循证护理二课件

1、循证护理（二）第九人民医院骨科戴静静daijingjing1. 护理证据的评价2. 系统评价和Meta分析3. 循证护理与护理实践 4. 开展循证护理的意义、困难和展望 一、护理问题的评价正确理解证据的含义，是把握循证的关键医学实践从来都是依据证据进行决策的。传统的医学实践与循证医学区别的关键在于对证据的定义和定位的不同。“现有最好的证据(best available evidence)”说明，与医学实践和决策相关的证据是多层次的，有些证据是可靠的，有些是不可靠的，有些是直接相关的，有些是间接相关的。循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接

2、用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。其研究的方法论是临床流行病学。 最佳的研究证据有关循证护理实践的证据来源：循证医学杂志（EvidenceBased Medicine） 提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的文献摘要并附专家评述(http:/cebm.jrzox.ac.uk)； Cochrane Library: 当前主要提供临床随机对照试验研究证据(randomized controlled trials, RCT)证据； 最佳的研究证据Best Practice Information Sheets(最佳护理实践)JBI Report期刊PACES (Practical Ap

3、plication of Clinical Evidence System) （临床证据应用）GRIP (Getting Research into Practice)（研究结果应用到实践中）网络系统循证护理网络资源 临床流行病学(科研方法学)知识 临床流行病学基本理论知识和临床研究方法学是循证实践的主要手段和学术基础筛选最佳的证据研究设计是否科学合理；评价文献的质量掌握严格评价的学术标准；研究结果真实性分析在研究中和文献里是否存在有偏倚(bias)和混杂因素(confounder)的影响及其可被接受的程度；评价医学文献的临床意义其终点指标的意义，定量测试指标的准确程度、临床价值和相应的统计学

4、分析与评价。 其他研究证据的卫生经济学分析与评价以及被采用或推广的适用意义 护理学科的特点决定了证据来源的多元性 在护理学科,由于护理的重点是病人的主观症状及健康问题,并常常采用一些心理行为方面的干预措施,所以在护理领域的很多情形下,采用RCT既不可能,也不符合伦理道德； 护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术,护理学科领域的问题是多种多样的,护理学科不但注重量性研究的价值和意义,同样注重质性资料和叙述性研究的价值。护理领域证据的多元化特征 A级：来自设计良好的随机对照试验。证据有效，可推荐给 所有临床人员B级：来自设计良好的队列研究或病例对照研究。证据有效，可建议推荐给临床人

5、员C级：来自病例报告或质量较低的临床试验。证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎D级：来自专家意见。证据的有效性受到相当限制，只在较窄的范围内有效，应用时有较多限制 Sackett教授 循证医学领域常采纳的证据分级系统证据推荐级别质性研究提供的证据在护理领域具有重要价值 *质性研究在发展护理专业的理论基础和学术内涵方面有着不可估量的作用； *质性研究是研究病人的体验、态度、信仰、依从性的最好方式； *相对于定量研究，质性研究因其主观性、对研究条件不加控制而往往被量性研究派批评所提供的证据不够严谨可信； *护理专业的实质决定了过分强调定量研究而轻视质性研究的价值将忽视护理学科的人文性、艺术

6、性、伦理性。护理领域证据的多元化特征证据水平可行性、适当性及意义级证据对研究的系统评价、结果清晰明确可信II级证据对研究的系统评价，结果可信III级证据对研究的系统评价，结果尚可信IV级证据专家意义、经验、观点证据分级方法证据推荐级别推荐级别可行性适宜性意义有效性A级即刻可用可行性强伦理上可接受、正当的强有力的合理解释推荐应用级适当培训或资源支持后具有可行性伦理上可接受一定的合理解释建议应用级重点培训或额外资源后有可行性伦理上的可接受性尚不明确有限的合理解释特别慎重级深入培训或投入较多资源后可行伦理上的可接受性不明确较少合理解释有限程度上有效级无可行性伦理上不可接受不能提供合理解释未建立有效性

7、研究的内在真实度（internal validity） *研究设计是否严谨？ *研究对象是否具有代表性？ *观察结果是否真实？ *资料收集和整理是否真实？ *量性研究的统计分析方法是否正确？ *质性研究的资料分析是否具有逻辑性？评价循证护理证据质量的原则研究的外在真实度（external validity） *外部真实性或可应用性是一种研究证据是否具有普遍的挖根性或推广性。 *外部真实性取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的干预方案以及评估的结局。 *外部真实性有赖于内部的真实性。如果某研究的结果存在偏倚，评价其外部的真实性也就 毫无意义 评价循证护理证据质量的原则编号项 目0121该研究

8、的研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？22样本是否被随机分配到实验组和对照组？ 23资料收集过程是否遵循盲法？04样本是否足够大？15实验组和对照组在基线时是否具有可比性？16是否描述样本流失？0RCT研究论文金仙妹, 赵建红,王海燕经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较中华护理杂志, 2006,41(1):26-27编号项 目0127资料收集工具是否合适?18对所有研究对象进行资料收集和随访方式是否一致？29是否正确地描述所应用的统计方法？210对主要研究结果的陈述是否恰当、准确、精确？211是否所有的重要研究结果均被讨论？212该研究的结果是否与其它相关证据相符合？0合计15/

9、24（0.625）:另有质疑部分。不纳入RCT研究论文金仙妹, 赵建红,王海燕经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较中华护理杂志, 2006,41(1):26-27二、系统评价和eta分析循证护理的核心实践循证护理，需要有科学可靠的证据，系统评价正是这种证据的有效方法。因此，系统评价成为循证护理开展的核心。系统评价(systematic review)系统评价 （系统综述）是对某一特定的临床问题系统而全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关研究文献，根据研究目的和临床流行病学原则，对文献进行评阅，并筛选出符合质量标准的文章，进行定量或定性的综合，得出可靠的结论。其基本特色是以问题为基础综述就其

10、本质来说，属观察性研究，只不过其研究对象不是人群而是独立开展的研究。Cochrane系统评价指Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应的Cochrane组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。Lancet,JAMA等权威杂志愿意同时或先后发表Cochrane系统评价。Medline已收录Cochrane系统评价摘要。Cochrane系统评价目前主要限于随机对照试验。系统评价步骤与方法 Cochrane系统评价目前在医学界被公认为是高质量的系统评价。Cochrane系统评价的形成主要分七个步骤系统评价的步骤步骤 1步骤 2步骤 3提出问题、制定系统评价计划书(f

11、ormulating problem and developing protocol)检索并选择研究对象(locating studies)选择文献（selecting studies），评价纳入研究的质量（assessment of study quality）系统综述的步骤步骤 4步骤5步骤6步骤7数据提取数据汇总分析并得到结果解释结果对系统综述不断更新传统的综述我们了解茶碱什么？我们手头已经有了哪些文献? (有偏倚)哪些文献需要剔除？（因为它们的结论似乎是错的）结论（符合大多数人的意见，或避免有争议）提出“焦点” 问题:每日口服低剂量的茶碱，能否增加中年男性大学讲师的FEV1?定义了干预

12、定义了对象定义了结果因素过程是“问题驱策”而不是“资料驱策”系统评价一秒用力呼气容积( FEV1):吸气至肺总量位后一秒之内快速呼出气量。 系统的文献检索包括所有可能的资源而不限于标准的期刊 (如有可能包括未发表的资料)所有的语言- 而不仅仅是英文有明确的检索策略，并在综述中说明应用了哪些数据库检索了哪些术语可以根据这些能重复你的结果尽可能获得所有相关文献的全文Jadad 量表1. 随机分组序列的产生方法 2分：计算机或随机数表产生1分：提到随机，但未详细说明0分：半随机或未随机2. 双盲 （0-2分）详细说明3. 退出与失访1分：详细说明了退出与失访的理由0分：没有提及文献质量评分用jada

13、d量表 系统评价的分类及定义定性系统评价定量系统评价 Meta分析 Pooled分析 前瞻性的Pooled分析系统评价的分类及定义定性系统评价 定性系统评价不同于传统的叙述性评价，假使在进行定性系统评价之前没有对系统评价整个过程建立统一标准，那么这种评价充其量只是对于若干研究的一种主观判断；但如果严格按照某种事先建立的文献纳入和评价标准进行系统评价，则能够得出粗略的概况，同时可以为是否进一步进行定量系统综价提供线索，且有费用低、耗时短的优点。 系统评价的分类及定义Meta分析 荟萃分析或汇总分析狭义：Meta-分析只是对资料进行定量合成的统计 处理方法。广义：当系统评价用定量合成方法对资料进行

14、统计 学处理（ Meta-分析）时称为Meta-分析故Meta-分析是系统评价的一种。国外文献以广义概念应用较为普遍。因而系统评价常与Meta-分析交叉使用，意思相同。注意：广义Meta-分析仅是系统评价的一种类型，系统评价不一定都是Meta-分析。综述Meta-分析系统综述From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.进行eta-分析的5个步骤1. 提出问题2. 根据入选标准选定相应的文献3. 选用统计的模型 (fixed effects versus random effects)4. 计算综合的效果5. 解析结果分析资料

15、和报告结果 Meta分析模型选择:可选择固定效应模型（fixed effect model, 同质性检验无显著性差异时） 或随机效应模型（random effect model, 容许不同研究效应间存在异质性）Meta分析的结果采用森林图(forest plot)表示。 Meta-分析图解读各个研究合并后的效应估计无效应线研究结果（线宽示其95%CI）研究结果点估计值，其大小示该研究在Meta分析中的权重三、循证护理与护理实践护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的收集在什么时间最合适，如何增强病人的依从性，怎样评价护理行为的效果，如何

16、获得病人家属最大的支持等。护理管理人员在制定护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准”。护理理论和护理实践之间存在着一定的差异。护理实践缺乏实证护理研究的结果很少“市场化”，难以成为做临床决定的依据；相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系；护理研究领域设计严密的实验性研究较少；临床护理人员很少有机会了解护理科研结果；护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。循证应用 实施前回答3个问题：(1) 资料提供的研究结果是否正确可靠；(2) 结果是什么；(3) 这些结果对处理自己的病人有无帮助。2个提醒：不是在文献中查到相关内容，就可以成为临床应用的循证证据

17、 不能把老一辈护士、临床护理专家当成最可靠最有用的证据资源 评价 效力和效果EBN应用于临床护理应用范围护理诊断：EBN要求护理诊断不能仅仅停留在临床上已观察到的已知信息,还应进行系统评价,用现有的、最好的研究证据去发现易被忽视 ,易危及患者生命的潜在的信息。同时 ,护理人员还应该有良好的专业技能和临床经验 ,只有这样才能准确地掌握患者现实的或潜在的不健康信息 ,确定护理诊断 ,提高护理水平。证据检索：循证护理要求针对护理问题进行实证文献检索 ,得到与临床、经济、决策 ,制定相关的证据。强调了护理人员在制定患者护理计划即决策时应将循证护理3个要素有机结合，缺一不可。实施：用循证护理指导护理过程

18、 ,其要求不仅仅是在原护理学理论指导下的常规护理 ,而且还要在循证护理指导下进行护理理论和实践的升华。即 ,在这个过程中 ,直接给患者提供护理的护士最知道需要解决的问题 ,护理实践者可充分利用护理研究者的优势 ,得到其指导 ,这是一个护理研究与护理实践紧密结合的过程。评价：循证护理要求的是以“系统评价为核心 ,以临床试验研究为依据。由此可见 ,循证护理源于临床护理 ,又高于临床护理 ,是护理学科的新领域 ,它要求护理人员展现更多的理性思考 ,寻求更多的科学证据支持 ,从事更多的循证研究或进行更多的循证实践活动 ,以科学的研究依据来完成护理诊断、护理决策和护理过程。案例病人资料 某女性32岁，已

19、服避孕药6年，前段时间她从报刊上了解到口服避孕药可增加患心血管疾病的危险性。她健康状况良好，无烟酒嗜好，也没有心血管疾病的家族史，向你咨询是否应该停止服用避孕药，改用其他的避孕方式。循证问题女性口服避孕药是否与心血管疾病有关？寻找实证 检素式：“oral concept AND cardiovascular disease AND risk factor” 到Medline 查找：832篇文献 “cohort study AND prospective”限定：10篇集中最相关的文献 评价实证 是一篇系统性的综述。结论认为只有在妇女是严重吸烟者的同时，才会增加患心血管疾病的危险性。实践与评价 （

20、1）实践：告知该妇女可继续采用口服避孕药的方式避孕，该方法不会增加她患心血管疾病的危险性。（2）评价：该妇女接受建议并不再担心。 临床护理实践指南的评价与应用临床护理实践指南（clinical practice guideline CPG）针对特定临床环境，由国内外相关领域的专家系统制定，帮助医护人员和病人做出恰当处理的指导意见相比护理标准，其形式上具有相当的灵活性，允许不同观点的存在，其形成过程更科学严谨临床准则以共识为基础的指南以证据为基础的指南以证据为基础并具损益分析的指南临床护理指南的意义提高护理质量规范临床护理工作减少病人护理提高临床护士专业水平临床护理指南的临床应用获得指南卫生行政

21、部门下发专业学会进行宣传推广个人从网站上获得美国国家指南情报所（）苏格兰大学间际协作网（www.sign.ac.uk）指南研究与评价协作组（ ）以“guideline”或“指南”为关键词检索临床护理指南的临床应用理解指南证据部分：接受某一干预措施患者的一般结果推荐意见部分：根据证据对处理具体患者的指导临床护理指南的临床应用适用性范围疾病负担是否太低患者的期望值与指南的推荐意见是否相符合实施指南的投入相对于实际的医疗环境是否合适实施指南是否存在障碍临床护理指南的临床应用实施步骤成立小组确认周围环境为指南的实施做准备选择推进指南实施的手段和工具制定计划书定期小结循证护理实证研究（一）以压疮的预防为

22、例，实施循证护理包括以下五个步骤:1寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的压疮预防；2根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如 Medline、CINAHL、Cochrane libray，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究；3对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论；4将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：

23、总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理计划；5实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果：通过运作性研究（action research），监测压疮预防项目实施情况。循证护理实证研究（二）癌症病人在应用含有5-fu的化疗方案时预防口腔粘膜炎为实例，实践分分步第一步确立问题：研究哪些方法可以有效预防含有-fu的方案进行化疗的肿瘤病人发生口腔粘膜炎第二步寻求证据：查询Cochrane图书馆、JBI图书馆、Medline、CINAHL、中国生物医学文献数据库等中、英文数据库，关键词为“口腔粘膜炎（oral muc

24、ocitis)或“口腔溃疡”（oral ulcer）+“-fu”+“预防”(prevent)并首选研究，再扩大检索面第三步对证据进行严格评鉴对设计的严谨性（取样方法、分组方法、干预原则、统计方法等）、结果准确性和有效性、研究结果的实用意义等汇总相关证据，对质量较高的干预研究进行meta分析，形成“关于预防-fu化疗所致口腔粘膜炎的措施”的系统评价，并对证据进行分级第四步传播证据通过各种途径和媒介，如开展培训、组织讲座、发表论文、散发材料、利用网络等形式，将系统评价全文或结论意见推荐到有化疗、放疗病人的医疗机构和医护人员引入并应用证据对证据的真实性和相关性进行评价后，明确上述证据的等级，肿瘤专科

25、护理人员根据所处的临床情景，结合自身的临床经验和病人需求将选择的证据运用到5-fu化疗病人口腔粘膜炎的预防上。如：运用-fu方案化疗的病人应建立每日评估口腔粘膜状态的护理常规，每日常规口服谷氨酰胺，同时每日次用别嘌呤醇及%硼酸溶液含漱，根据病人接受程度将冰屑敷于口腔粘膜上或含化冰块预防粘膜炎。验证有效性和可行性后，用新的方法代替传统方法第六步评价证据实施结果制定护理规范，并通过严格的管理程序，动态随访实施后护理人员的工作程序是否符合实践指南要求，病人的口腔粘膜炎的发生率是否下降“实证为基础的护理”与“科研为基础的护理”的关系从一般意义上讲，“实证为基础的护理”不能等同于“科研为基础的护理”。首

26、先，“实证为基础的护理”的外延广于“以科研为基础的护理”。前者所提供的实证是科研结果、专家经验、以及病人意见的综合体，而科研为基础的护理强调对科研结果的应用。其次，前者的系统性强于后者，“实证为基础的护理”建立在对某一专题的系统的文献回顾基础上，由专题小组协作完成，该文献回顾系统、全面、对相关科研进行客观评鉴；再次，“实证为基础的护理”针对护理实践的整个过程，具有连续性和动态性，并注重终末质量评审。最后，“实证为基础的护理”能相对节约卫生资源和经费，具有较强的实用性，对某项具有一类、二类实证的专题，则可不重复进行科研，直接整理和评价其结果，推广至实践中。由此可见，虽然“实证为基础的护理”与“科

27、研为基础的护理”均建立在科研基础上，但两者是不同的概念，不能混淆。循证护理教学两个层面教学循证护理的知识和技能护理的教学内容要循证 遵循原则（1）以其实施的五个步骤 为框架（建立循证问题、查找实证、评价实证、实践循证护理措施及评价） （2）培养学生的批判性思维能力 加拿大的McMaster大学已进行了多年的循证医学教学 西安交通大学 吕卓人教授主持 循证医学WORKSHOP，流程：自学“循证医学概要（中英文）”，听取讲座寻找临床上存在的须更新的诊断或治疗问题学会提出自己感兴趣的迫切需制定医学决策的重要问题，以讨论为主的方式进行交流（第一次WORKSHOP）从Internet医学网站上寻求知识的

28、更新，查寻最新、最佳证据（部分提供上网条件）评价证据的有效性和临床意义，以讨论为主的方式进行交流（第二次WORKSHOP）撰写报告、论文、综述、汇总分析或系统评论文报告与答辩（第三次WORKSHOP）优秀论文在“循证医学网页”上公布或在医学杂志上发表。 四、开展循证护理的意义、困难、展望 “实证为基础的护理”构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床专门知识和经验、病人需求相结合，促进直接经验和间接知识在实践中的综合应用，并在实施过程中能激发团队精神和协作气氛，同时它注重终未评价和质量保证，能有效地提高护理质量，节约卫生资源。 意义对护理的意义鼓励护土参

29、与医疗干预。1发现护理问题及解决问题。2发展并使用标准语言。3EBN将护理研究和护理实践有机地结合起来，使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支持护理人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，为临床实践制定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面：(1)鼓励护士参与医疗干预；(2)发现护理问题及解决问题的措施；(3)发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如，对疼痛、脱水、失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤

30、完整性受损等问题的处理。临床护理：利于护理工作效率和护理人员素质的提高；护理科研：促进护理科研成果应用于临床和科研论文水平的提高。护理教育：使学生转变传统观念，运用批判性的思维对现存的实践模式进行重新评价，利用所学知识和最新信息探索，善用最佳证据解决实际问题，在将来实践中改进质量。护理管理：EBN可为病人提供标准的、经济的护理服务及以科学为依据的护理，可增加病人对治疗的依从性。而其发现，实践，批判过程如此循环，不断上升，达到持续改进和提高护理质量。循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物浦大学的Caine和 Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中，通过对临床护理管理者在预算

31、分配、目标和政策制定等方面的调查表明，临床护理管理者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将面临着失败。护理教育者在教与学的决策中，在课程设置、教学方法和教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证，在将来的护理实践中不断改进护理质量。对患者的意义提供标准化的护理服务。 1提供经济的护理服务。 2增加病人对治疗的依从性。 3EBN对医学的意义EBN 对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。 对社会的意义EBN 对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本-效益核算

32、提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长；具有不可忽视的卫生经济学价值。 开展循证护理的难点实践EBN需要护理人员具备较高的职业素养和专业水平 ,即必须要有一支临床经验丰富、基础理论扎实 ,有开拓创新精神的护理队伍。而我国现在护理人员整体素质不够高，水平参差不齐；护理人员不足，开展循证护理时间上不能保证；开展EBN需证据资料不足。我国临床护理科研工作始于 70年代末 ,起步较晚 ,目前尚属薄弱环节 ,使护理证据资料尤显缺乏；对开展循证护理认识不足，观念转变难“护士在解决临床护理问题时主要依据是高年资护士或护士长的临床经验，占68.8%，而靠查阅文献寻找反馈病人实际效果的临床实验研究仅有39.7%”-张立红（2003)外语水平低病人对循证医学和护理知识缺乏，很多病人不知其所云 ,也就无法正确地实践EBN；一般医院不具备开发循证病房所需的条件。对策普及循证护理知识，将循证护理教育深入到护理教育中；采取多种方式 ,大力培养高级护理人才。如在职护士继续教育