血液透析规范化管理与案例分析（县级区级医院感染管理专题培训课件）可编辑

1、血液规范化管理与案例分析XXXX医院 XXXX中国血液透析患者数量巨大，增长迅速截止2014年12月31日，登记血液透析中心4019家；在透存活血透患者339227例12011年2012年2013年2014年查重后患者数276008286199324811379295在透患者234632248016283581339227新导入患者72682709617393662250新增死亡患者13861128641291013654新增肾移植2078196718071924转腹膜透析10551061937956其它原因转出与退出24382222912557623534资源投入诊疗活动效果结构质量过程质量

2、终末质量全过程质量控制血液透析管理是全过程的医疗质量控制重点介绍血液透析中心的感控管理血液净化中心感染控制一、结构管理 1、规章制度2、硬件设施二、过程管理1、感控的具体要求2、感控的监测 三、结果管理2血液透析感控的政策法规医疗机构血液透析室基本标准（试行）卫医政发201032号医疗机构血液透析室管理规范卫医政发201035号血液净化标准操作规程(2010版)卫医管发201015号血液透析器复用操作规范卫生部 2010年7月13日医院消毒卫生标准（GB15982-1995）医院感染管理办法卫生部令第48号医疗废物管理条例国务院令第380号医务人员手卫生规范（WS/T 313-2009）突发公

3、共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法卫生部令第37号制定相关的感控制度医院感染监测和报告制度3设备设施及一次性物品的管理制度丙肝乙肝隔离制度库房管理制度透析设备维护操作制度职业安全防护制度医院感染控制及消毒隔离制度透析液和透析用水质量监测制度医疗废物管理制度血液净化中心感染控制一、结构管理 1、规章制度2、硬件设施 二、过程管理1、感控的具体要求2、感控的监测 三、结果管理血液净化中心的布局与流程清洁区污染区办公区接诊区操作治疗区储藏区 水处理间污物处理区原则：人员和物品的流动清洁区污染区候诊区污物通道4患者通道工作人员通道物品通道操作治疗区的分区管理与流程候 诊 区普通患者接诊区乙肝患

4、者接诊区丙肝患者接诊区普通患者治疗区乙肝患者治疗区乙肝患者治疗区丙肝患者治疗区污 物 处 理区物品储备间医疗设备和用品 血液透析单元面积3.2m2 乙型肝炎和丙型肝炎患者专用透析机 配备感染患者专门的透析操作用品车，治疗车不能在传染 病区和非传染病区交叉使用 感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治 疗车、机器等应有标识5医疗设备和用品 工作人员防护用品常规：工作服、手套、口罩传染病治疗区：防护镜、隔离服 手卫生设备水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消 毒剂、干手物品或设备血液净化中心感染控制一、结构管理 1、硬件设施2、软件要求二、过程管理1、感控的具体要求2、感控的监测 三

5、、结果管理6血液透析室环境要求透析治疗区、治疗室等区域达到医院消毒卫生标准类环境要求保持空气清新，每次透析治疗结束后通风空气平均菌落数4.0（5分钟）CFU/皿透析单元内物品表面细菌数 10 cfu/cm2患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区血液透析室消毒要求每次透析结束7血液透析治疗室通风对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦洗消毒。采用500 mg/L 的含氯消毒剂或其他有效消毒剂应对透析机外部擦 拭消毒如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L 浓度的氯消毒剂的 一次性布擦拭去掉血迹后，再用500 mg/L 浓

6、度的含氯消毒剂擦拭 消毒机器外部按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒，必须使用 经国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的消毒液定期对水处理系统进行冲洗消毒血液透析室操作要求进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有 关规定一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用医务人员职业安全防护建立人员健康档案，定期进行健康体检，并管理保存体检资料8定期进行乙肝和丙肝标志物监测，乙肝抗体阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗操作

7、中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置普通治疗区：基本防护：工作服、口罩、工作帽传染病治疗区：加强防护：防护镜、隔离衣穿脱隔离衣前后，摘手套后直接接触每位病人前后，从同一病人身体的污染部位移动到清洁 部位时接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、 分泌物、排泄物、伤口敷料之后进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前，接触患者周围环境及物品后处理药物或配餐前手卫生：什么情况下要洗手手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替消毒须使用清洁剂（皂液）和流动水洗手后，再用手消毒剂消毒 双手接触患者血液体液和分泌物以及被传染性致病微生物 污染的物品后直接为传染病患者进行检查、护

8、理、治疗或处理传染 患者污物后手卫生：什么情况下进行手卫生消毒9接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时戴清洁手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理或清洗透析机等操作时戴清洁手套接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或快速 手消毒剂擦手并更换清洁手套进行深静脉插管、静脉穿刺、处理伤口戴无菌手套处理医疗污物或医疗废物时要戴清洁手套复用透析器的工作人员应戴清洁手套手部皮肤破损时应戴乳胶手套手卫生：什么情况下戴手套透析前准备（透析机检测、安放及冲洗管路和透析器）操作透析机屏幕测量患者血压等体检操作配置各种药品接触

9、医疗文件接触门把手等公用物品手卫生：什么情况下不戴手套10工作人员遇针刺伤后处理紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（黏膜用生理盐水反复冲洗），然后用胺尔碘或其他消毒液（如75的酒精）进行消毒并包扎伤口填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案被HBV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，建议在24h内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于其后13个月再检查，仍为阴性可给予皮下注射乙肝疫苗 被HCV和HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，应有专业人员对暴 露级别进行评估，根据暴露级别和病毒的载量水平，咨询专业医师考 虑是否进行预防性治

10、疗传染病患者不得复用透析器，透析管路和一次性透析器不得复用应使用复用机进行透析器复用，不得手工复用从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专 门人员应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度采样部位：血液透析器与复用系统连接处细菌学检测应每月1次，内毒素检测应每3个月至少1次细菌200 CFU/ml，干预限度为50 CFU/ml内毒素含量 2 EU/ml，干预限度为1 EU/ml透析器复用过程中的感控11血液透析器复用前必须先给血液透析器贴标签，然后按复用程序操作必须使用国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的清洁剂和消毒液冲洗和清洁过程中，加入清洁剂前必须清除前一种清洁剂加入福尔

11、马林之前，必须清除次氯酸钠次氯酸钠不能与过氧乙酸混合用至少3倍血室容积的消毒液冲洗血液透析器血室及透析液室后， 再用标准消毒液将其充满，以确保血液透析器内的消毒液达到有效浓度透析器复用过程中的感控血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒，然后 盖上新的或已消毒的盖使用与血液透析器外部材料相适应的低浓度消毒液（如 0.05次氯酸纳）浸泡或清洗血液透析器外部的血迹及污 物已处理的血液透析器应在指定区域内存放，并与待处理的 血液透析器分开放置透析器复用过程中的感控12分类原则：区别医院废物与生活垃圾暂时存放的专用设施，定期消毒、清洁使用专用包装袋或容器，包装应防渗漏、遗撒和穿漏按规定的时间、线路

12、移送到暂存点存放时间不得超过2天医疗废物的处理甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或其他传染病和不 明原因疾病暴发2小时内将传染病报告卡通过网络报告未实行网络直报，2小时内以最快的通讯方式（电话、传真） 向当地县级疾病预防控制机构报告，并寄出传染病报告卡其他乙、丙类传染病病人或疑似病人诊断后24小时内进行网络报告未实行网络直报，24小时内寄出传染病报告卡传染病疫情诊断、登记、报告制度13血液净化中心感染控制一、结构管理 1、硬件设施2、软件要求 二、过程管理1、感控的具体要求2、感控的监测 三、结果管理空气和医务人员手的细菌监测透

13、析室空气细菌培养监测每月1次透析治疗室、治疗准备室、处置室空气平均菌落数4.0（5分钟）CFU/皿医务人员手卫生监测每月1次棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面 积约30cm2监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。14透析用水和透析液的生物污染监测透析用水监测：采样部位为反渗水输水管路的末端细菌培养应每月1次,内毒素检测至少每3个月1次透析用水的国家标准(YY 0572-2015)最低标准细菌培养基选用胰化蛋白胨葡萄糖（TGEA）或R2A营养琼脂，不 能使用血琼脂或巧克力琼脂，培养温度1723，培养时间7d； 细菌 100 CFU/ml内毒素测定采用鳌试剂；内毒素 0.2

14、5EU/ml化学污染物达标高品质透析液的透析用水的基本标准细菌 0.1 CFU/ml；内毒素 0.03EU/ml透析用水和透析液的生物污染监测透析液监测：透析液采样口细菌培养应每月1次透析液的内毒素检测至少每3个月1次透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。常规透析液的标准AAMI RD52:2004 标准：细菌200CFU/ml；内毒素2EU/mlISO 11663:2009 标准：细菌100CFU/ml；内毒素0.5EU/mlJSDT标准：细菌100CFU/ml ；内毒素0.05EU/ml超纯透析液的标准 ISO 11663:2009 及AAMI RD52:2004 标准 细菌

15、0.1 CFU/ml；内毒素0.03EU/ml JSDT 2008标准：细菌0.1 CFU/ml；内毒素0.001EU/ml透析用水超标透析用水合格，透析液超标输水管路的消毒所有同型号透析机检测 透析机消毒程序验证15透析患者的监测第一次透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查HBV 抗原阳性患者应进一步检测HBV-DNA及肝功能指标HCV 抗体阳性患者应进一步检测HCV-RNA 及肝功能指标保留原始记录，登记患者检查结果透析患者的监测长期透析的患者至少每6 个月检查乙肝、丙肝病毒标志物；保留原始记录并登记不能解释的肝脏转氨酶异常的血液透析患者

16、，应进行HBV-DNA 和HCV- RNA 定量检查透析过程中出现乙肝、丙肝阳性患者，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后13月应重 复检测病毒标志物。建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。16血液净化中心感染控制一、结构管理 1、硬件设施2、软件要求 二、过程管理1、感控的具体要求2、感控的监测 三、结果管理新增感染的发病率：维持性血液透析患者中每年新增感染患者占同期维持性血液透析患者 数量的比率。医疗结果的感染控制指标丙型病毒性肝炎乙型病毒性感染血管通路感染肺内感染结核17镇安县医院血液透析患者丙肝爆发事件分析2016年2月24日，国家

17、卫生计生委医政医管局接到陕西省卫生 计生委接到陕卫办医函201699号文件书面报告，陕西省 商洛市镇安县医院血液透析室发生疑似丙肝感染暴发疫情。2月25-27日受国家卫生计生委医政医管局委派，作为专家组 组长前往镇安县医院进行调查事件经纬182015年3月27日患者郝发现抗-HCV阳性，10月26日开始在该院导入 血液透析治疗，但未分机分区2015年11月15日长期透析患者宋输血前检查中发现抗-HCV阳性，但透析室医生不知晓，仍未分机分区，且复用透析器和置换液管2016年1月9日，镇安县医院血液透析患者常规病毒学检查时发现患者 宋和陈抗-HCV阳性，但医院开会研究决定，一个月后对所有 血液透析

18、患者进行复查，未采取其他控制措施，仍未分机分区2016年2月17-19日又陆续发现6例。截至2月25日，镇安县医院血液透 析的43例患者中，陕西省专家组确诊丙肝感染病例26例，疑似病例5人，待复检5例，待排查7例。事件原因与问题相关人员法律、法规意识薄弱，违规操作血液透析室结构管理上布局与流程不合理无丙肝阳性患者的分区、分机无透析器复用机，手工操作复用透析器缺少简单辅助呼吸、除颤仪等急救设备透析室主管医师为住院医师不符合医疗机构血液透析室基本标准事件原因与问题19血液透析过程管理上透析室医院感染管理规章制度、操作规程、检查标准不完善，且 未及时更新复用一次性置换液管路，且丙肝患者复用透析器，缺少复用记录丙肝、乙肝患者为严格执行分区分机治疗多人共用一瓶肝素盐水的情况下，未能做到一人一次一针管自己配制透析液，没有进行透析液生物污染的检测和