责任护士病情汇报课件

1、责任护士病情汇报博州医院护理部2014.6内容概述培训的目的及要求病例具体汇报 （重点）1.培训目的2.汇报总体要求3.汇报内容及其分值1.汇报流程2.每一步骤的具体内容3.核心内容总结一、培训的目的及要求培训目的1.规范并统一“病情汇报”的模式及流程2.使临床护士能够全面掌握和运用汇报的方法和内容3.使患者获得全程、有效的整体护理服务4.使管理年检查能够顺利通过5.培训的最终目标临床护理行为改变汇报总体要求1.时间：15-20分钟2.人员：检查老师1-2人，责任护士1人3.环境：安静、光线充足4.场地：相对独立，避免打扰5.用物：医疗病历、护理记录、查体用物6.仪容仪表：站姿、目光、语言：端

2、庄、自然、有礼；着装按护理部要求汇报内容及其分值病情掌握50分 护理措施到位30分健康教育10分出院指导5分综合素质5分总分100分二、病例具体汇报IMPORTANT MENT各位老师您好我是ICU病房护士：xxx，职称是主管护士，N3级护士。我科现有人数6人，均为特级护理。我今天分管负责的病人共3人。模版其中我组特级护理病人是_床，姓名_，性别_，年龄_。入院诊断是_。今天我向各位老师重点汇报的是我组_级护理病情较重的病人_号，患者_，男/女_岁，入院诊断是_。患者于_年_月_日收入院，今日为入院第_天。主管医生是_，责任护士是我。 二、所负责患者一般情况模版我组特级护理的是：1床，韩志明，

3、男性，82岁，重症肺感染；2床，张会然，女性，75岁，肺感染、急性左心衰竭；和3床，黄伟，女性，25岁，有机磷中毒。我现在向您重点汇报的是 ： 床号：1床， 姓名：韩志明，男性，82岁， 入院：2014年6月17日入院，今日是入院后第16日 诊断：重症肺部感染，护理级别为特级护理。主管医生是XXX，责任护士是我。管路：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有一留置针。模版症状及体征：患者主因发热10天，出现咳嗽、咳白痰，伴喘憋、体温37摄氏度至38摄氏度。心理：患者情绪_，有/无经济负担_，与家人、邻里关系_，对疾病治疗的态度_，能/否配合治疗（描述实际情况

4、）_。饮食：患者近两日每日_餐，每日主食_两，为_饮食。有/无特殊偏好_，每日饮_水约_ml。睡眠：昨晚连续/间断睡眠约_小时，晨起不感/感疲乏（原因）_。排泄：大便每日_次，为_便（描述颜色性状），排便感/部感费力，排便时无/有_伴随症状；小便每日_次，量约_ml,尿液_(描述颜色性状)，其中夜尿_次，排尿时无/有尿频、尿急、尿痛。活动：目前患者活动方式约_，活动是/否受限，日常生活是/否需要协助。_。五、入院后生活情况心理：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助通气饮食：患者入院后完全依靠肠外营养睡眠：排泄：患者大便失禁，每日5次，量约100，为黄色软便；患者尿失禁，给予保留导尿，每日尿量

5、约2500左右，为淡黄色。活动：患者卧床活动完全受限，日常生活需要完全给予。模版阳性检查结果 阳性化验结果六、实验室及辅助检查要求责任护士根据患者目前的一般情况，疾病及治疗情况，实验室及辅助检查提出护士可以解决的护理诊断。八、护理诊断根据患者目前情况我提出以下护理诊断问题： 1、清理呼吸道无效：与建立人工气道有关2、生活自理能力缺陷：与脑梗塞关3、有误吸的危险：与放置胃管有关4、医护合作问题，潜在并发症：低血糖。模版根据患者目前存在的_个护理诊断，在临床护理工作中我需要对患者重点观察如下_个方面：生命体征：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率/心律、出入量症状方面：根据疾病特点体现专科特色。皮肤

6、及各种特殊留置管路： 1）皮肤完整性，有/无压红、破损。 2）穿刺部位及引流管：手术伤口、穿刺部位周围无/有红肿、渗出；引流管是/否通畅，引流液的性质和量，敷料及皮肤固定情况。药物作用：重点是药效和副作用的观察。脏器功能监测：体现专科特色。异常化验的观察：体现专科疾病特征 九、专科护理观察要点模版根据患者目前存在的护理诊断，在临床护理工作中我们需要重点观察5个方面： 1、生命体征: 体温变化情况，心率/心律的变化最高可达135次/分，观察有无喘憋症状，呼吸有无频率或节律的改变，血压及瞳孔的变化。2、症状：观察痰液的色、量、性状。3、皮肤及管路：观察患者气管插管，保留胃管、尿管通畅，留置针敷料清

7、洁干燥，液体顺利输，患者全身及低垂部位肿胀明显，给予持续抬高。4、药物作用：莫西沙星的副作用胃肠道反应，中枢神经系统反应。多索茶碱葡萄糖的副作用使用黄嘌呤衍生物可能引起恶心 、呕吐上腹部疼痛、头痛、失眠、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。头孢哌酮舒巴坦钠副作用主要胃肠道反应、过敏反应。甲泼尼龙琥珀酸钠副作用全身性过敏反应 ，糖尿病加重，精神病病人病情加重并发感染。5、异常化验：监测动脉血气、血常规及白蛋白有无改变，关注痰培养结果。指责护针对患者的护理问题给予的护理措施。十、护理措施专科护理措施1、清理呼吸道无效 卧位、拍背 气道湿化 加强气道护理 气管插管护理 按需吸痰 观察痰液 模版根据患者目前的护

8、理问题和护理观察要点我主要采取的护理措施为：常规护理措施2、生活护理 床上擦浴2次/日洗头1次/周修剪手足指甲（按需）口腔护理2次日尿道口护理2次/日3、管路护理 气管插管、胃管、尿管、留置针等妥善固定 保持各种管路通畅 加强巡视模版专科疾病常见并发症 并发症的预防及护理十一、并发症及预防模版根据患者目前情况，在护理患者的同时，注意积极预防并发症的发生。我认为患者有可能出现如下并发症：一、医护合作问题潜在并发症：低血糖预防性护理措施如下：1、密切监测血糖变化情况，测血糖6/日2、合理使用胰岛素，遵医嘱动态调节胰岛素稀释液泵。3、正确选择肠内营养液4、密切观察低血糖的临床症状：心慌、手抖、出冷汗

9、、面色苍白、四肢冰冷且麻木无力时，及时给予患者测血糖。模版每周二五家属探视护士要与家属进行沟通，简单说明今日护理情况，患者皮肤有无异常改变（注意言语），家属如需进一步了解病情，让其与医生进一步沟通。下面我向老师汇报健康教育方面的内容。自患者入院后我已为患者制定了一套完整的健康宣教计划，包括心理、饮食、用药、活动、各种检查治疗前后注意事项等方面的内容。十三、结束语我的病情汇报完毕，请老师指导。谢谢老师！护理程序1.评估：资料收集+资料整体分析2.诊断：确定护理诊断3.计划：排列护理诊断顺序+确定护理目标 +制定护理措施4.实施：实施前的准备+执行护理计划 +完成护理记录总结：病例汇报的流程应遵循5.评价：收集资料+判断效果+分析原因+修订计划汇报要求 汇报提示以“模板”为基础，