游经云-腰椎间盘突出症双侧股骨头缺血坏死腰膝痛

1、游经云中医科2315000209.游经云福建平潭男平潭县白青乡东占村69无已婚201509 15 11 43 汉201509 15 12 20分农民患者本人可靠发病节气： 白露201509 15 11 未发现主： 腰臀部痛伴活动受限 2 年，再发疼痛 天。现病2 年前因劳累后感腰臀部疼痛，平潭县医院以“腰椎间盘突出症”治疗后缓解，后反复发作， 下蹲、 跛行，特殊治疗。 2 天前，患者受凉后腰臀部疼痛再发， 口服镇痛药物不缓解， 偶伴双下肢麻木、 乏力。偶有打软腿现象。无眩晕、头痛不适，无走路踩棉花感，无发热、恶寒，无意识及大小便失禁。为缓解痛苦遂来我院就治，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。刻

2、下症见：腰、 臀部疼痛， 双髋关节活动受限，双下游经云中医科2315000209.游经云福建平潭男平潭县白青乡东占村69无已婚201509 15 11 43 汉201509 15 12 20分农民患者本人可靠发病节气： 白露201509 15 11 未发现主： 腰臀部痛伴活动受限 2 年，再发疼痛 天。现病2 年前因劳累后感腰臀部疼痛，平潭县医院以“腰椎间盘突出症”治疗后缓解，后反复发作， 下蹲、 跛行，特殊治疗。 2 天前，患者受凉后腰臀部疼痛再发， 口服镇痛药物不缓解， 偶伴双下肢麻木、 乏力。偶有打软腿现象。无眩晕、头痛不适，无走路踩棉花感，无发热、恶寒，无意识及大小便失禁。为缓解痛苦遂

3、来我院就治，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。刻下症见：腰、 臀部疼痛， 双髋关节活动受限，双下肢乏力。发病以来患者纳可， 夜寐欠安， 二便尚调，体力下降，体重变化不显。既往史 既往体键否认有高血压、心脏病病史。否认结核、肝炎等传染病史。 否认药物过敏史。 预防接种史不详。个人史 ：出生居住本地，无血吸虫病疫水接触史，无传染病流行地区接触史，无烟酒嗜好。婚育适龄结婚体健。中无类似病史，中无“，血友病”等遗传性疾病。体格检查T365P64R18BP12062mm中医四诊 望神： 神清； 语音： 语音清晰， 回答切题 ； 形体： 强 ；舌象：舌淡，舌后瘀斑，苔薄白，脉沉弦。神志清楚，发育正常，营养

4、中等，正常病容， 步入，查体合作。 全身皮肤无浮肿， 肤色正常， 皮肤温、湿度正常， 弹性正常； 无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋未触及。头颅无畸形， 未及包块， 无触痛。五官端正， 双侧眼睑无水肿， 无下垂， 睑结膜无苍白， 虹膜无黄染， 角膜透明， 双侧瞳孔等大等圆， 对光反射敏感。双侧耳廓无畸形 ，外 耳道通畅无大致正常；鼻外形无异常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，未见异常物，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛； 口唇无发绀， 口腔粘膜无破溃， 双侧腮腺开口处无脓性物， 伸舌居中， 咽部无充血， 双侧扁桃体无肿大。颈运动灵活， 无抵抗，颈静脉未见怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中，胸廓正常，

5、 胸骨、胸壁无压痛， 双侧呼吸运动平稳， 触诊语颤正常， 未及胸膜摩擦感， 叩诊清音， 双肺上界正常， 双肺呼吸音稍粗， 未闻及干湿性； 心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第 V 肋间锁骨中线内 05cm，触诊心尖搏动正常， 心界无扩大， 心率 64 次/ 分， 心律齐， 各瓣膜区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音， 脉率 64围毛细搏动征。 腹平坦， 腹式呼吸运动存在， 腹壁静脉无曲张，未见胃、肠型及异常蠕动波， 腹软， 全腹部无压痛， 无反跳痛， 肝脾未触及，未触及包块，墨菲氏征，麦氏点无压痛，肝肾区无压痛、叩击痛。肝浊音界上界于右锁骨中线第 V移动性浊音3 次/ 分， 未闻及振水音、气过水音

6、及杂音。未查。专科象：舌淡，舌后瘀斑，苔薄白，脉沉弦。神志清楚，发育正常，营养中等，正常病容， 步入，查体合作。 全身皮肤无浮肿， 肤色正常， 皮肤温、湿度正常， 弹性正常； 无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋未触及。头颅无畸形， 未及包块， 无触痛。五官端正， 双侧眼睑无水肿， 无下垂， 睑结膜无苍白， 虹膜无黄染， 角膜透明， 双侧瞳孔等大等圆， 对光反射敏感。双侧耳廓无畸形 ，外 耳道通畅无大致正常；鼻外形无异常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，未见异常物，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛； 口唇无发绀， 口腔粘膜无破溃， 双侧腮腺开口处无脓性物， 伸舌居中， 咽部无充血， 双侧扁桃体无肿大。颈运动灵活， 无

7、抵抗，颈静脉未见怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁无压痛， 双侧呼吸运动平稳， 触诊语颤正常， 未及胸膜摩擦感， 叩诊清音， 双肺上界正常， 双肺呼吸音稍粗， 未闻及干湿性； 心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第 V 肋间锁骨中线内 05cm，触诊心尖搏动正常， 心界无扩大， 心率 64 次/ 分， 心律齐， 各瓣膜区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音， 脉率 64围毛细搏动征。 腹平坦， 腹式呼吸运动存在， 腹壁静脉无曲张，未见胃、肠型及异常蠕动波， 腹软， 全腹部无压痛， 无反跳痛， 肝脾未触及，未触及包块，墨菲氏征，麦氏点无压痛，肝肾区无压痛、叩击痛。

8、肝浊音界上界于右锁骨中线第 V移动性浊音3 次/ 分， 未闻及振水音、气过水音及杂音。未查。专科检部生理曲度存肉稍僵部活动后申 15 ，侧屈左 10右 10，侧旋左 2020；C36 椎体旁轻压痛（）， 风池压痛左（）右（）， 肩井压痛左（）右（， 斜方肌压痛左（）（）， 肩周压痛左（）右（Hoffman 左(-) 右 (-), 闭目难立征（）， 扣顶实验（）， 臂丛神经牵拉左（）（）二头肌反射存在， 皮肤浅感觉、 肌力、 肌张力正常； 腰椎生理曲度存在，双髋关节活动受限， 肌肉稍紧张，压痛左（）（）左（）右（，髌 周压痛左（）右二头肌反射存在， 皮肤浅感觉、 肌力、 肌张力正常； 腰椎生理曲

9、度存在，双髋关节活动受限， 肌肉稍紧张，压痛左（）（）左（）右（，髌 周压痛左（）右（，侧 向引力实验左（）右（巴氏征左（）（）， 双下肢肌力、 肌张力、 皮肤浅感觉减弱。 生理反射存在， 余病理反射未引出。：暂缺。初步:中医： 痹症（ 气滞血瘀西医： 腰椎间盘突出症 双侧股骨头缺血坏死医师签名：首次病程2015-09-15-14:20病史特点：1 患者老年69 岁，白露季节发病。2 腰臀部痛伴活动受限 2 年， 再发疼痛 2 天。3 患者 2 年前因劳累后感腰臀部疼痛，平潭县医院以“腰椎间盘突出症”治疗后缓解，后反复发作，下蹲、跛行，特殊治疗。 2 天前，患者受凉后腰臀部疼痛再发 ，口服镇痛

10、药物不缓解 ，偶伴双下肢 麻木 、乏 力。偶有打软腿现象。4 专科情况： 颈部生理曲度存在，颈部肌肉稍僵硬，颈部活动度：前屈：151510右 10， 侧旋左 2020C36首次病程2015-09-15-14:20病史特点：1 患者老年69 岁，白露季节发病。2 腰臀部痛伴活动受限 2 年， 再发疼痛 2 天。3 患者 2 年前因劳累后感腰臀部疼痛，平潭县医院以“腰椎间盘突出症”治疗后缓解，后反复发作，下蹲、跛行，特殊治疗。 2 天前，患者受凉后腰臀部疼痛再发 ，口服镇痛药物不缓解 ，偶伴双下肢 麻木 、乏 力。偶有打软腿现象。4 专科情况： 颈部生理曲度存在，颈部肌肉稍僵硬，颈部活动度：前屈：

11、151510右 10， 侧旋左 2020C36 椎体旁轻压痛（，风 池压痛左（）右（）， 肩井压痛左（）右（）压痛左（）（，肩周压痛左（）右（Hoffman 左(-) 右 (-),闭目难立征（，扣 顶实验（，臂 丛神经牵拉左（）右（；双侧桡骨、肱二头肌反射存在， 皮肤浅感觉、肌力、肌张力正常； 腰椎生理曲度存在， 双髋关节活动受限， 肌肉稍紧张，压痛左（）右（）磨实验左（）右（，髌周压痛左（）右（，侧向引力实验左（）右（）， 巴氏征左（）右（）， 双下肢肌力、肌张力、皮肤浅感觉减弱。生理反射存在，余病理反射未引出。5： 暂缺。初步：痹症（气滞血瘀西医： 腰椎间盘突出症 双侧股骨头缺血坏死依据：

12、 中医依据： 1. 白露季节发病； 2. 病程日久； 3. 腰臀部痛伴活动受限2 年， 再发疼痛 24切题 ；形体： 强 ；舌象： 舌淡，舌后瘀斑，苔薄白， 脉沉弦； 5. 腰、臀部疼痛， 双髋关节活动受限，双下肢乏力； 6. 专科情况： 同入院查体；7. 辅检资料： 暂缺。西医依据：1，体力劳动者；2. 腰臀部痛伴活动受限 2 年，再发疼痛 24. 专科情况： 腰部叩击痛， 椎体旁压痛， 研磨实验左（）右（）4 ”字试验阳性； 5. ： 待完善。鉴别：中医鉴别：中医本病当与“ 痿证” 相鉴别。 后者主要以肢体筋脉弛缓、 肌肉消瘦、 手足痿软无力及麻木为特征的病证， 此证以筋骨痿软为主证， 后

13、期一般不疼痛； 而本病多有疼痛症状， 肌肉萎缩乃因长期废用而逐渐形成的。二者病因病机及临床表现各有不同， 易于鉴别西医鉴别：腰椎间盘突出鉴别： 1. 椎体结核：早期局限性结核可刺激的神经根，造成颈、 腰及放射痛。 一般结核都有全身反应， 疼痛较剧烈， 片可见椎体及椎弓根的破坏。 CT 扫描对椎体早期局限灶有独特价值。 2. 椎体转移瘤： 疼痛加剧， 夜间加重， 患者体质衰弱， 可查到肿瘤。 7. 辅检资料： 暂缺。西医依据：1，体力劳动者；2. 腰臀部痛伴活动受限 2 年，再发疼痛 24. 专科情况： 腰部叩击痛， 椎体旁压痛， 研磨实验左（）右（）4 ”字试验阳性； 5. ： 待完善。鉴别：

14、中医鉴别：中医本病当与“ 痿证” 相鉴别。 后者主要以肢体筋脉弛缓、 肌肉消瘦、 手足痿软无力及麻木为特征的病证， 此证以筋骨痿软为主证， 后期一般不疼痛； 而本病多有疼痛症状， 肌肉萎缩乃因长期废用而逐渐形成的。二者病因病机及临床表现各有不同， 易于鉴别西医鉴别：腰椎间盘突出鉴别： 1. 椎体结核：早期局限性结核可刺激的神经根，造成颈、 腰及放射痛。 一般结核都有全身反应， 疼痛较剧烈， 片可见椎体及椎弓根的破坏。 CT 扫描对椎体早期局限灶有独特价值。 2. 椎体转移瘤： 疼痛加剧， 夜间加重， 患者体质衰弱， 可查到肿瘤。 片可见椎体溶骨性破坏。股骨头坏死主要与暂时性骨质疏松相鉴别， 后

15、者多见于中年男女， 既往史及关节影像资料易于鉴别。诊疗计1普通饮食硬板床休息；2. 辩证施护， 给予中医科常规护理；3医师确定治疗方案；4. 对症给予针灸、穴位贴敷等温经散寒， 祛风除湿， 活血化瘀， 理气止痛理疗， 继观病情变化；医师签名：2015-09-1609:30林鸿业医师查房林鸿业医师查房， 患者诉腰臀部未见减轻， 双髋关今日随科节活动受限。 精神可， 饮食睡眠可。 二便调， 舌淡红， 苔薄白， 脉弦细。 查体： 生命征平稳， 心肺腹（）收集：表面抗体阳性； 肝肾功能、 血常规、 尿常规、 粪常规、 凝血四项、 空腹血糖、风湿三项大致正常；腹部彩超：右肝稍大，脂肪 肝（ 轻度）；心

16、电图示：窦性心动过缓； 患者尿酸稍高， 心电图提示窦性心动过缓。 已告知患林鸿业医师查房后指示， 结合患者临床症状及病史体征，明确，为： 痹症（。 方以自以颈椎方+桃红四物汤加减具体汤药秦艽3g川芎 6g桃仁10g当归9红花9g6g羌活3没药6五灵脂6g怀牛膝 9g地龙6g香附3炒麦芽10六神曲炭 10g上方三剂水煎服1每服 175ml细。 查体： 生命征平稳， 心肺腹（）收集：表面抗体阳性； 肝肾功能、 血常规、 尿常规、 粪常规、 凝血四项、 空腹血糖、风湿三项大致正常；腹部彩超：右肝稍大，脂肪 肝（ 轻度）；心 电图示：窦性心动过缓； 患者尿酸稍高， 心电图提示窦性心动过缓。 已告知患林

17、鸿业医师查房后指示， 结合患者临床症状及病史体征，明确，为： 痹症（。 方以自以颈椎方+桃红四物汤加减具体汤药秦艽3g川芎 6g桃仁10g当归9红花9g6g羌活3没药6五灵脂6g怀牛膝 9g地龙6g香附3炒麦芽10六神曲炭 10g上方三剂水煎服1每服 175ml余治疗仍按当前方案进行， 继观病情变化。医师签名：2015-09-17 09:00今日查房，患者诉腰部持续性酸胀痛可缓解，久行、久坐、用力后感疼痛无明显加重， 腰椎活动受限缓解，髋关节活动受限。无乏力、盗汗，无心慌胸闷、畏寒发热等症。精神饮食可，睡眠稍差，二便调，体重无变化。予以针灸、穴位贴敷等温经散寒， 祛风除湿， 活血化瘀， 理气止

18、痛， 继观病情变化。医师签名：2015-09-20 09:00林鸿业医师查房今日查房，患者诉腰部持续性酸胀痛可缓解，久行、久坐、用力后感疼痛无明显加重，腰椎活动受限缓解，髋关节活动受限。近 2 天来感头部疼痛不适。无乏力、盗汗， 无心慌胸闷、畏寒发热等症。精神饮食可， 睡眠可， 二便调， 体重无变化。林鸿业医师查房提示： 给予头痛宁、 活血止痛胶囊活血止痛，并继续以针灸、 穴位贴敷等温经散寒，祛风除湿， 活血化瘀， 理气止痛，继观病情变化。医师签名：2015-09-2311:29出院患者自述腰部持续性酸胀痛可缓解，久行、久坐、用力后感疼痛无明显加重， 腰椎活动受限缓解， 髋关节活动受限。生命体征平稳， 神清， 语音清晰， 纳可， 寐安。舌淡苔微黄， 脉沉弦。腰椎生理曲度存在， 双髋关节活动受限4 ”字试验阳性，肌肉稍紧张，压痛左头痛宁、 活血止痛胶囊活血止痛，并继续以针灸、 穴位贴敷等温经散寒，祛风除湿， 活血化瘀， 理气止痛，继观病情变化。医师签名：2015-09-2311:29出院患者自述腰部持续