经冷冻球囊导管消融心房颤动专家共识及护理管理PPT培训课件

1、经冷冻球囊导管消融心房颤动专家共识及护理管理临泉县人民医院心内科一病区王利娟2022.3.24 19:00 一、流行病学 二、原理和特点 三、适应症和禁忌症 四、术前准备 五、围手术期抗凝治疗 六、手术操作建议 七、冷冻效果评价指标 八、并发症及处理 九、术后随访和复发处理 十、护理管理 目录流行病学我国总患病率在0.7%左右，发病率逐年增加肺静脉隔离（PVI）是房颤消融的基石冷冻球囊消融（CBA）为近年出现的新的消融方法，已成为实现PVI的标准方法之一近年来研究证实，CBA在高龄、解剖变异以及心衰的阵发房颤患者中也同样安全有效冷冻消融仪控制着N2O 的安全输送及回抽。众多安全系统设计减少潜在

2、的风险。球囊内部，液态N2O 气化，吸收周围组织的热量，靶组织迅速冷冻气态N2O通过负压真空被回抽至冷冻消融仪，最终以尾气形式经医院排气系统排出。冷冻消融系统介绍冷冻消融仪通过同轴连接线缆和球囊管身的超细管腔将液态N2O输送至球囊导管的内层球囊自动连接盒同轴连接线缆电气连接线缆AFA导管气罐排气管原理和特点冷冻剂为N2O原理为节流膨胀效应冷冻消融的永久性效应包括低温引起的直接和间接细胞损伤间接损伤：1、血液冻结引起的缺血损伤；2、复温过程中再灌注损伤；3、复温后微循环障碍所致缺血损伤。此外，炎症细胞浸润和血小板堆积，进一步加重缺血损伤原理和特点决定冷冻消融效果的主要因素：最低温度：温度每降低1

3、0，冷冻深度可增加0.38mm；降温速度：降温速度越快，细胞死亡率越高；复温速度：复温速度越慢，越多的细胞外液回流细胞内，加重细胞损伤，增加细胞死亡；冷冻时间：冷冻时间越长，损伤范围越大，一般冷冻120S即可形成稳定透壁的损伤；冷冻次数：一般第一次冷冻后，组织的热传导速率会增加，因此二次冷冻会明显增加损伤范围；接触程度及局部血流：没有接触就没有损伤，而局部血流是影响组织温度的重要因素。适应证阵发房颤：对于药物不敏感、反复发作且有症状的阵发性房颤，国内外指南已将其列为导管消融治疗的类推荐。持续性房颤：目前，对于症状性、药物不敏感的持续性或长程持续性房颤，国内外指南的推荐为：持续性房颤a，长程持续

4、性房颤。但方法学的优化尚需深化研究。高龄患者：现有的研究显示，CBA用于老年房颤患者是安全可行的，且与射频消融相比，高龄房颤患者可能更适合CBA。因为CBA治疗，具有痛苦小，易于耐受，手术时间更短等优点。房颤合并心衰患者：目前指南建议与不伴心衰患者的消融指征类似（a） 。与冷盐水灌注射频导管消融相比，CBA进入患者体内的盐水量少，手术时间短，对心衰患者可能更有利。禁忌证左房血栓：与射频导管消融治疗房颤一样，左房血栓为CBA的绝对禁忌证。冷球蛋白血症：冷球蛋白血症是一种免疫系统疾病，当血中含有冷球蛋白时称为冷球蛋白血症。冷球蛋白在温度降低时易自发形成沉淀，加温后又可溶解。这种疾病的临床表现多变，

5、常见表现包括皮肤紫癜、寒冷性荨麻疹、关节痛、雷诺现象（即寒冷性肢端发绀）等。可根据临床表现和血清中冷球蛋白显著增高等诊断本病。造影剂过敏：术中需使用造影剂判断球囊封堵情况严重肾脏疾病：术中需使用造影剂冷冻消融VS射频消融术前准备 实验室检查及器械检查：血生化、甲功等以及ECG、UCG、X线等检查左房及左心耳血栓的排查：若有左房或左心耳血栓，则需至少规范抗凝治疗3个月左房/肺静脉的多排增强CT或MRI检查：了解肺静脉数量、分支、形态和解剖变异；排查左房及左心耳的血栓；还可作为消融术后判断有无肺静脉狭窄的参照知情同意：手术前的药物准备： 抗心律失常药物：建议术前停用抗心律失常药5个半衰期（受体阻滞

6、剂除外），胺碘酮停用2周或以上； 抗凝药物手术当天建议术前4h禁食、禁水导管室准备 设备准备：导管室DSA机器、冷冻消融仪、多导电生理仪、心电监测仪、除颤仪、ACT监测仪等，常规备心包穿刺包等药物准备：常规备肝素、鱼精蛋白、生理盐水、葡萄糖液、造影用对比剂、甲基强的松龙等药物镇痛药物，宜备好吗啡或芬太尼，可联用咪达唑仑抢救药物及其他围手术期抗凝治疗 术前：华法林抗凝达标者术前无需停药，INR在2.03.0，口服新型抗凝药物的患者，一般术前也无须停药，手术当日的用药可于术后46开始使用术中：房间隔穿刺前/后即刻给予普通肝素（按照100IU/kg体重计算），术中调整剂量并维持ACT在250350S

7、术后：术前未进行系统抗凝治疗者，应于充分止血后35h启动NOACs抗凝治疗；若术后使用华法林抗凝治疗的患者，应于术后继续使用低分子肝素桥接直到INR达标；术后持续抗凝至少2个月，随后根据卒中风险评估决定是否继续抗凝治疗手术操作建议 血管穿刺：通常选择左侧股静脉放置右室/膈神经起搏电极，右侧颈内静脉或左侧锁骨下静脉放置固定弯冠状静脉窦电极，右侧股静脉放置CBA系统左房通路建立：房间隔穿刺；肺静脉选择或非选择造影；置换Flexctach Advance可调弯导管鞘球囊导管定位及肺静脉封堵操作：冷冻球囊导管行房颤消融，则主要依靠长鞘操作，以及对球囊导管的持续前向推送力。通过造影显示封堵情况。封堵及消

8、融完全封堵肺静脉注射造影剂评估封堵情况开始冷冻消融前用生理盐水冲洗冷冻球囊导管Medtronic Confidential For Training Purposes Only点击屏幕上的冷冻消融“CryoAblation” 开始进行消融术者应该保持冷冻球囊导管位于合适位置约90s，以达到最佳封堵、粘附、消融冷冻效果的评价指标 温度：有研究发现，冷冻达1min时，若温度显示下降到-40，说明球囊对肺静脉的封堵良好，可作为即刻PVI的独立预测因素。冷冻的最低温度严格控制在-55以内是合理的TTI（冷冻消融开始至PVI的时间）： 封堵良好的情况下，大部分肺静脉会在60s内达到PVI，且冷冻延长12

9、0s后，永久损伤率高达96.4%。冷冻消融时间和次数： 目前尚无统一标准。建议：TTI60s，第一次消融180s ，第二次巩固消融120s 。 TTI 60s ，停止消融，调整球囊位置。 如果无法记录TTI ，在球囊封堵良好的情况下，第一次消融120s ；复温后观察，如已完成PVI，可重复消融一次，消融时间180s 。如经过调整球囊封堵仍然不良，可以考虑分段隔离，术中观察PVP的变化，在影像学和标测电极的指导下，完成对肺静脉的完整隔离。 左下和右上肺静脉消融时，短时间内温度下降过快可能导致并发症的发生，建议调整球囊位置。任何情况下，冷冻消融仪显示温度-55，建议停止冷冻以免相关并发症的发生。并

10、发症的预防 膈神经损伤（PNI）：是CBA最常见的并发症，主要发生在右侧肺静脉冷冻消融过程中。术中对膈神经功能的严密监测（如膈肌搏动），PNI的发生率可以控制到很低的水平。食道损伤：食道的位置邻近左房后壁，射频和冷冻消融均可发生食道损伤。按程度不同，分别可表现为食道红斑、食道溃疡，或心房食道瘘。应用LET、食道吞钡显影食道位置、控制消融时间、使用质子泵抑制剂以及减少接触应力，作为最小化食道损伤的方法。肺静脉狭窄：肺静脉狭窄（PVS）定义为肺静脉直径减少50以上。房颤射频报道PVS的发生率可达30以上，但CBA所致PVS远低于射频导管消融。无症状PVS除给予持续抗凝预防血栓栓塞外，并无针对性的治

11、疗方法。症状性PVS通常药物治疗不能有效缓解症状，需要导管介入治疗。并发症的预防 血栓/气栓栓塞：术前、术中确保鞘管及管道中没有血栓和气体非常重要。迷走反射伴严重心动过缓：常见于LSPV冷冻复温气囊排气回缩后数分钟内心脏压塞：房间隔穿刺及冷冻球囊左房内操作不谨慎也可能发生左房穿孔或裂伤导致心脏压塞术前准备及护理常规准备：指导患者完成必要检查 ：如心电图 、血常规、肝肾功能、电解质 、凝血功能 、经食道超声心动图检查、胸片、动态心电图、超声心动图；术前常规的胃肠道准备，其中经食道超声心动图检查以排除左房血栓；另一项检查为左房肺静脉CTA检查，进一步确定肺静脉和左房的解剖。术前导尿(可选）术前备皮

12、 （术区皮肤的清洁备皮，颈部、锁骨下静脉及双侧腹股沟)左上肢建立静脉通路 胃肠道准备：术前一日常规的胃肠道准备，禁食水6-10h，注意预防高龄及糖尿病病人低血糖发生。 术前准备及护理术前抗凝药物的查对：阵发房颤： CHADS22,华法林（INR 2.03.0）或NOAC至少3周（脑卒中患者至少抗凝6个月），术中不停用华法林 。持续性房颤/永久性房颤：院外口服华法令（INR控制在2.03.0）或NOAC34周，术中不停用华法林。或前3 d停用改为低分子肝素钠0.4 mL q12h皮下注射,术前12小时停用。 心理护理： 房颤是中老年最常见的心律失常，其病因复杂，患者常常出现焦虑、抑郁和 悲观的负

13、面情绪，所以术前与患者和家属充分的沟通，告知冷冻球囊消融治疗房颤的手术经过和注意事项，使其对消融术有一个较全面的了解和认知，消除其不良情绪，做好充分的心理准备，使患者更好的配合手术、治疗和护理。通过术前宣教，患者的紧张不安得到有效的缓解，情绪稳定。术前准备及护理 术中准备及护理术中护理一般护理：协助患者平躺于检查床上，连接好多导心电图及体表电极，持续低流量给氧；准备好使用的一次性用物，按无菌操作流程。铺台并保证无菌物品处于无菌状态 。用药护理：术中需要使用镇静镇痛药物，应保证用药安全，密切关注患者血氧饱和度；同时做好口、鼻咽通气道，喉罩，口咽通气管，简易呼吸器，在患者发生呼吸道梗阻、呼吸抑制情

14、况下及时处理 ，防止发生低氧血症 。 术中配合： 由巡回护士准备好基本用物，如局麻药物、抗凝药物、穿刺鞘、标测导管等，根据手术进程给予相关耗材，在进行房间隔穿刺时应注意血压的变化及患者意识并告知术者；巡回护士应严密观察术中患者意识、生命体征等并记录，冷冻球囊消融仪应由专人配合操作并记录时间、温度 。抗凝检测： 房间隔穿刺成功后应静脉给予肝素抗凝，预防术中血栓发生，每隔 30min监测一次活化凝血酶原时间（ACT），维持在200300s。术中准备及护理 术后管理及护理常规护理术后药物使用术后抗凝并发症识别及预防出院健康指导 常规护理一般护理：生命体征（T、P、R、BP）；应严密观察患者意识、心律

15、、心率、血压、血氧饱和度、尿量的变化 。伤口护理：穿刺点为股静脉 ，植入鞘管较粗 ，使用肝素等，术后应加强巡视 ，注意伤口渗血情况，尤其是右侧股静脉穿刺区 。患肢制动 6h 保持平卧位 。 嘱患者避免用力咳嗽 ，密切观察肢端血运及皮温情况 。 病人病情稳定后 ，鼓励病人尽早床上活动 ，可防止下肢深静脉血栓形成 。饮食护理：嘱患者进温半流6周，避免坚硬及热的食物。术后管理及护理 术后药物使用静脉PPI三天，口服PPI两月；ACEI/ARB改善左房重构阵发性AF者术后无需AAD。持续性AF者术后服用胺碘酮或普罗帕酮3月，有利于窦律维持。术后管理及护理 术后抗凝术后4h低分子肝素4000U皮下注射一

16、次，次日改口服抗凝药（如利伐沙班或者华法林 ），口服华法林患者应监测INR值，需要服抗凝药3个月维持手术效果。术后管理及护理 并发症识别及预防心包填塞：有无烦躁、心慌、心率增快、血压下降等情况，及时告知医生。心包炎：术后3-5天出现自发性低热，伴轻度胸痛，考虑心包炎，可给予阿司匹林。脑栓塞或出血：出现偏瘫，口齿不清等，脑部CT或MRI。心房-食道瘘：术后6-10天出现延迟发热，应排除心房-食道瘘，增强CT确诊。膈神经损伤：主要表现为呼吸困难 ，伴或不伴咳嗽 、胸痛 。术后管理及护理 出院健康指导嘱患者养成良好的饮食及作息习惯：戒烟、戒酒、三个月内戒刺激性食物如（辛辣、咖啡、浓茶），避免焦虑、紧

17、张等不良情绪，避免劳累、熬夜及剧烈活动。出院服药：嘱患者坚持遵医嘱服药，切勿自行停药或者加减药物。出院随访：定期复查，1、2、3、6、12个月分别随访1次，了解患者病情。建立随访卡，如并告知患者随访电话，有不适症状随时复诊。术后管理及护理 术后随访和复发患者的处理 随访内容包括:并发症、心律失常监测；卒中风险及抗凝需求的评估；抗心律失常药物使用的评估；对房颤相关疾病的治疗；生活方式的干预等。术后早期随访的重点应关注并发症术后随访和复发患者的处理 复发是指术后发生持续时间30s的房颤/房扑/房速早期复发（术后3个月内）、晚期复发（术后412个月）和远期复发（术后12个月以后）。鉴于约60的早期复发会自行纠正，故早期复发不计入总复发率。据此将术后3个月定义为