神经病学教学课件：癫痫

1、癫痫epilepsy目标要求了解 癫痫的病因、分类与发作原理。熟悉 癫痫的临床表现。掌握 癫痫的诊断分类、药物治疗原则与癫痫持续状态的抢救。癫痫(epilepsy)： 多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征。特点：发作性短暂性重复性刻板性流行病学患病率：5/1000死亡率:(1.3-3.6)/10万难治性癫痫:30%痫性发作（seizure）： 临床上每次从发作或每种发作的过程。注意：一个患者可以有一种或以上的痫性发作类型。癫痫综合征： 在癫痫发作中，一组具有相似症状和体征特征所组成的特定癫痫现象。按病因分类症状性癫痫 各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常。特发性癫痫

2、病因不明，未发现脑部有足以引起癫痫发作的结构性损伤或功能异常，具有特征性临床及脑电图表现。可能与遗传因素有关，常在一定年龄阶段起病。隐源性癫痫 临床表现提示症状性癫痫，但现有的检查手段不能发现明确的病因。影响发作的因素年龄遗传睡眠内环境改变发病机制痫性放电的起始 电生理基础：神经元异常放电2. 传播 异常高频放电-突触联系和易化作用-诱发周边及远处的神经元同步放电终止 未明Jackson发作：异常运动从局部开始，沿皮层功能区移动，如从手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐渐发展。癫痫病灶（lesion）：发作的病理基础，指可直接或间接导致痫性放电或癫痫发作的脑组织形态或结构异常。致痫灶（sei

3、zour focus）：是脑电图出现的一个或数个最明显的痫性放电部位。病理海马硬化（hippocampal sclerosis，HS）：大体: 萎缩、坚硬镜下：神经元脱失、胶质细胞增生 海马的解剖位置1234图1、2、3 为正常脑MRI T1显像海马定位。图4 MRI：双侧海马硬化癫痫发作分类 部分性发作（partial seizures） 大脑半球局部神经元异常放电1. 单纯部分性 局限性 无意识障碍2. 复杂部分性 局部扩散至双侧脑部 有意识障碍3. 部分性发作继发全面性发作 局部扩散至双侧脑部 有意识障碍单纯部分性部分运动性发作 Jackson发作 Todd麻痹：严重部分运动性发作的患者

4、发作后可留下短暂性肢体瘫痪（0.5小时至36小时）。部分感觉性发作自主神经性发作精神性发作复杂部分性发作也称精神运动性发作1.仅意识障碍 成人“失神”2.意识障碍和自动症 先兆-意识障碍、呆视、动作停止 自动症：癫痫发作过程中或发作后意识模糊状态下出现的具有一定的协调性和适应性的无意识活动。均在意识障碍的基础上发生，伴有遗忘。3.意识障碍与运动症状复杂部分性发作全面性发作1.全面强制-阵挛发作（GTCS）强直期 全身骨骼肌持续性收缩阵挛期 肌肉交替性收缩与松弛发作后期 全身肌肉松弛全面性发作2.强直性发作3.阵挛性发作4.失神发作 发作时脑电图特征：双侧对称3Hz棘-慢波5.肌阵挛发作6.失张

5、力发作诊断步骤1、是否为癫痫2、那种类型3、病因诊断主要是依据临床表现！特点癫痫发作假性癫痫发作发作场合任何情况下有精神诱因及有人在场发作特点突然刻板发作发作形式多样，有强烈自我表现眼位上睑抬起，眼球上窜或向一侧偏转眼睑紧闭，眼球乱动面色和黏膜发绀苍白或发红瞳孔散大、对光反射消失正常、对光反射存在对抗被动运动不能可以摔伤、舌咬伤、尿失禁可有无持续时间及终止方式约1-2分钟，自行停止可长达数小时，需安慰及暗示椎体束征Babinski征常（+）（）辅助检查1、脑电图 （EEG） 典型表现棘波、尖波、棘-慢波或尖-慢波复合波 失神发作3Hz棘慢复合波2、影像学 CT或MRI 首选MRI 功能影像学：

6、SPECT、PET 鉴别诊断1.晕厥： 脑血流灌注短暂全面下降，缺血缺氧所致意识瞬时丧失和跌倒。2.假性癫痫发作 又称癔症样发作3.发作性睡病4.基底动脉性偏头痛5.短暂性脑缺血发作6.低血糖发作治疗目的1.控制发作或最大限度减少发作次数2.长期治疗无明显不良反应3.使患者保持或恢复原有的生理、心理和社会功能状态1.确定是否用药 半年2次2.正确选择药物 根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型选择 药物治疗原则3.药物用法 个体化原则个体化差异较大,有的在较低血药浓度就已经有效,有的在治疗浓度内即出现了明显的毒性反应, 临床注意监控疗效及药物毒副作用,及时调整剂量,以达到最佳疗效和避免不良反应

7、。 药物治疗原则苯妥英钠和苯巴比妥的半衰期较长,药物浓度稳定后可改为每日一次。一般宜从小剂量开始,逐渐增加剂量,以既能控制发作,又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜。因苯妥英钠治疗浓度与中毒反应浓度极为接近,常规剂量无效时增加剂量极易中毒,须非常小心。药物治疗原则鲁米钠和丙戊酸钠治疗范围较大, 开始即可给予常规剂量;卡马西平由于自身诱导作用使自身代谢逐渐加快,半衰期缩短,需逐渐加量,约1周左右达到常规剂量。药物治疗原则拉莫三嗪和托吡酯应逐渐加量,1个月左右达到治疗剂量,否则易出现皮疹、中枢神经系统副作用等。发作频繁而又难以控制者,不应强求完全控制发作而过分增加药物剂量以致产生不良反应,应考虑患者

8、的生活质量。药物治疗原则所有抗癫痫药物均有不良反应。剂量相关性不良反应最常见,通常发生于开始用药或增加剂量时,与血药浓度有关,治疗过程中须注意观察。多数常见的不良反应为短暂性,缓慢减量即可明显减少。4.严密观察不良反应药物治疗原则儿童部分性发作A级：奥卡西平 B级：无C级：卡马西平 苯巴比妥 苯妥英钠 托吡酯 丙戊酸钠严重特异性反应：如卡马西平、拉莫三嗪所致的皮疹;丙戊酸、卡马西平导致的肝损伤、血小板减少等;苯妥英钠引起的神经系统损害;苯巴比妥导致智能、行为改变等;须考虑减量、停药或换药。药物治疗原则5.尽可能单药治疗6.合理的联合治疗 以下情况可考虑合理的联合治疗 *有多种发作类型 *针对药

9、物的不良反应 *针对患者的特殊情况 *单药治疗无效药物治疗原则药物治疗原则联合用药应注意*不宜合用化学结构相同的药物*尽量避免副作用相同的药物*注意药物相互作用药物治疗原则7.增减药物、停药和换药原则增量适当快 减量慢 逐一增减控制发作后坚持服药，不随意减量、停药换药 加用新药控制发作后再逐渐停原药停药 缓慢 逐渐减量发作类型与癫痫综合征药物成人部分性发作A级：卡马西平 苯妥英钠B级：丙戊酸钠C级： 加巴喷丁 拉莫三嗪 奥卡西平 苯巴比妥 托吡酯 氨己烯酸儿童部分性发作A级：奥卡西平 B级：无C级：卡马西平 苯巴比妥 苯妥英钠 托吡酯 丙戊酸钠老年人部分性发作A级：加巴喷丁 拉莫三嗪B级：无C

10、级：卡马西平成人全面强直-阵挛发作A级：无B级：无C级：卡马西平 拉莫三嗪 奥卡西平 苯巴比妥 托吡酯 丙戊酸钠儿童全面强直-阵挛发作A级：无B级：无C级：卡马西平 苯巴比妥 托吡酯 丙戊酸钠1.失神发作首选乙琥胺或丙戊酸2.全面性发作,肌阵挛性发作首选丙戊酸3.部分性发作首选卡马西平4.婴儿痉挛症（West 综合征）应首选促肾上腺皮质激素（ACTH）5、Lennox-Gastaut综合征首选药物为托吡酯、丙戊酸钠及拉莫三嗪等。药物治疗选择6.肌阵挛发作及失神发作禁用卡马西平,因其可使这两种发作加重,苯妥英钠也应慎重7.乙琥胺不但可以使强直痉挛性发作加重,还可以使原来没有强直痉挛性发作的患者出

11、现这种发作。 当前癫痫治疗中存在的问题以纯中药为名，暗中加用西药： 这完全属于一种医学上的欺诈行为，也是当前我国存在的最普遍的癫痫不正规治疗现象。 其中最常加用的西药为价格低廉的苯巴比妥和/或苯妥英钠，突然停药这是非常危险的一种不正规治疗行为，突然停药的后果往往不单单是癫痫复发，往往会导致癫痫持续状态，甚至威胁生命。 当前癫痫治疗中存在的问题难治性癫痫：频繁的癫痫发作至少每月发作4次以上适当的抗癫痫药物（AEDs）正规治疗且药物浓度在有效的范围内，至少观察2年，仍不能控制并且影响日常生活，除外中枢神经系统疾病或颅内占位病变者。手术治疗基本要求1.癫痫灶定位需明确2.切除病灶应相对明确3.术后无

12、严重功能障碍的风险癫痫手术后大多仍需要继续服用抗癫痫药物以达到完全控制发作的目的。 外科治疗方法主要有三类：第一类为切除癫痫源病灶或癫痫源区，如大脑皮质、脑叶及大脑半球切除术等；第二类为阻断癫痫放电的扩散经路，提高癫痫阈值，破坏癫痫的兴奋机构，如大脑联合（胼胝体）切开术、立体定向脑深部结构摧毁术（杏仁核、Forel-H区）等；第三类为刺激癫痫的抑制结构，如慢性小脑刺激术。癫痫持续状态：癫痫持续状态是指一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平 。癫痫持续状态一般措施保持呼吸道通畅是关键，迅速控制发作，维持生命功能，预防及控制并发症 ，积极寻找病因 。建立静脉通道积极防治并发症癫痫持续状态理想的癫痫持续状态的药物1.能静脉给药2.可快速进入脑内3.无难以接受的不良反应静脉用药的时间点5分钟常用药物：1、首选安定-成人用量1020mg（总量）静脉注射，单次最大剂量不超过20mg，速度35mg/min（老年人12mg/min）。注意速度，注意呼吸抑制 ！癫痫持续状态药物治疗2、10%水合氯醛：20-30ml加等量植物油保留灌肠。3、安定加苯妥英钠4、苯妥英钠5、副醛癫痫持