心力衰竭的起搏治疗-幻灯课件

1、心力衰竭的起搏治疗 心脏再同步疗法山东省立医院心内科 朱兴雷目的 了解心脏再同步治疗原理CRT/CRT-D循证医学的进展CRT/CRT-D的适应征CRT/CRT-D的疗效什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体。CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室 A：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短B：室

2、间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LV。C：LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少。D：CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间。E：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB 常见心衰患者心脏失同步: CRT心房-心室失协调 LA : LV房室协调心室间失协调: RV:LV电学上的再协调心室内失协调 LVS:LVL机械运动再协调再同步治疗带来益处的可能机制1. 改

3、善室内同步2. 改善房室同步3. 改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步协助药物纠正神经体液激素紊乱逆转左室重构缓解症状改善生活质量降低死亡延长寿命早期CRT临床试验主要验证：运动能力改善6分钟步行距离生活质量中期CRT临床试验主要验证：死亡率住院率正在进行和将要进行的CRT临床试验：NYHA I/II与传统右室起搏比较预测CRT疗效的入选参数如超声指标等主要的里程碑式试验MIRACLE 2002 年 新英格兰医学杂志CRT-PCOMPANION 2004年 新英格兰医学杂志CRT-DCARE HF 2005年 新英格兰医学杂志CRT-PMIRACLE 独特性：双盲 结论： CRT组在6分钟步

4、行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少随机1:1CRT ONCRT. OFFCRT ON12个月评估6 个月成功植入 MR Jet Area-4-3-2-101对照组(n=118)CRT(n=116)cm2P0.001P=0.009 LVEDD-6-4-202对照组(n=118)CRT(n=116)mmP0.001 LVEF-202468对照组(n=146)CRT(n=155)%基线值 (mm)69 1070 10基线值 (cm2)7.2 4.97.6 6.4基线值 (%)22 622 6 Abraham WT, Fisher WG

5、, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853 MIRACLE第二终点CRT治疗改善生活质量和NYHA 分级* P 0.051. NEJM 2002;346:1845-53 2. NEJM 2001;344:873-80 3. Eur Heart J 2002;23:1780-1787 4. /cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 5. JAMA 2003; 289:2685-94 NYHA: 改善至少1级平均生活质量评分变化 (MLWHF)CRT改善运动能力* P 140ms心室间机

6、械延迟40ms左室后外侧壁激动延迟主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期Aortic Pre-ejection interval (APEI) 由心电图上 Q波到主动脉瓣开放的这段时间 (Figure at right)正常值 = 9314 ms1不同步者 = ?; 有LBBB时133 30 ms,1 140 ms proposed2左右心室间机械延迟 (IVMD)IVMD = APEI 减去心电图上Q波到肺动脉瓣开放的时间 (figure below right) 正常值 8 ms1不同步者 = ?; 40 ms2 and 20 ms3 proposed Data Source

7、s: 1. Grines C, et al. Circulation 1989; 79: 845-853 2. Cleland JGF, et al. Eur J Heart Fail 2001;3:481-489 3. Achilli A, et al. JACC 2003;42:2117-24研究方案心衰患者根据NYHA进行分层随机接受心脏再同步治疗患者采用Insync/Insync IIIAttain左室递送系统左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位心脏再同步治疗与对照组相比使所有原因死亡率或心血管病因住院联合终点下降37%所有原因死亡率或心血管住院率联合终点心脏再同步治疗与对

8、照组比较，所有原因死亡率下降36%所有原因死亡率终点 在2005ESC9月7日会议上公布继续随访另外7个月CARE HF的数据死亡率下降40%心衰恶化死亡下降45%猝死危险下降45%心脏再同步治疗较单纯药物治疗显著降低全原因死亡率显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功能改善带来的益处CRT ICD 治疗是否可以给患者带来更大益处？心衰双重危险 一套解决方案心衰泵衰竭致命室性心律失常 心脏再同步治疗除颤治疗 平行、随机临床试验OPT = 最佳药物治疗 ICD = implantable cardioverte

9、r defibrillator. BVP = biventricular pacing.OPTResynchronization Therapy+2OPTResynchronization Therapy w/ ICD Backup+2OPT1随机分组COMPANION: 2004 NEJM目的: 评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力 N=1520例主要研究终点： CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059猝死危险下降45%COM

10、PANION试验结论在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上： CRT或CRT-D降低死亡率住院率 CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效应来自CRT （双室起搏）当室速或室颤发生时，CRT治疗本身并不能够予以阻止和治疗CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重构逆转所致CRT+ICD对猝死风险较大患者可以带来更大益处CARE HF vs COMPANIONCOMPANION研究入选患者只要求QRS=120ms随访时间一年CARE HF研究患者QRS在120149ms之间，则需超声检测有无收缩不协调（普通超声）随访时间2.5-3年以上区别可

11、以解释为何CARE HF研究中CRT-P 降低死亡率36% 而COMPANION研究中单纯CRTP治疗降低死亡率24%。这一差异再次强调了CRT的治疗针对心衰并收缩不协调CRT临床进展小结MIRACLE试验：CRT显著改善临床症状、生活质量CARE HF试验CRT不仅显著改善临床症状、生活质量CRT显著降低死亡率和住院率COMPANION试验CRT-D较CRT-P可以更进一步改善患者预后 心脏再同步治疗适应征是什么？2005 ESC 心衰指南和美国ACC/AHA心衰指南均将CRT治疗列为Class I的治疗地位。2005 ESC心衰指南将心衰列为CRT I类适应征！2005 ACC/AHA心衰

12、指南将其列为CRT 的 I类适应征 心衰患者起搏治疗的适应征2002 NASPE 2005 ESC2005 ACC/AHANYHA 分级III/IVIII/IVIII/IVEF=35%EF下降=55mm无强调无强调QRS=130ms=120ms (120-149ms,Echo？)=120ms药物治疗效果欠佳是是是其他无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病2007年欧洲心脏病学会心脏再同步治疗建议指南心衰患者CRT-P或CRT-D的应用建议 窦性心律LVEF0.35LVEDD55mmQRS120msNYHA心功能分级药物治疗效果不良 C

13、RT-P可降低病死率CRT-D可应用于预期寿命长于1年者在适应征上经常提到的问题LBBB & RBBB房颤阵发性、持续性、永久性窄QRS波心衰患者起搏治疗的适应征2002 NASPE 2005 ESC2005 ACC/AHANYHA 分级III/IVIII/IVIII/IVEF=35%收缩性心衰=55mm无强调无强调QRS=130ms=120ms (120-149ms,Echo)=120ms药物治疗效果欠佳是是是其他无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议中华心律失常学杂志2006 10(2):90-10

14、2I 类适应证同时满足以下条件：缺血性或非缺血性充分抗心力衰竭药物治疗依旧NYHA III/不必卧床的IV窦性心律EF35%LVEDD55mmQRS120ms伴有心脏运动不同步充分药物治疗后心功能好转至II级，并符合I类适应证其他条件慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室IIA适应证IIB适应证符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖的患者，合并器质性心脏病或心功能III级及以上常规心脏起搏并心室起搏依赖者，起搏治疗后出现心脏扩大，心功能III级或以上QRS140ms心室间机械延迟40ms左心室后外侧壁激动延迟是否需要ICD后备支持CRT改

15、善心功能，降低心衰死亡心脏性猝死可被ICD有效预防植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能得到改善，重构逆转，从而减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入CRT-DCRT/CRT-D的疗效CRT病例2002年，年龄：60岁，女NYHA心功能分级 级扩张型心肌病、充血性心衰10年 左室内径达83mm EF30 ，二尖瓣大量返流 完全性左束支传导阻滞 AVB，心率慢至3040次分 药物治疗效果不佳NYHA心功能

16、分级6分钟步行距离（米）生活质量Minesota评分改善（）LVEDD（mm）LVEF（）二尖瓣返流植入前级 1008329大量植入后1年 级220206434中量植入后2年级275355642中量植入后5年级435505156少量2008年级525505854少量心衰双重危险 一套解决方案心衰泵衰竭致命室性心律失常 The InSync ICD 系统心脏再同步治疗除颤治疗 具有革命性的突破：提前两周预测心衰 的发作，防患于未然。采用胸腔内阻抗监测肺部液体滁留状态OptiVol TM Fluid Status Monitoring心衰恶化肺部充血胸腔内阻抗下降阻抗下降肺部水肿Concept 一

17、旦液体在肺内积聚，胸腔内阻抗下降正常肺脏阻抗上升Concept 一旦肺部水肿消去，胸腔内阻抗增加Insync Sentry:世界上第一款可以预测心衰发生(提前两周）的三腔起搏除颤器。CRT治疗降低死亡率，延长寿命并同时改善生活质量和心功能等已不再存在争论。如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究的重点。如何进一步提高CRT治疗的有效性？筛选CRT应答患者超声筛查术前患者收缩有无不同步组织超声普通多普勒超声（类似于CARE HF研究中方法）放置最佳静脉术后程控AV,V-V，调整用药Insync III 提供患者活动度、夜间心率、心率变异性三大诊断功能，可以更好地帮助调整用药如ACEI ,Beta受体阻滞剂等放置最佳静脉一般认为左室电极放置