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文档简介

1、问诊重要性及内容武汉市普仁医院消化内科 问诊的定义问诊（inquiry） 是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法问诊的重要性问诊是病史采集的主要手段 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医师必须掌握的基本技能。解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料采集病史是医师诊治患者的第一步，其重要性还在于它在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心和医生合作，这对诊治疾病也十分重要。问诊的其他功能 教育患者，向患者提供信息，有时候甚至

2、交流本身也具有治疗作用交流与沟通技能是现代医生重要的素质特征1977年由美国精神病学家和内科学教授Engel教授提出的生物-心理-社会医学模式对医生提出更高的要求。它要求医生不仅具有医学的自然科学方面的知识，还要有较高的人文科学、社会科学方面的修养，能够从生物、心理和社会等多种角度去了解和处理病人。这也要求医生必须具有良好的交流与沟通技巧，以及教育患者的技能问诊的内容根据问诊的临床情景和目的不同，大致分为全面系统的问诊和重点问诊如“多饮、多食、消瘦一年”，而不要写成“患糖尿病一年”现病史（history of present illness）是病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、

3、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问:起病情况和患病时间 每种疾病的起病和发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。比如有的起病比较急，脑动脉瘤的破裂出血，有的起病较缓慢，如恶性肿瘤，肺结核如先后出现几个症状，则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录，如“心悸三月，反复夜间呼吸困难二周，双下肢水肿四天”伴随症状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或者是提示出现了并发症诊治经过病程中一般情况既往史（past history）包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏，特别是与此次患病有密切关系的情况系统回顾（review of systems）由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容它可以帮助医师在短时间内扼要的了解患者除患者现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系个人史（personal history）包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、有无冶游史婚姻史（marital hist

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