重症感染策略PPT

1、关于重症感染策略第一张，PPT共四十八页，创作于2022年6月目录重症感染与AKI重症感染实施CRRT理论基础重症感染时CRRT策略 起始时间 模式选择 治疗剂量 膜材选择小结第二张，PPT共四十八页，创作于2022年6月重症感染与AKI4-6%的ICU患者因AKI需要实施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23国家,53家单位,入选29629例患者,需要实施RRT的AKI发病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.AKI合并和不合并sepsis的病死率分

2、别为70.2%和51.8%.Uchino S.JAMA2005，294：813-818第三张，PPT共四十八页，创作于2022年6月抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况SIRS临床发病过程第四张，PPT共四十八页，创作于2022年6月峰值浓度与免疫调节阈值假说Ronco C提出免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围第五张，PPT共四十八页，创作于2022年6月抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态

3、，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况峰值浓度与免疫调节阈值假说第六张，PPT共四十八页，创作于2022年6月不同区间介质主动转运假说Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387第七张，PPT共四十八页，创作于2022年6月Honore PM et al, Blood Purif 2009;28:135-147MRI显示淋巴回流增加20-80倍胸导管介质含量增加不仅去除介质还可促进介质转运主动转运证据肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统,在炎症风暴中吸收大量介质,其后释放可经血液滤过清除的介质RRT促进了介质向缓冲系统转运第八张，PP

4、T共四十八页，创作于2022年6月重症感染时CRRT策略 起始时间 模式选择 治疗剂量 膜材选择第九张，PPT共四十八页，创作于2022年6月何时开始早晚如何界定根据肌酐水平根据BUN水平根据入院后时间根据AKI分期第十张，PPT共四十八页，创作于2022年6月以需要使用血管活性药物为0点，距开始RRT时间2天为早期，2天为晚期组。两组28天生存率比较（P=0.038）。Journal of Critical Care，2012， 27（743）e9-e18.第十一张，PPT共四十八页，创作于2022年6月A：以出现SIRS为0点，24h为早期，24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.048

5、B：按照RIFLE标准分类，28天病死率没有差异。P = 0.822. SHOCK, 2012，38,（1）：30-36,第十二张，PPT共四十八页，创作于2022年6月13Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 Effect on renal recovery第十三张，PPT共四十八页，创作于2022年6月14Timing of Renal Replacement

6、 Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 Effect on mortality第十四张，PPT共四十八页，创作于2022年6月合并AKI的sepsis对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，而不是基于血肌酐或尿素氮第十五张，PPT共四十八页，创作于2022年6月严重感染何时开始RRT?对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT比较一致的意见,KDIGO

7、 2级开始RRT对于儿科和因ARDS需使用ECMO的患者宜尽早开始RRTCrit Care. 2010; 14(6):R221.Crit Care Med. 2009 Mar; 37(3):803-10.第十六张，PPT共四十八页，创作于2022年6月治疗模式间隙性还是连续性血液透析还是血液滤过第十七张，PPT共四十八页，创作于2022年6月血液净化的三种模式Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387第十八张，PPT共四十八页，创作于2022年6月Solute Classes by Molecular WeightDaltons I

8、nflammatory Mediators (1,200-50,000)“small”“middle”“large”第十九张，PPT共四十八页，创作于2022年6月Manuel E. H.Trauma Acute Care Surg. 2012;73:855-860. 15只内毒素模型狗,分为三组,一组不干预作为对照组,一组实施透析6h(100 ml/kg/h),一组实施血液滤过6h (100 ml/kg/h),比较三组生存时间和炎症介质水平结果:6小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平显著低于透析组第二十张，PPT共四十八页，创作于2022年6月RRT:选择透析还是滤过大

9、多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用传统的膜材大多数使用的膜材具有一定的吸附作用To date, no superiority of one method over the other has been demonstrated in terms of improved outcome, except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes 尽管滤过可能清除炎症介质,但目前尚没有确切证据支持滤过优于透析第二十一张，

10、PPT共四十八页，创作于2022年6月RRT:Continuous or Intermittent大样本的BEST kidney和DO-RE-MI研究,两者对预后并没有差别但超过80%的患者选择的CRRTBEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecovery from dialysis dependence第二十二张，PPT共四十八页，创作于2022年6月在KDIGO 指南上两者证据级别相同在2012脓毒症诊治指南上级别相同,对于血流动力学不稳定的患者,持续性RRT更有利于液体管理CRRT更有利于肾功

11、能的恢复SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb; 24(2):512-8.RRT:Continuous or Intermittent第二十三张，PPT共四十八页，创作于2022年6月剂量:高剂量还是低剂量Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30第二十四张，PPT共四十八页，创作于2022年6月1009080706050403020100Group 1(n=146)(Uf = 20 ml/h/Kg)Group 2 (n=139)(Uf = 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140)(Uf = 45

12、 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 %p 0.001p n.s.p 35ml/kg/h2012,Honore等提出,将50ml/kg/h,每天24小时,或采用脉冲式,即每天4-8小时,每小时100-200ml/kg/h目前没有大样本多中心双盲研究真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多第三十张，PPT共四十八页，创作于2022年6月HVHF血管通路:应选择右颈内静脉,管径14F血流量:250-300ml/min以上置换液:碳酸盐,前后稀释比为1/3,2/3滤器:膜面积1.7-2.1m2,超滤系数30-40ml/h.mmHg第三十一张，PPT共四十八页，创作于2022年6月单中

13、心/小样本研究大多数研究显示：高容量RRT能改善sepsis预后第三十二张，PPT共四十八页，创作于2022年6月 150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury Randomization within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock)96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hourMortality rate at 28 days60 days90 daysAny dose of vasopressors (Nora

14、drenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine Oliguria 0.5 ml/kg/h creatinine X 2 RIFLE InjuryIVOIREhIgh VOlume in Intensive caRE第三十三张，PPT共四十八页，创作于2022年6月Begining of 2009 :140 patients included Study TerminatedMortality at Day 28 : 39%Mortality at Day 90 : 52%Expected Mortality by 3 severity scoresSOFA, SAPS II &

15、 LOD68 %The IVOIRE Study hIgh VOlume in Intensive caRE第三十四张，PPT共四十八页，创作于2022年6月Sepsis 和 AKI :剂量不同Thomas Rimmele. Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387着眼于AKI:超过20-25ml/kg/h并没有益处,为了达到该目标剂量,有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/h着眼于调节炎症反应:考虑高容量血液滤过,目前没有证据支持HVHF可降低病死率 American Thoracic Society, European Respiratory Soc

16、iety, European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine 不建议使用高容量血液净化在IVOIRE研究结果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h为宜第三十五张，PPT共四十八页，创作于2022年6月膜材选择高截留膜高非选择膜高半选择膜内毒素和细胞因子吸附柱第三十六张，PPT共四十八页，创作于2022年6月膜孔直径的变化膜内壁表面电子显微照片 0.01 m 0.02 m 0.09 mhigh fluxhigh cut-off*protein separation membranep

17、lasma separation membrane 0.30 mRimmel and Kellum Critical Care 2011, 15:205 第三十七张，PPT共四十八页，创作于2022年6月HCO膜增加对炎症介质的通透性Molecular Weight DaStandard HighFluxHigh Cut-OffHF, UF=1L/h, t=2hICM (2002) 28:651-655第三十八张，PPT共四十八页，创作于2022年6月HICOSS (High Cut-Off Sepsis Study)多中心，高截留率和高通量滤器治疗 septic AKI的临床研究Honore

18、 PM et al. 10th Congress of WFSICCM.Florence 2009Study design: 前瞻/随机/双盲/对照研究 高截留率 (60KD) 与高通量比较 120 例合并AKI的sepsis 5 天CVVHD治疗 随访28天主要指标：高截留率CVVHD治疗后儿茶酚胺类药物需求量次要指标: 安全性以及临床有无改善 (白蛋白水平), SOFA评分第三十九张，PPT共四十八页，创作于2022年6月HICOSS Study Results Day 28HCO versus standard high flux High-FluxHCOHonore PM et al.

19、 10th Congress of WFSICCM.Florence 2009 去甲肾上腺素用量 (10,0 9 vs 11,3 9) 机械通气时间 (13,9 11 vs 16,1 11) RRT需要时间 (9,1 8 vs 9,5 8) ICU 住院时间(1912 vs 1911)天28天病死率(33%vs31%)两组蛋白水平相似第四十张，PPT共四十八页，创作于2022年6月高非选择性吸附膜聚丙烯晴膜（PMMA）AN69ST膜吸附细胞因子，还能吸附大量抗生素和乳酸吸附高迁移率族蛋白 （一种30KD，在LPS刺激后由巨噬细胞产生的上游介质，可以刺激产生多种细胞因子，HCO无法清除该因子）不

20、仅吸附大分子介质，而且吸附量大膜面积大1.5m2以上，且多重结构，24h达饱和效应第四十一张，PPT共四十八页，创作于2022年6月 Fig. 2. Changes in blood levels of cytokines with CHDF with a cytokine-adsorbing hemofilter (PMMA). Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170第四十二张，PPT共四十八页，创作于2022年6月高非选择性吸附膜可显著降低病死率 Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将CRRT从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段，代表着今后的发展方向第四十三张，PPT共四十八页，创作于2022年6月高选择性吸附膜内毒素吸附如Toraymyxin（Toray）和Oxiris（金宝）特异性免疫吸附如Prosorba（费森尤斯）仅供血液灌流使用的CytoSorb、DHP,Lixelle，多粘菌素等（表面积极大，8500m2，而用于CRRT的只有1.5m2，吸附范围涵盖所有细胞因子）德国一项研究，43例患者每天CytoSorb灌流 6h，共7天的治疗显著降低28天病死率第四