变、多种细胞因子以及遗传背景均起非常重要的作用高糖刺激下，细胞应激（ROS增多为主）和血管应

17、激（RAS激活为主）导致组织损伤是糖尿病肾病发生发展的主要机制医学界在不断探索更好地联合用药方案来控制DKD患者的尿蛋白a阻断血管紧张素I向血管紧张素II转化；b阻断血管紧张素II受体1；c阻断肾素2015美国糖尿病协会糖尿病诊治指南2012美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南2015美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明NKF-KDOQIADAASH国际指南强调：糖尿病肾病须多因素综合防治ACEI/ARB主要通过RAS阻断解决了血流动力学异常的问题，细胞内氧化应激的问题还有待解决？ACEI/ARB抑制血管应激抑制细胞应激RASROS血流动力学异常细胞内氧化应激ROS：反应性氧化物质RAS：肾素-血

18、管紧张素系统50血糖控制血压控制血脂控制饮食治疗降尿蛋白替代治疗糖尿病肾病须多因素综合防治治疗原则：强调早期、长期、综合、个体化及专科治疗基础治疗特殊治疗51建议血压正常且尿蛋白30 mg/g的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物（2C）高血压伴微量白蛋白尿的1型/2型糖尿病患者，应用ACEI或ARB可有效延缓肾脏病进展(中)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展 (强)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展 (强)2012 K/DOQI指南 ACEI/ARB仍然是控制DKD患者尿蛋白的主要手段Scr265 umol/l(3mg/dl) or GFR 30% 时不用ACEI 与 ARB原因: 疗效不佳,部分病人阻断RAS后可能发生GFR进一步下降肾功能不全时ACEI 与 ARB应用时注意点1.用药初2月内Scr升高,但升高幅度30%-50%时为异常反应,应及时停药.肾功能不全者用ACEI 与 ARB后出现Scr升高后怎么办?常见原因: 肾缺血 如脱水