源头预防糖尿病肾病课件

1、源头预防糖尿病肾病 * * * 医师 年 月 日 肾脏基本知识肾脏的结构肾脏的功能肾脏的结构外形: 两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧结构： 肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉肾脏的功能通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）一部动力强大的超自动化机器！慢性肾脏疾病肾脏的生理功能丧失无法清除代谢废物无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不 再能恢复

2、；而且会进行性恶化，不可逆转 消化系统: 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常 心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留心衰 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状 皮肤：无光泽、干燥、脱屑，皮疹、色素沉着 骨骼系统：肾性骨病 其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡慢性肾脏疾病的临床表现分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常90肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度2期轻度下降60-893期中度下降30-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害4期GFR严重下降15-29肾功能丢

3、失达到8090%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等5期GFR140mmHg， 肾功能将以每年6的速度下降膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的 负担，导致尿中白蛋白排出增加其他因素：吸烟者，高脂血症临床表现蛋白尿水肿高血压肾功能衰竭DN患病率随糖尿病病程延长增加1.陆美琪，朱林，陈家伟，等. 江苏省徐州市5000 例煤矿职工糖尿病患病率及患病因素调查. 江苏临床医学杂志，1999，3 (1)；89-912.Kidney Int 63:225232, 2003病程5年内病程5-10年病程11-19病程20 年者诊断初期糖尿病诊断10

4、年后英国2型糖尿病患者微白蛋白尿患病率2中国2型糖尿病糖尿病肾病患病率1中老年糖尿病患者是DN的高危人群随着年龄增长，人体肾脏功能进行性下降40岁以后，肾血流量每10年下降10%90岁老人的肾血流量仅为年轻人的50%外表健康的80岁老人，30%的肾小球已发生了硬化或玻璃样变我国社会的老龄化，使DN的高危患病人群显著增加糖尿病是导致终末期肾病的主要原因糖尿病患者数（千）每百万人口中患病率 多囊肾肾小球肾炎高血压604 Renal Data System, USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the

5、United States终末期肾病（ end-stage renal disease ,ESRD)糖尿病肾病的预防一般建议：为减少糖尿病肾病发生危险和进展 将血糖控制在最佳水平 将血压控制在最佳水平筛查建议：UAE监测: 2型糖尿病: 从诊断糖尿病开始每年监测 1型糖尿病: 从诊断糖尿病5年后开始，每年监测 血肌酐监测： 所有成人糖尿病患者，不论UAE 水平，至少每年一次Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S612009ADA糖尿病指南糖尿病肾病建议中国2010糖尿病指南糖尿病肾病筛查每年都应做肾脏病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。

6、这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果一场，则应在3个月内重复检测以明确诊断。应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。尿微量白蛋白： 出现在1型糖尿病患者DN 发生的最早期 是2型糖尿病患者DN 发展的重要标记物 尿微量白蛋白 早期糖尿病肾病最敏感的标志，也是目前诊断早期DN 的非侵袭性方法中的“黄金标准”Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61早期发

7、现糖尿病肾病尿微量白蛋白监测糖尿病肾病发生的危险因素Diabetes Care 28:176188, 2005是易患人群中影响DN发生和发展的主要的可调控因素持续高血糖高血压肾小球高滤过率血脂异常蛋白尿水平饮食因素：蛋白和脂肪的含量控制高血糖减少糖尿病肾病发生1.Diabetes Control and ComplicationsTrial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications ResearchGroup.NEngl J Med 342:381389, 20002. UK Prospective Diabetes St

8、udy Group. BMJ 317:703713, 19983.2007中国糖尿病防治指南4. Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61 2007年中国糖尿病防治指南3:HA1C 6.5%空腹血糖 4.4-6.1 mmol/L非空腹血糖 4.4-8.0 mmol/L 2009年ADA糖尿病防治指南4： HA1C7 % 空腹血糖3.97.2 mmol/l 餐后血糖10.0% mmol/lDCCT研究：强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低34%UKPDS研究：严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33%2积极控制高血糖是预防糖尿病肾

9、病的前题。对已发生糖尿病肾病者用糖适平控制血糖较为理想。病情严重者应用胰岛素控制血糖，初发患者应避免使用高肾排率的药物血糖控制目标100%5%50%6070%6575%氯磺丙脲格列吡嗪格列齐特格列本脲格列喹酮糖适平肾功能不全2型糖尿病患者首选糖适平95%经肝脏代谢代谢产物无活性对肝脏不造成损伤代谢产物仅有5%经肾脏排泄2型糖尿病患者应避免使用高肾排率的药物 二甲双胍：90% 格列酮类：64%瑞格列奈：8% 那格列奈：83% 格列美脲：60%暂无肾功能指标恶化证据患者：格列喹酮可从源头预防对肾脏的过早损伤早期肾功能不全患者：格列喹酮可有效降低尿白蛋白水平，早期改善肾功能，延缓或逆转糖尿病肾病的进

10、一步进展。正常人与肾损伤的糖尿病患者对格列喹酮的排泄无差异,在肾小球滤过率30ml/min应用糖适平不增加低血糖危险性，GFR60ml/min时只有糖适平是唯一能用的口服磺脲类降糖药糖尿病肾病患者：格列喹酮大部分经粪便排泄，而不像其它磺酰脲类药物主要经肾排泄，因此不会在肾功能受损的患者体内蓄积，更不影响患者肾脏正常的代谢功能；糖适平治疗后血中NO水平增加，提示糖适平对减少糖基化终末产物及抑制多元醇代谢可能有作用糖适平：尤其适用于糖尿病肾病到期糖适平肾排率最低，可源头预防对肾脏的过早损伤中国糖尿病杂志2001年第9卷第五期 Limmer J. er al. Diab. Croat. 20-Sup

11、pl. 1 Zagreb. January 1992高血压是糖尿病肾病的重要危险因素 高血压会引起肾脏损害，后者反过来又加重了高血压 糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍 在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85% 在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所致，在这些患者中，超过90%的病例合并有高血压糖尿病肾病高血压控制新目标130/80mmHg 多项随机临床试验对JNC-VI目标进行了评估1997年，JNC-VI公布血压控制目标：130/85mmHg基于临床研究新目标认为:130/80mmHg的血压控制 目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的 发生危险目前，随机双

12、盲、安慰剂对照、长期随访(超过3年) 的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病肾病 提出了新的血压控制目标降压治疗原则 首选ACEI和或ARB配合小剂量利尿剂治疗，即肌酐清除率25ml/min(血肌酐3mg/dl)时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提高ACEI及ARB的降压疗效，但必须注意勿导致脱水ACEI和或ARB可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使血压达标，则应再配伍下列降压药物：钙通道阻滞剂（CCB），包括双氢吡啶类或非双氢吡啶类CCB；如仍效差，心率快者加受体阻断剂或及受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类CCB为双氢吡啶类CCB；如降压还不满意，最后加受体阻断剂 慢性肾脏疾病的血压控制指南

13、慢性肾脏疾病的血压目标值 130/(8085)mmHg伴有蛋白尿时( 1g/d)的血压目标值 125/75mmHg(平均动脉压92mmHg)推荐的药物应用利尿剂使血容量至正常 对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病可单独应用血 管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,上述两种药 物也可与利尿剂合用 对其他病因的慢性肾脏疾病,也可选用钙通道阻滞剂、受体 阻滞剂和受体阻滞剂新的欧洲高血压治疗指南 -伴糖尿病及肾病的治疗严格控制血压（1g/24h者血压要降得更低尿蛋白尽可能降到正常ARB 或者 ACEI 可减少尿蛋白常需两种降压药：ARB或ACEI + 利尿剂 或 CCB联合治疗：降压药，他汀类

14、，抗血小板等T1DM 用ACEI，T2DM用ARB有肾保护作用轻度高血压单药可控制的首选RAAS阻断剂微量白蛋白尿者是用RAAS治疗的指证，即使血压正常 ACEI在糖尿病患者使用的优点减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢阻止肾内AT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学ACEI抑制AT-II，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-，PDGF（与肾病有关）抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少UAE不影响性功能和自主神经功能预防和治疗尿路感染糖尿病患者对感染的抵抗力减退，易合并肯盂

15、肾炎，加重肾脏损害。糖尿病合并肾盂肾炎时临床表现可不典型，无严重尿频、尿急、尿痛，无发热，仅有轻度排尿不适感和腰痛。可进行尿细菌培养进行诊断，并用抗生素治疗 尽量避免肾毒性药物及碘造影剂。有些药物对肾脏有损害，应尽量避免使用，如：庆大霉素。碘造影剂也可加重原有的肾损害，糖尿病者应尽量避免进行静脉肾孟造影调节饮食-低盐、低蛋白、低钾、高维生素饮食低盐饮食：以减轻浮肿和高血压，食盐摄入量应在每天7 克以内，严重肾衰时还应限制摄入水量低蛋白和低钾饮食：适当限制钾和蛋白质的摄入。节制含钾饮料、含钾水果的摄入；蛋白质应控制在每天每公斤体重0608克，且以易消化的鱼类、瘦肉为佳，因为植物蛋白不易吸收，会增加肾脏负担。另外，蛋白质中含钾较高，控制蛋白质摄人在一定程度上也利于限钾摄入充足维生素、微量元素：特别是维生素B、维生素C 和锌、钙、铁等，可对肾脏起保护作用。金维康中微量元素种类多，比例适当，服用方便，每日一片即可。维生素E可用至每日 11国际单位，维生素C每日03 克，它们的量稍大一些也无妨慢性肾脏疾病的蛋白质摄入控制指南肾小球滤过率(ml/min) 蛋白质(g