新生儿窒息与复苏10-20课件

1、新生儿窒息与复苏 泸州市人民医院儿科孙晓红教授（2008.第3版）重 点 新生儿窒息的病理生理 新生儿窒息的新法复苏 新生儿窒息 Asphyxia of the Newborn 新生儿窒息是导致新生儿死亡，脑瘫和智力障碍的主要原因之一。窒息的发生率： 美国0.1； 中国1-10。 而大多数新生儿的窒息死亡和致残可以通过正确合理的复苏抢救而减少。国内：窒息占新生儿死因的四分之一新生儿窒息的定义新生儿窒息（asphyxia of newborn) 是指新生儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起呼吸抑制，出生时仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的状态。若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。新

2、生儿窒息的病因1、母体与胎儿间血液气体交换障碍 脐带血流受阻 胎盘气体交换障碍 胎盘的母体侧面灌流不足2、分娩过程异常 3、胎儿本身的疾病 年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠高血压综合征孕母因素 多胎妊娠前置胎盘胎盘早剥梗塞胎盘老化、胎盘因素脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒 息 呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生、活性肺液不能被清除胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压组织缺氧

3、、缺血、酸中毒不可逆性器官损伤肺血管阻力出生时的 呼吸暂停 1原发性呼吸暂停呼吸加快呼吸停止心率下降血压一般正常对刺激有反应原发性呼吸暂停出生时的呼吸暂停 2继发性呼吸暂停呼吸停止心率下降血压下降对刺激无反应原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停呼吸暂停时心率和血压的变化 临床表现胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状 早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染宫内窒息窒息新生儿的临床表现紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下 新生儿Apgar评分ApgarA(appearance) ；皮肤颜色 P(pulse) ；心率G(grimace) ；对刺激反应A(activity

4、) ；肌张力 R(respiration) ；呼吸新生儿Apgar评分 重度 03分轻度 47分正常 8 10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分 传统窒息分度Apgar评分 方法： 生后1分、5分、10分钟 直至7分或至生后20分钟1分钟评分反应出生后即刻状态及窒息程度； 5分钟评分反应CNS受抑程度，并与预后有关Apgar评分的局限性： Apgar评分与血气不完全一致，敏感性高，特异性低，低评分并非窒息的同义词； Apgar评分未提示低评分的成因； 多因素影响评分：胎龄、母亲临产前用药、产伤、感染等中枢神经系统缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统羊水或胎粪吸入综

5、合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征 多脏器受损症状 泌尿系统 肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成 代谢紊乱 低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症 心血管系统持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病血液系统 DIC 血小板减少 消化系统 应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 血气分析 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐 辅助检查复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运 治 疗新生儿复苏 中国新生儿窒息复苏现状 自由呼吸，生命基础（摘自：NRP Instructor Update，VOL. 16 N

6、O.1 Spring/Summer 2007） 在中国，每年大约有170万的新生儿需要进行专业的复苏 新生儿复苏概述 复苏准备 1每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。2检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好： 新生儿保暖设备、氧气源、 复苏器械：复苏气囊、面罩、吸球、各种型号的一次性吸引管、金属管芯、气管插管、负压吸引器、胃管、注射器、听诊器 必要的复苏药物：1：10000肾上腺素、生理盐水、 5%碳酸氢钠评估、决策、措施循环行动 评价 决策 行动 无呼吸 需人工呼吸 正压人工呼吸触觉刺激 呼吸正常 进一步评价 检查心率评价的体征主要根据以下三项体征： 呼吸 心率 颜色ABC复

7、苏方案 A-通畅气道 B-诱发呼吸 C-维持循环A-通畅气道摆正婴儿体位吸出口腔、鼻腔（有时包括气管）的痰液必要时作气管插管以保证通畅的气道B-诱发呼吸使用触觉刺激以建立呼吸必要时作正压人工呼吸，可使用： 气囊和面罩，或 气管插管和气囊C-维持循环促进并维持血液循环，可采用： 胸外按压 药物复苏需要的人员和设备每一次分娩时，应该有训练有素的人员在场如果分娩情况复杂还需要更多的人员必要的设备打开辐射保暖台检查复苏设备团队精神复苏后的护理常规护理支持护理继续护理 复苏的最初步骤 对每个初生的新生儿都要问以下5个问题 羊水清亮吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？肤色红润吗？是足月吗？新生儿产时窒息复苏流

8、程 出生胎粪是否清除？呼吸和哭叫？肌张力好？肤色粉红？足月？常规医护保暖清理气道拭干是否Pediatric Advanced Life Support Science Update 2001 American Heart Association新生儿产时窒息复苏流程保暖体位，清理气道（prn)拭干，刺激，调整体位给氧（prn）否评估呼吸，HR，肤色在自主呼吸支持性医护HR100且肤色粉红给予正压通气屏气或HR100且肤色粉红30秒 30秒Pediatric Advanced Life Support Science Update 2001 American Heart Association新

9、生儿产时窒息复苏流程给予正压通气实施胸外按压HR60给予肾上腺素HR100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔如果：则:有胎粪及新生儿不是有活力的气管吸引给氧插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连退出导管时进行吸引必要时重复操作2006“指南”更新说明一项评估娩出前吸引口咽和鼻咽预防胎粪吸入综合征效果的随机对照研究显示，这个被普遍采纳的步骤不能防止胎粪吸入到婴儿肺中。在新的指南中不再推荐每个胎粪污染的婴儿都常规接受娩出前的吸引（即头娩出后，肩娩出前）。常规对有胎粪污染的足月儿进行娩出前的口咽和鼻咽吸引不能防止胎粪吸入综合征的发生。认为造成胎

10、粪吸入综合征的如果不是出生前几天，就是几小时、几分钟发生在子宫内内，尤其是那些严重的胎粪吸入者。 ” 四、擦干全身 诱发呼吸 擦干全身可以诱发呼吸擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放提供触觉刺激诱发呼吸刺激新生儿呼吸的可行的方法不要提供过多的触觉刺激 不超过2次什么情况下触觉刺激诱发呼吸才是有效的-婴儿处于原发性呼吸暂停阶段有潜在危害的刺激方法拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴 摇动 外周性紫绀：只有手足紫绀，身体其余部分及粘膜不紫绀。原因是四肢的血流量减少。 中心性紫绀：全身（包括粘膜）紫绀，原因是血液含氧量不足。五、必要时给氧常压

11、给氧新生儿在清理气道、擦干和刺激后并出现呼吸后，心率也超过每分钟100次，如仍有中心性紫绀。这种情况下，应予100%的常压给氧。 常压给氧的原则1、开始时：对有中枢性紫绀的新生儿，开始就应提供高浓度（100）的氧气。2、转红润时：逐渐降低氧气浓度，直到呼吸室内空气仍能保持红润。3、持续紫绀时：如果停氧又出现紫绀，应继续输氧使其保持红润。如常压提供100的氧气时仍持续紫绀，应尝试正压输氧。2006“指南”更新说明在复苏中使用空气还是氧气是ILCOR成员讨论最激烈的问题。虽然现在的研究还不能解答所有关于新生儿窒息复苏时使用氧气进行正压通气的问题，但是在这个指南完成前所有可获得的科学数据都经过了2年

12、以上的仔细分析。足月儿在复苏过程中需要正压通气时推荐使用100%的氧气；然而，研究表明复苏时使用低于100%的氧气可能会同样有效。如果复苏一开始没有用100%的氧气，在生后90秒内仍未达到预期改善时应提高氧浓度到100%。如果没有氧气，可以使用空气进行正压通气。2006“指南”更新说明对于小于32周的早产儿，为避免组织的过度氧合应采取如下措施： 1、复苏时使用空气氧气混合仪和脉搏氧饱和度仪。2、正压通气开始用氧可介于空气氧浓度到100%氧浓度。没有研究能够规定一个具体的浓度。3、调节氧气浓度直到氧合血红蛋白浓度逐渐上升到90%。当氧饱和度度超过95%时下调氧气浓度。4、如果心率没有很快升到10

13、0次/分以上，则纠正通气中存在的任何问题，并使用100%氧气。目前没有证据能证实短期使用100%的氧会给早产儿造成损伤。 常压给氧的三种方法六、评估：呼吸，心率，肤色 评估：异常生命指征复苏气囊和面罩的使用 新生儿复苏气囊类型 气流充气式气囊（麻醉气囊） 自动充气式气囊 气流充气式气囊 自动充气式气囊 新生儿复苏气囊的主要特征 新生儿气囊的容量应为200到750毫升能输送90%至100%的氧气有安全减压阀，能避免压力过高恰当尺寸的面罩 气流充气气囊；基本组成部分 气流充气气囊 容易确定面罩是否密封良好输送100%浓度氧 可感知肺顺应性可用于常压给氧优点：要求密封需要气源来充气可能没有一个安全的

14、减压阀门缺点：气流充气气囊的工作原理必须将气囊面罩紧贴婴儿口鼻，并有气体通入气囊时气囊才会充盈，也才能正常工作。 即气囊充气依赖于系统的密闭性。使用气流充气气囊保证适当的充盈度调节气囊内的气体量有两种方法：1、调节氧气流量表，调节进入气体量。2、调整气流控制阀，调节逸出量。气流充气气囊：存在的问题如果有以下现象则气囊不能充盈：面罩密封不好气囊有裂隙气流控制阀开口太大未连接压力计氧未接通或闭塞自动充气气囊：基本组成部分自动充气气囊无压缩气源也可充盈 减压阀优点：需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠没有密封也会充盈缺点：自动充气气囊：氧浓度的控制未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧未连接储氧器的

15、自动充气式复苏囊只能输送40%浓度的氧气给患者自动充气式气囊内的氧气浓度和压力控制 自动充气气囊： 压力输送的气体压力取决于以下三个因素： 挤压气囊的力度 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀安全措施每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力过高。压力计和流量控制阀 减压阀复苏囊：常压给氧常压给氧：可使用气流充气气囊用连接自动充气气囊的面罩常压给氧不可靠 用气囊复苏前需要做的准备检查氧气与气囊 选择适当型号的面罩 面罩应覆盖：颏端口鼻正确（上）和不正确（下）的面罩型号测试气流充气气囊检查气囊是否充盈正常？是否感觉到压力作用在手上? 气压计是否工作？测试自动充气气囊是否感觉到压力作用在手上?压力

16、计是否工作？减压阀是否打开？ 准备工作用复苏囊辅助通气之前，选择适当型号的面罩清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧面部安置气囊和面罩 不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）正确的放置面罩挤压气囊的力度和频率 出生后最初的呼吸 30厘米水柱正常肺部（以后的呼吸） 15至20厘米水柱病变或早产儿的肺 20至30厘米水柱 人工呼吸速率应为每分钟40至60次 挤压气囊的力度该多大？明显的胸廓起伏双侧呼吸音肤色和心率的改善 肺部过度充气如果婴儿表现出很深的呼吸则： 所用的压力太大容易造成 气胸 容易造成 气胸通气频率：每分钟4060次呼吸大声记数以保证每分钟

17、4060次呼吸情况 措施1. 密封不良重新放置面罩。2. 气道阻塞纠正患儿头部位置； 检查分泌物，如果有吸引； 通气时使患儿口微张。3. 压力不足 增加压力直到胸廓起伏自如 考虑气管内插管。4. 设备运转失常检查或更换气囊。胸廓扩张不良的原因及措施T-组合复苏器（Tpiece） 近年国外用的比较多的一种新的正压通气装置。需压缩气源。吸气峰压或呼气末正压是用手和可调的控制器来建立的。当操作者的手指交替的关闭和开放装置上的开口时，此装置即给予婴儿间断的肺膨胀压。 1.设定所需的PIP 2.设定所需PEEP 3.按下-吸气 4.放开-呼气 停止正压给氧的指征 心率增加肤色转红润出现自主呼吸 需要较长

18、时间用气囊面罩人工呼吸时要采取的措施插入胃管，先抽出胃内容物并留置胃管，保持管口开放 胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 可能返流并吸入插入胃管：技术从口腔插入，而不是鼻腔 (继续通气之用)接上20ml注射器，轻轻地将胃内容物吸出取走注射器，使胃管末端对空气开放用胶布将胃管固定于患儿颊部 新生儿无改善检查氧气、气囊、密封和压力胸廓运动是否正常？是否提供了浓度100%的氧气？ 然后-考虑气管内插管-检查呼吸音；可能为气胸新生儿无改善30秒正压通气后心率仍小于 60思考题1、陈述延误复苏或不完善的复苏导致的两个主要后果。2、一产妇临产6小时后娩出一男婴。立即将婴儿置于辐射保暖台上，再打开保暖台开关

19、、然后将其仰卧，颈部过度伸展，吸出鼻腔粘液，再吸出口腔粘液。最后评价其呼吸。 列出上述处理中的错误，并说明正确操作。胸外按压 什么是胸外按压 指的是有节奏地压迫胸骨胸外按压的目的 压迫脊柱上方的心脏，增加胸腔内压力，促进身体重要器官的血液循环 胸外按压指征胸外按压：暂时提高循环须与通气相配合指征：经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次 胸外按压时的挤压阶段（上）放松阶段（下） 2000 AAP/AHA 一、胸外按压方法拇指法 (首选)较省力较易控制按压的深度双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药 2000 AAP/AHA 二、胸外按压的位置 三、压迫胸廓的力度 使胸

20、骨下陷约前后胸直径三分之一的深度正确方法（放松时手指仍接触胸部） 错误方法（放松时手指离开胸部） 四、胸外按压速率及其与人工呼吸相配合 胸外按压：2人操作一人 按压胸廓一人 进行通气 注意两人所站的位置胸外按压需要两人共同完成 每三次胸外按压后，正压呼吸一次，共计每分钟30次呼吸和90次按压 胸外按压：可能的并发症肝破裂肋骨骨折胸外按压时可能损伤的部位停止胸外按压经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率胸外按压：新生儿无改善经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍2%3%)如存在以下状况，导管很可能未插入气管胸廓未扩张双肺无呼吸音胃内有杂音导管内无雾气腹部膨隆CO2检测器未发现呼出CO2新生

21、儿仍紫绀和心动过缓2006“指南”更新说明新的指南推荐在气管内插管后如果心率没有立即增快，应使用CO2检测仪。 “增快的心率和CO2检测仪是确定气管插管位置正确的最基本方法。” 一插入气管内导管就应连接上CO2检测仪，注意观察呼气时有无CO2，如果几个正压通气后没有检测到CO2，应撤出导管，继续气囊面罩通气，并重新插管。 用X片了解导管顶端在气管内的位置正确放置，顶端在气管中 错误放置，顶端在右支气管。 注意左 肺的萎陷 插入深度体重 (kg)(到上唇cm)1*72839410* 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。用顶端-唇部刻度估计管子是否已插到正确深度 端-唇距离测量法复苏

22、药物 一、产房需要准备的复苏药物 1、常规药物、肾上腺素：建议浓度1/10000，用小空针抽吸1ml备用。、扩容剂：生理盐水、乳酸林格氏液、（全血、5人体白蛋白生理盐水溶液）。抽取40ml于注射器或输液器内备用。、碳酸氢钠：建议浓度为2.5，抽20ml于注射器内备用。 2、特殊情况药物、盐酸钠络酮：浓度 0.4mg/ml。 备用量 1ml于注射器内。、盐酸多巴胺：按照每分钟每公斤体重5-20微克的需要准备。二、复苏药物的使用 1、肾上腺素指针： 心率 60次/min：经 30s 辅助通气和又30s 胸外按压和辅助通气后_总共60秒后心率仍低于60次/分钟 注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素

23、肾上腺素：经气管内导管给药直接注入气管内导管可选用5F饲管稀释和 冲洗滴入后行正压通气肾上腺素可直接注入气管内导管（左），或经气管导管内的饲管注入（右） 肾上腺素： 经脐静脉给药插入2 4 cm抽吸时血液回流早产儿插入深度要浅些插入肝脏可能会造成损伤正确（左）和错误（右）的脐静脉导管放置肾上腺素 注入肾上腺素后应期待的效果和重复给药 增加心肌收缩力和频率外周血管收缩每隔35分钟可重复给药如第一次是经气管内导管给药再次给药时可考虑经脐静脉如果对肾上腺素反应差 (心率 60次/min)重新检查以下步骤的有效性： 通气胸外按压气管内插管注入肾上腺素考虑是否有以下可能：低血容量严重的代谢性酸中毒200

24、6“指南”更新说明直到最近，首选推荐的肾上腺素的给药途径是经气管内导管。然而，最近科学文献的回顾显示最好是通过脐静脉导管静脉内注射肾上腺素。 第五版新生儿窒息复苏教材的编辑儿科教授John Kattwinkel, MD, FAAP说“在等待建立静脉途径的时候采用经气管内注射肾上腺素也是可以的。然而，需要明确是两个不同的剂量。所以需要记住气管内给药需要3cc注射器，而静脉内给药使用1cc注射器。”要记住的是如果经气管内注射肾上腺素，剂量需要超过原先推荐剂量的3倍 。2、扩容剂 何时应注射扩容剂 给氧后仍苍白脉搏微弱 (心率或高或低)对复苏反应不佳低血压/低灌注扩充血容量：液体、剂量和用法生理盐水

25、乳酸盐林格氏液全血扩容剂扩容后期望的表现：血压升高脉搏增强苍白程度好转如果低血容量持续存在则继续：重复使用扩容剂针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠3、碳酸氢钠用药后无改善重新检查 以下步骤的有效性： 通气胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑是否有以下症状低血容量严重代谢性酸中毒考虑是否有以下情况气胸膈疝先天性心脏病考虑停止复苏 HR 60无or三、特殊情况药物的使用 1、钠络酮 何时应使用钠络酮 应用纳络酮需两个指征同时出现：（1）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制（2）母亲分娩前4h有注射过麻醉药史。如何使用钠络酮？ 剂量为每次0.1mg/kg。用药途径：首选静脉和气管内，次选皮

26、下和肌注。速度为快速给药。注入钠络酮后应期待的效果 自主呼吸的建立。密切观察呼吸、心跳。若再度出现呼吸抑制，可再给药。 2、多巴胺 、何时应使用多巴胺？ 若复苏时间长，使用了肾上腺素、扩溶剂及碳酸氢钠，而组织灌流仍不足，脉细、休克，这时需要使用多巴胺。、 如何使用多巴胺？ 开始时每公斤体重每分钟5微克，可逐渐加大到每公斤体重每分钟20微克。、监护 静脉滴注，严格控制液体速度。最初15分钟，每分钟查心率一次，每2分钟查血压一次。15分钟后，每5分钟查心率及血压一次，直到血压平稳为止。窒息复苏的特殊情况使复苏复杂化的一些特殊问题 复苏后的处理 伦理道德考虑出生后未立即开始的复苏或医院产房之外的复苏复苏无改善的分类无法自主呼吸用正压通气无法充分通气良好通气下婴儿仍有紫绀或心动过缓无法开始自主呼吸脑损伤 (缺氧缺血性脑病)因母体用药继发的抑制状态正压通气无法建立充分的通气气道的机械性堵塞胎粪或黏液栓后鼻孔闭锁气道畸形其他罕见情况正压通气无法建立充分通气 肺功能损伤：气胸 胸膜渗出先天性隔疝 肺发育不全超低出生体重儿 先天性肺炎婴儿仍有紫绀或心动过缓确定通气时胸廓随之运动确定输入浓度100%的氧气考虑先天性心脏传导阻滞或青紫型先天性心脏病 (罕见)复苏后的问题肺动脉高压 肺炎，吸入 或