神经病学教学课件：单纯疱疹病毒性脑炎

1、 单纯疱疹病毒性脑炎 教学内容教学目的和要求： 掌握单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现和治疗原则基本内容： 单纯疱疹病毒性脑炎定义、病理、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 单疱病毒性脑炎和其他脑炎、脑膜炎的鉴别诊断。病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、化脓性脑膜炎的脑脊液改变重点及难点：各类脑膜炎的脑脊液改变 概述 单纯疱疹病毒性脑炎是单纯疱疹病毒（HerpesSimplex Virus，HSV）引起的一种急性中枢神经系统病毒感染性病变。HSV最常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统，导致脑组织出血性坏死及/或变态反应性脑损害，又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。单纯疱疹病毒脑炎是世界范围最多

2、见的致死性散发性脑炎。2.1 病原学HSV是一种嗜神经性的双链DNA包膜病毒。单纯疱疹病毒被分为两型：HSV-1和HSV-2。成人HSE多由HSV-1感染所引起；HSV-2感染可造成生殖系疾病和新生儿脑炎。 病因及发病机制2.2 感染途径原发性或隐匿性HSV1感染均可造成HSE，但以隐匿感染后再激活多见。病毒在三叉神经节潜伏下来，当机体的免疫功能下降，再活化的病毒沿三叉神经中枢支逆行向内到达邻近的脑基底部的脑膜，造成的脑炎也多局限于颞叶和额叶的眶部。仅25%病例是由原发感染所造成，病毒经嗅球和嗅束首先感染额叶眶部，而后再播散累及颞叶。病理改变脑组织水肿、软化、出血、坏死。脑实质出血性坏死是重要

3、病理特征在镜下，血管周围由大量的淋巴细胞浸润。神经细胞和胶质细胞核内嗜酸性CowdryA型包涵体是本病最具特征的病理学改变。此包涵体为疱疹病毒的颗粒和抗原临床表现可发生于任何年龄一般急性起病，也可亚急性起病有前驱症状，发热全身不适、头痛、恶心呕吐等1/4患者有口唇疱疹史脑实质改变的表现：意识障碍、精神症状、癫痫发作、定位体征辅 助 检 查：脑电图：可出现弥漫性高波幅慢波，以颞叶、额区明显,也可出现颞区尖波、棘波。 辅助检查5.2 头颅CT发病4-5天内多正常，其后可见一侧或两侧颞叶至岛叶低密度影，有占位效应，伴有出血时可见有高密度影；增强CT扫描可见颞叶、岛叶表面线状强化。 辅助检查MRI检查

4、可较早的显示病变部位，可作为HSE首选的检查方法。颅脑MRI检查显示颞叶、额叶眶面、岛叶及角回等处T1加权像轻度低信号、T2加权像高信号；出血时T1及T2均可见高低混合信号、并有脑水肿及占位效应。增强扫描后可有脑膜和脑回的强化。但也有部分患者颅脑MRI检查无异常表现。 辅助检查5.3.1 CSF常规腰穿CSF初压正常或稍增高。CSF白细胞增多，一般为50-100106/L，可高达1000106/L，早期以多形核细胞占优势，但可迅速转变为淋巴细胞居多数。因HSE有出血性坏死，CSF可有红细胞（50-1000106/L ），标本颜色也可黄变。蛋白多增高，通常1g/L。糖及氯化物正常。有约5-15病

5、例早期CSF检查可完全正常。CSF变化在恢复期可持续数周。脑脊液病原学检查1、检测HSV特异性IgM、IgG抗体，病程中有2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增加有确诊意义，神经症状出现后30天内该抗体可持续存在。2、聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液HSV核酸具有诊断价值。临床诊断依据 （1）疱疹史：口唇、生殖道、皮肤、粘膜（2）上呼吸道感染等前驱症状：起病急、病情重，发热、咳嗽（3）神经系统损害症状、体征：精神行为异常，抽搐，意识障碍及局灶性神经系统损害体征（4）脑脊液异常：脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化物正常（5）脑电图异常：以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常（6）头颅CT或MRI：发现颞叶局

6、灶性出血性脑软化灶（7）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断确诊尚需以下检查 （1）双份血清检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势（2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸（3）脑脊液PCR检测发现该病毒DNA（4）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定 鉴别诊断6.2.1 流行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。由蚊虫传播，主要发生在夏秋季，多限于10岁以下儿童，流行于亚洲东部的热带、亚热带、温带国家。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴呼吸衰竭，病死率高。血清和脑脊液中可检出乙脑抗体

7、阳性。目前尚无特效抗病毒药，主要为对症支持治疗。 鉴别诊断6.2.2 其他病毒性脑炎如带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎等，也可有发热、意识障碍、癫痫发作、局灶性脑损害的症状与体征。其确诊有赖于病原学检查。6.2.3 急性播散性脑脊髓炎多在感染或接种疫苗后急性起病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和体征，重症病人也有意识障碍和精神症状，头颅CT或（和）MRI正常或散在脑白质脱髓鞘病变。 鉴别诊断6.2.4 脑梗死一侧大脑中动脉或前动脉闭塞可产生颞、额、顶交界区的病变，临床表现为对侧肢体瘫痪、癫痫、头痛，影像学上可见该区域的软化。其与HSE的鉴别在于：脑梗死没有

8、全身中毒的症状及脑脊液的炎性改变，且发病短期内达到高峰6.2.5 恶性胶质瘤额或颞叶的恶性胶质瘤可出现局部坏死和出血性改变。应该注意于单纯疱疹病毒脑炎相鉴别。重点在于脑恶性胶质瘤患者发病相对缓慢，没有发热，脑脊液检查没有明显的炎症改变表现，影像学检查提示局部占位效应非常明显。压力mmH2O外观蛋白定性蛋白定量葡萄糖mmol/L氯化物mmol/L细胞数及分类106/L细菌正常80-180透明（-）0.2-0.452.5-4.5120-1300-8，多为淋巴细胞无化脓脑显著增高混浊+以上显著增高明显减少稍低显著增加，数千以中性粒细胞为主可发现病原菌结核脑增高微混，呈毛玻璃状+增加减少明显减少数十或

9、数百，早期中性粒细胞为主，后淋巴细胞为主可找到抗酸杆菌隐脑增高透明或微混+轻中度增高明显下降至零下降200以下多见新型隐球菌病毒脑稍增高清晰或微混+轻度增加正常正常数十或数百，以淋巴细胞为主无常见中枢神经系统感染的脑脊液检查特点 隐球菌脑与结脑鉴别 病名 新型隐球菌脑膜炎 结核性脑膜炎 起病 亚急性、慢性 多呈亚急性 发热 不规则 38左右 较早出现午后热 颅神经 视神经 外展神经 CSF WBC 200/mm3以下多见 200-500/mm3 CSF GLU 明显下降至零 很少低于1.12 mmol/L CSF-P 轻、中度增高 明显增高 CSF-CL 不低于85mmol/L 低于85mmo

10、l/L 细菌涂片 墨汁染色（+） 抗酸染色（+） 脑外病变 肝,肾,肺,皮肤粘膜 淋巴结,肺,骨骼,关节 治疗与预后早期诊断及早期治疗是降低病死率的关键，临床主要采取对症和支持治疗，以及抗病毒药物治疗等。 治疗与预后7.1 对症及支持疗法对高热病人行物理降温，抽搐、精神错乱、躁动不安及颅内压增高等，可分别给予抗惊厥、镇静、安定及脱水降颅压等对症处理。重症及昏迷患者，应加强护理，注意口腔卫生，保持呼吸道通畅，防治褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症，注意维持营养及水、电解质平衡 治疗与预后7.2 抗病毒治疗7.2.1 无环鸟苷（阿昔洛韦）具有强力的抗HSV作用，血脑屏障透过率约为50%，对正在复制的病

11、毒有抑制其DNA作用，是目前治疗HSE有效的首选药物。阿昔洛韦副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿及血清转氨酶暂时升高等，出现肾功能损害者须减量。7.2.2 刚昔洛韦抗HSV疗效是阿昔洛韦的数倍，有更广谱更强的抗疱疹病毒作用，对阿昔洛韦耐药和发生DNA聚合酶变异的HSV突变株仍敏感。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制，为剂量相关性，停药后可恢复。 治疗与预后7.3 免疫治疗7.3.1 糖皮质激素在本病治疗中的应用尚有争议。激素具有非特异性抗炎作用，能降低毛细血管的通透性，保护血脑屏障，解毒和消除脑水肿；还能稳定溶酶体系统，防止颅内病毒抗原与抗体反应时释放的有害物质。但也有人认为此类药物能破坏或减少淋巴

12、细胞，对抗B细胞和T细胞的功能，抑制干扰素和抗体的形成，可能增加病毒复制，导致感染扩散。用法：地塞米松1015 mg/次，每日一次，静脉滴注，连用1014天，减量停药。7.3.2 干扰素及其诱生剂干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱抗病毒活性，其治疗HSE的疗效尚有待于进一步证实 治疗与预后在二十世纪七十年代本病的死亡率极高，达5080。目前虽然应用抗HSV药物无环鸟苷等，死亡率仍为2028。残存患者常遗留严重的神经系统的功能缺陷，只有60%的残存者其生活质量能恢复到病前的水平。CASE 1男，21岁，间断发热2月，头痛、呕吐6天2月前劳累后出现间断发热，多在午后，最高体温

13、38.8度，伴有畏寒、乏力、盗汗，发热时全身酸痛。给予头孢类抗生素、退热等治疗，效果不佳。6日前再次出现发热，伴畏寒、前额部剧烈头痛、恶心呕吐，非喷射性，无意识障碍，无抽搐。起病以来体重减轻3公斤。查体T38.2度，神清，颅神经无异常，颈强直4横指，克氏征（+），四肢肌张力正常，肌力5级，病理征未引出。心肺查体无异常。辅助检查血常规：WBC 12.5109/L，ESR 80mm/h脑脊液压力300mmH2O,细胞总数240109/L，白细胞120109/L，单核95%，多核5%，蛋白1.9g/L，Glu 2.1mmol/L，Cl 105mmol/L。头颅CT无异常。诊断？CASE 2患儿,男,11岁,因发热、头痛、呕吐1d入院，体温最高39.2,头痛为双颞部波动性持续性头痛,呕吐为非喷射性，病程中伴有精神不振,流涎增多,流涎时意识清楚,无明确抽搐发作。入院体查一般状态尚可,意识清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,双侧球结膜无水肿, 咽略充血, 双肺呼吸音清,心音有力,腹软,肝脾肋下未触及，颈项强阳性,布氏征阳性,克氏征阴性，左侧巴氏征阳性。辅助检查血常规检查示:WBC15.21109/L,N0.82，CRP0.5mg/L，脑脊液压力