新生儿疑难相关病例讨论课件

1、疑难病例讨论新生儿科刘冬杰病史主诉：窒息复苏后47分钟现病史：患儿系第2胎第1产，胎龄40+2周，胎膜早破6小时，经产道试分娩，母亲出现宫缩乏力，患儿宫内窘迫（胎心慢），剖宫产娩出，出生体重3500克，羊水过少，污染，出生时阿氏评分1分钟评4分（心率90-100次/分，呼吸1分，肤色1分，肌张力1分，喉反射0分），立即给予清理呼吸道，吸氧，5分钟阿氏评分2分（心率1分，呼吸1分），病史患儿心率持续下降，立即给予气管插管，复苏囊加压给氧，生后10分钟评1分（心率1分），患儿全身皮肤发绀，心音低钝、遥远，无自主呼吸，肌张力低下，继续给予清理呼吸道，自气管内吸出黄绿色胎粪样物质约2ml，持续正压通气

2、，胸外按压，1:10000肾上腺素针2ml气管内滴入，间隔3分钟重复1次，共应用3次，继续持续正压通气，患儿心率逐渐恢复至120-130次/分，肤色稍转红润，仍无自主呼吸，肌张力低下，在气管插管复苏囊加压给氧下由手术室急诊转入我科。病史既往史：无特殊。家族史：父亲27岁，血型B型；母亲24岁，血型B型。家属诉其母亲妊娠期体健，否认孕期用药史，既往人工流产1次，具体不详。否认传染病及遗传病史。病史入院查体：T 36.0 P 126次/分 R气管插管复苏囊给氧下50次/分,Wt 3500克，精神、反应差，全身皮肤发绀、粪染，无自主呼吸，对光反射迟钝，前囟平软，口周发绀，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及痰

3、鸣音。心率126次/分，律齐，心音低钝，未闻及明显杂音。腹软，肝肋下可触及约1.0cm，质软边锐，剑突下未触及，肠鸣音未闻及。四肢肌张力低，原始反射未引出。辅助检查血气分析示：PH6.665，PCO244.2mmHg，PO267mmHg，HCO35.0mmol/l，BE-30mmol/l，SO290%。测血糖7.8mmol/L。测血压87/43mmHg，平均动脉压血压56mmHg。给予纠酸治疗，2小时后复查血气分析：PH7.217，PCO230.1mmHg，PO285mmHg，HCO38.2mmol/l，BE-20mmol/l，SO296%。辅助检查血常规：白细胞 34.14109/L，红细胞

4、 4.431012/L，血红蛋白 150.00 g/L，血小板 231.00109/L，中性细胞比率 39.90 %，淋巴细胞比率 55.20 %，C反应蛋白 小于8 mg/L。血栓六项：凝血酶原时间 30.30S，PT比值 2.59，PT活动度26.90 %，PT国际标准化比值 2.72，部分凝血酶原时间60.70S，凝血酶时间 30.60S，纤维蛋白原 1.43g/L，D二聚体（比浊法）106.3ug/ml，纤维蛋白降解产物 218.7ug/ml。辅助检查心脏彩超：动脉导管未闭（2.0mm）；动脉水平左向右分流。腹部彩超:右肾集合系分离。胸片:胸廓对称，气管居中；双肺纹理稍增重、模糊，双肺

5、肺野透亮度降低，双肺门影不大，心脏大小形态位置未见异常；双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。气管插管影末端约平T3椎体。提示:新生儿肺炎。治疗及病情变化（第1天）入院后给予清理呼吸道，连接呼吸机，呼吸机参数：PIP 18cmH2O,PEEP 5cmH2O,RR 25次/分,FiO2 25%。应用美罗培南抗感染。碳酸氢钠纠正酸中毒。维生素K1预防新生儿出血症。入院2小时复测血糖2.2mmol/L，予10%葡萄糖静脉注射，纠正低血糖，后反复出现低血糖，给予上调静脉营养糖浓度至12.5%，血糖逐渐趋于稳定。入院后约1小时患儿出现频繁抽搐，表现为四肢节律性抽动，伴皱眉，眨眼，双眼凝视，口唇节律性抽动，给予“

6、苯巴比妥针20mg/kg”静推抗惊厥治疗，同时予以头部低温治疗，下调辐射台温度至34.5度，后患儿抽搐频率较前减少。6:00（入院3小时左右）患儿再次出现抽搐，再次给予“苯巴比妥针10mg/kg” 抗惊厥治疗。治疗及病情变化（第1天）治疗及病情变化（第2天）复查血常规：白细胞 19.30109/L,血小板 116.00109/L, 中性细胞比率 85.90 %, C反应蛋白 12 mg/L。给予加用万古霉素加强抗感染治疗。复查血栓六项提示凝血功能障碍，予输注冰冻血浆补充凝血因子。复查电解质：钾6.45 mmol/L, 钠123 mmol/L, 氯85 mmol/L, 钙1.62 mmol/L。

7、继续给予补钠、补钙治疗。治疗及病情变化（第2天）头颅CT示：脑实质密度弥漫性降低，灰、白质界限不清，脑室系统受压变窄，脑沟、脑裂变窄、显示不清，部分沟、裂内可见高密度影积存，中线结构居中。左侧颞部及双侧顶部头皮肿胀。 意见:1.新生儿缺氧缺血性脑病；2.考虑脑肿胀，蛛网膜下腔出血；3.左侧颞部及双侧顶部头皮肿胀。患儿前囟张力逐渐增高，给予20%甘露醇0.5g/kg、Q6H降颅压治疗。胸部CT提示：双肺炎症，继续抗感染治疗。治疗及病情变化（第3天）患儿无自主呼吸，逐渐上调呼吸机参数后指脉氧不稳定，口唇偶有节律性抽动，四肢无抽搐，对光反射不存在，瞳孔等大等圆，直径约5mm，神经系统症状加重，脑干症状明显，给予给予20%甘露醇1g/kg、Q6H降颅压治疗。禁食下口腔分泌物仍较多，胃肠减压引流通畅，自胃内抽抽出淡黄色粘液伴咖啡色絮状物，继续止血治疗。患儿仍有持续性低钙、低钠血症，给予静脉补钙、补钠。治疗及病情变化（第3天）复查血常规：白细胞14.70109/L,红细胞3.071012/L,血红蛋白108.00 g/L,血小板 142.00109/L,中性细胞比率 89.9 %, 淋巴细胞比率 5.7 %, C反