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文档简介
1、重肝合并肺结核的护理查房 感染科 袁青妹查房的目的:如何提出个性化护理问题1指导年轻护士有目的、有针对性护理患者2提高护士灵活护理病人,养成良好工作习惯3个性化护理内涵:定义:个性化护理服务,根据患者的不同情况和不同需求制定不同的护理计划、实施不同的护理措施。意义:体现尊重人、理解人、关怀人的护理理念。强调的是一种以人为本的人性化护理模式。病例介绍患者李中兴,男,74岁,太仓人,农民,小学文化,已婚因“纳差乏力尿黄1周”于08-09步行入院,入院诊断:药物性肝损、肺结核、房颤既往史:脑梗塞病史8年,无遗留肢体活动障碍,有房颤病史 。患者今年6月因“肺结核伴咯血”入住我科,服用抗结核药物治疗。过
2、敏史:无。家族史:无病程经过:08-11, 患者查肝功能,总胆红素:256.2umol/L,凝血酶原时间20.4sec;免疫常规:戊肝抗体IgG 阳性;戊肝抗体IgM 弱阳性,改病重。08-19-06:00患者BP:77/53mmHg,遵医嘱予以多巴胺升压药升压治疗。08-21转苏州5院治疗,由于病情重,治愈希望小,另加上患者的家庭经济问题,又返回我科继续治疗。 08-26患者脉氧下降92%,予吸氧等治疗。检查化验值:予巨和粒治疗检查化验值08-11免疫常规:戊肝抗体IgG 阳性;戊肝抗体IgM 弱阳性08-11胸部CT提示“左肺上叶结核伴空洞形成”,较前稍有进展,心影增大,心包中等量积液,两
3、侧胸腔少量积液。08-10血浆D-2聚体:1920 ug l ;N型脑利钠钛前体:583pg ml 08-18血浆D-2聚体:880ug l ; N型脑利钠钛前体:6227.0pg ml 入院当日护理首优问题:1.重肝的可能相关因素:总胆红素:188.7umol/L,谷丙转氨酶:1014U/L护理措施:1.1指导其卧床休息(增加肝脏血流),予低脂低盐清淡饮食,注意饮食卫生,保持大便通畅,予乳果糖口服(改善肠道PH值,酸化肠道环境,避免诱发肝性脑病)。1.2密切观察病情,观察患者尿液、大便、乏力情况,皮肤黏膜有无出血,有无消化道症状,有无肝臭,观察患者有无精神系统症状。动态观察化验指标等。1.3
4、遵医嘱停用抗结核药物,使用保肝药,并观察药物的作用和副作用,认真倾听患者主诉。1.4指导家属24小时陪护,给予生活上部分补偿。1.5做好心理护理。重肝表现是哪些?1.黄疸迅速加深,血清胆红素高于171umol/L。2.出血倾向,凝血酶原活动度(PTA)低于40%。3.肝脏进行性缩小,出现肝臭(腐烂水果或臭鸡蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。4.迅速出现腹水。5.精神系统症状:计算力下降、定向障碍、烦躁不安、扑异样震颤等。6.肝肾综合症:少尿甚至无尿,电解质紊乱,血尿素氮升高等。入院当日首优问题:安全防护:DVT、跌倒、DVT:相关因素:患者既往有脑梗塞病史8年。 护理措施:指导患者踝泵运动。跌倒:相关因
5、素:患者身体虚弱、如厕需要协助。 护理措施:保持地面清洁干燥,指导家属24小时看护,协助生活各种需要。 他既是肺结核,又是戊肝,怎么做好消毒隔离?08-11护理问题:疾病传播的可能性护理措施:向病人及家属说明戊肝和肺结核的传播途径:粪-口传播护理措施:讲解戊肝和肺结核的主要症状消毒隔离护理措施: 戊肝自我防护 肺结核自我防护1.安置病人单人房间 2.注意饮食卫生,注意个人卫生,饭前便后要洗手,食具、生活用具要经常消毒3.指导家属在如厕前,必须消毒马桶。(将快速消毒手液喷洒)1.直接佩戴口罩 2.护理患者后及时认真消毒手3.亲密接触者定期体检08-14营养失调:低于机体需要量宣教工作分配饮食计算
6、能量化验指标评价工作用药护理 护理措施:饮食分配表: 备注:每天可喝一小杯牛奶,每顿餐可加一两豆制品(整粒黄豆不要吃),食用鸡蛋时弃去蛋黄,一周只食用2次蛋黄。08-19患者血压下降时护理体检:神清,精神稍萎,皮肤巩膜重度黄染,食纳差腹壁软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,大便1次/d,无大便发黑,两肺呼吸音粗,无咳嗽咳痰,无胸摩擦音,听诊未闻及明显干湿啰音心率98次/分,律不齐,脉搏细弱,皮肤干燥双下肢轻度水肿,肌力正常风险评分:压疮评分16分;血栓评分5分;自理能力50评分;有坠床风险查体:T36.8,BP77/53mmHgR18次/分,SPO2:99%。计算力、定向力正常,扑异样震颤阴性
7、针对这个病人是哪些因素引起血压下降?08-19护理问题:BP90/60mmhg针对该病人血压下降的因素有哪些:血压下降1.心包积液,心脏泵血不足。 3.药物引起的副作用。 2.摄入不足。 血压下降的其他因素:巨和粒(重组人白介素) 该药副作用:1.全身性:水肿、头痛,发热及中性粒细胞减少性发热2.心血管系统:心动过速、血管扩张,心悸,晕厥,房颤及房扑3.消化系统:恶心、呕吐、腹泻等4.神经系统:眩晕、失眠5.呼吸系统:呼吸困难、咳嗽次数增加血压下降的其他因素:维生素K1偶见过敏反应。静注过快,每分钟超过5mg,可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。肌注可引起局部红肿和疼痛。 0
8、8-19护理问题:血压低于9060hg护理措施:1.严密监测生命体征,并予准确、及时记录,发现BP低于9060hg,及时汇报医师。2.遵医嘱停用巨和粒和维生素K1,补充液体,使用西地兰控制心室率,多巴胺升压药,并观察药物的作用及副作用。3.及时准确记录24小时出入量,观察患者皮肤黏膜情况、末梢循环情况,认真倾听患者主诉。4.指导合理进食,同时做好心里护理。08-21护理问题: 该患者有什么样的心理问题呢?恐惧悲观接触患者接触家属 患者转苏州5院治疗,由于病情重,治愈希望小,另加上患者的家庭经济问题,又返回我科继续治疗。8月26日脉氧下降时护理体检:神清,精神软,皮肤巩膜重度黄染腹壁紧,稍有膨隆
9、,无压痛、反跳痛,移动性浊音阳性两肺呼吸音粗,无咳嗽咳痰,无胸摩擦音,听诊未闻及明显干湿啰音心率77次/分,律不齐,各瓣膜区无明显病理性杂音双下肢水肿凹陷较前加重,达到肌力正常风险评分:压疮评分16分;血栓评分5分;自理能力50评分;有坠床风险查体:T36.8,BP102/64mmHgR21次/分,SPO2:92%。计算力、定向力正常,扑异样震颤阴性8-26护理问题:spo2低于95%针对该病人SPO2为什么会下降? 脉氧下降1.中等量至大量的腹水,可以压迫肺脏,致使肺不可以完全的扩张,而导致SPO2的下降。 2.患者本身的基础疾病-肺结核。 。8-26护理问题:spo2低于95%3.该患者为
10、高龄患者,长期卧床,可诱发坠积性肺炎。8-26护理问题:spo2低于95%护理措施:1.严密监测生命体征,并予准确、及时记录,发现spo295%及时汇报,观察有无气促,气道有无堵塞等情况。2.动态评估患者肢体水肿程度,腹部膨隆较前有无改善等。3.予半卧位,改善肺的扩张度。4.给予低脂低盐饮食,限制饮水量(1000ml)。5.遵医嘱用药,如输注白蛋白,并观察药物的作用及副作用。6.患者本身有结核病灶,观察有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等,并且做好坠积性肺炎的预防措施,如翻身、拍背等。床位护士小高:那些因素可以引起坠积性肺炎?1.年龄因素,衰老使肺纤毛运动功能减弱,咳嗽反射减弱,呼吸道分泌物不易清出呼吸道。2.长期卧床,活动度小,双肺野后部易蓄积分泌物。3.呼吸肌麻痹.4.入侵性操作:气管切开、气 管插管等。坠积性肺炎的护理干预:口腔护理:对长期卧床患者加强口腔护理,选用口腔杀菌液,也可依根据PH选用漱口液。翻身拍背:协助病人每2小时翻身、拍背一次。并将患者床头摇高30-45,半卧位与卧位变更。坠积性肺炎的护理干预:
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