老年肺炎的诊治思考-孙铁英课件

1、2022/9/13老年肺炎的诊治思考孙铁英北京医院呼吸科2022/9/13谁是老年人?时序年龄，生物学年龄，社会心理学年龄 发展中国家60岁以上为老年人，发达国家65岁以上为老年人。 我国目前划分老年人的通用标准：45-59岁老年前期，60-89岁为老年，90岁以上为长寿WHO新的年龄划分标准：44岁以下为青年，45-59岁为中年，60-74岁为准老年，或称老年前期，75-89岁为老年，90岁以上为长寿。2022/9/13我国老龄化趋势年总人口（亿）60岁人口（亿）60岁人口（%）65岁人口（亿）65岁人口（%）80岁人口（亿）80岁人口（%）200012.71.3110.340.917.13

2、0.141.1203015.243.5523.32.4415.980.432.8205015.214.3828.83.3221.816.62022/9/13老年人肺炎William Osler一百年前把肺炎描述为老年人的特殊敌人，后称为老年人的朋友。肺炎死亡者中，老年人约占85%。80岁以上是20余岁的5倍，70岁以上者肺炎的病死率成百倍地增加。往往是另一种致死疾病的晚期合并症肺炎尸检中发现老年患者约占25%-60%，60岁以上尸检中有肺炎者45% (北京医院资料)。2022/9/1319882002年美国老年肺炎住院率呈增加趋势Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:27

3、1219882002年美国65岁及以上因肺炎住院比例2022/9/131988-2002年65岁以上老年人因肺炎住院率Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712高龄增加老年人因肺炎住院比例2022/9/13发病机制免疫功能下降 Dimimution of the humoral immunity associate with age粘膜清除功能减退 Mechanisme of mucociliaire clearance less efficacy 隐性支气管吸入增加 Augmentation of frequence of the silence broncho-a

4、spirations上气道、口腔情况，用药情况 Alterations of the bacteremia flore at the superior airway, according to the general condition, the bucco-dentaire condition, the medication (xerostomia)Meyer K et al, AJRCCM 1996; 153:1072 Ho JC et al, AJRCCM 2001; 163:983Kikuchi R et al; AJRCCM 1994;150:251 Palmer LB et al;

5、 AJRCCM 2001;164: 4642022/9/13 老年肺炎 临床表现 ？ Q2022/9/13老年肺炎多发生于基础疾病之上原发肺炎的临床表现可不典型常首先出现消化系统和神经系统症状起病隐袭,病情进展快病变吸收缓慢较易误诊和漏诊老年肺炎的临床表现2022/9/13老年人肺炎常见的基础病-多病例组对照组P值OR值慢性支气管炎 2090.0193.75支气管哮喘 730.2202.33既往肺结核病史 32170.0122.67既往肺炎住院史 2630.000612.50充血性心力衰竭 960.3721.75脑血管病 980.7971.143恶性肿瘤 590.1440.50龋齿或牙周疾病

6、28260.7391.118蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-9212022/9/13发热92例(55.7%)体温3875例(45.5%)呼吸道脓性分泌物109例(66.0%)肺部湿罗音81例(49.1%)WBC升高78 (47.2%)N(%)升高97例(58.7%)广谱抗生素 102例 61.8%胸部X线肺炎53例(32.1%)165例老年肺炎的临床表现-不典型孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-3062022/9/13老年肺炎的特殊危险因素吸入老年肺炎多合并吸入因素 60%以上存在误吸通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入

7、下呼吸道是引起老年肺炎的重要危险因素 治疗老年肺炎时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-2592022/9/13发热 25例(75%)脓性分泌物 25例罗音 25例WBC升高 13例(39%)胸腔积液 尸检 10例(30%) 临床 5例(15%)痰致病菌阳性 27例(81%)痰培养阴性 6例(18%) 165例尸检确诊老年肺炎33例吸入性肺炎临床特点孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-3062022/

8、9/13导致吸入性肺炎的危险因素神经源性功能异常吞咽困难和咳嗽反射减弱鼻咽部气道塌陷意识障碍醉酒全麻脑卒中昏迷局部解剖异常上呼吸道结构异常OSAHS食道病变食管-呼吸道瘘口腔定植菌的负荷量大机体免疫状况低下天然抵抗力下降纤毛清除功能下降2022/9/13膈肌气管主动脉弓胃食管环咽肌(上食道括约肌)下咽括约肌 气管、食道和胃2022/9/13误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸正常人在睡眠中有45的可能发生误吸有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸误 吸2022/9/1311 例 vs 8例 年龄 813 岁 v

9、s 803至少 1 次吸入性肺炎 vs 健康 CT 显示程度不同的脑萎缩和脑梗塞雾化吸入枸橼酸/生理盐水，浓度0-360/mL咳嗽阈值：记录至少连续5次咳嗽时的浓度Cough reflex in nightChest 114(5):1496, 19982022/9/13吞咽动作2022/9/13吞咽动作2022/9/13吞咽动作2022/9/13吞咽动作2022/9/13吞咽动作2022/9/13吞咽动作2022/9/13吞咽动作2022/9/13吞咽动作2022/9/13中风后吸入性肺炎2022/9/13病原体 30岁 3150岁 5170岁 71岁（116例) (151例) (193例)

10、(150例)2 值P值肺炎链球菌 13.8 8.6 10.9 8.72.4870.476流感嗜血杆菌 15.5 8.6 11.4 2 .016.0610.001肺炎克雷伯杆菌 0.0 5.3 7.8 9.311.4440.010金黄色葡萄球菌 7.8 4.0 1.6 2.1 8.5300.036卡他莫拉菌 0.9 1.3 1.0 2.00.8440.839大肠杆菌 0.9 0.7 2.1 2.12.5350.469肺炎支原体 32.8 27.8 13.5 13.326.0750.000肺炎衣原体 6.0 4.6 6.2 9.32.8850.410嗜肺军团菌 3.5 4.6 5.2 6.71.4

11、890.685刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期年龄对610例CAP病原体分布的影响2022/9/13老年CAP非典型病原体增多过去非典型病原体主要见于青壮年CAP，20世纪90年代中后期在老年人中呈渐进性增高1循证医学表明：非典型病原体在老年人并不比青壮年少老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎须入住ICU的CAP患者中，军团菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高21 Marston BJ，et al Arch Intern Med，1997， 157：170917l8 2 Niederman MS, et al Am J Respir

12、 Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54 2022/9/13衣原体感染率随年龄增加而增加衣原体感染率（例/10,000人年）P0.001老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5倍Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74200,430例CAP患者2022/9/13嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高军团菌感染率（例/10,000人年）嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加，其中在男性高出10倍P0.001Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74200,430例CAP患者2022/9/1

13、32022/9/13吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例 (%)2022/9/13医院内肺炎病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20链球菌流感杆菌金葡菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数2022/9/13 老年肺炎 治疗 ？ Q2022/9/13老年人药代动力学特点（一） 药物吸收减少 胃肠粘膜萎缩 消化道蠕动减弱 血流及细胞减少 胃酸分泌减少 肠道血运减少汪复. 2004，实用抗感染治疗学疗效降低

14、2022/9/13老年人药代动力学特点（二）药物在体内分布不均 1.随着增龄，体内水分和肌肉逐渐减少，脂肪增多，亲脂性药物在脂肪中蓄积，半衰期延长。 2.血浆蛋白随年龄增高而降低，药物结合血浆蛋白减少，游离药物浓度相对增高。汪复. 2004，实用抗感染治疗学2022/9/13老年人药代动力学特点（三）药物在体内代谢减慢肝脏微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降低，使药物在血液及组织中浓度增加，半衰期延长。汪复. 2004，实用抗感染治疗学2022/9/13老年人药代动力学特点（四）药物在体内排泄减慢 肾小球滤过率、肾血流量随增龄而减少 排泄减慢饮水量少药物排泄少。摄入蛋白质少尿呈碱性，

15、碱性药物 （如茶硷、止酸药、氯化钾）再吸收增加药物蓄积，半衰期延长 血药浓度增高。汪复. 2004，实用抗感染治疗学2022/9/13老年人用药原则严格掌握用药适应征合理掌握药物剂量老年人感染宜用杀菌剂，疗程要充足尽量避免采用毒副作用强的药物,如氨基糖苷类、万古霉素等重视药物相互作用，预防不良反应尽量减少药物品种同时应用2022/9/13初始治疗应考虑的因素患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受

16、性的抗生素进行早期经验性治疗。联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。2022/9/13老年CAP抗菌治疗原则根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级有无吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危险因合并多种基础疾病营养不良近期用过抗生素免疫抑制性疾病对药物的耐受性 主要是肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等 重度肺炎多合并嗜肺军团菌 有吸入因素时常合并厌氧菌 特殊病原菌PRSP肠杆菌绿脓杆菌 覆盖主要致病原二代头孢菌素/内酰胺类（或内酰胺酶抑制剂）/单用或联合大环内酯新喹诺酮

17、（如莫西沙星） 重症肺炎要覆盖军团菌，有吸入因素时覆盖厌氧菌，我国CAP治疗指南推荐使用新喹诺酮（如莫西沙星）患者状况老年CAP致病原体抗生素应用原则2022/9/13门诊病人的治疗1、前3个月中未使用过抗生素： 大环内酯类 多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素： 呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） 内酰胺类联合大环内酯类3、在对大环内酯类药物具有高耐药性（MIC16ug/mL）的肺链感染率（25%）的地区，对于没有合并症的病人，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物住院非ICU病人的治疗呼吸氟喹诺酮类内酰胺类联合大环内酯类住院I

18、CU病人的治疗内酰胺类联合阿奇霉素（级证据）或联合呼吸氟喹诺酮类IDSA/ATS指南推荐CAP治疗2022/9/132006中国CAP指南对于老年人或有基础疾病患者呼吸喹诺酮类如莫西沙星二代头孢菌素单用或联合大环内酯类-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类2022/9/13为什么CAP指南将莫西沙星作为老年肺炎经验治疗的选择抗菌谱广，抗菌活性强抗菌谱广（ G+，G-，厌氧菌、非典型病原体），对多药耐药的肺链依然有效穿透力强，呼吸道组织浓度高，快速杀菌莫西沙星2小时内可杀灭99.9%的肺链双靶位作用，延缓耐药发生肝肾双通道代谢，肾功能不全者无需调整剂量400mg，每日一次，安全方便2022/9/13莫西沙星治疗老年肺炎的研究CAPRIE研究Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. 前瞻性、双盲、随机、对照研究老年CAP患者，平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗714天2022/9/13CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星 患者百分比(%)总体临床治愈率治疗第35天后临床症状消失 Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2