营养评估课件

1、营养评估 Nutrition assessment湖北医药学院药护学院护理四系王莹娜120世纪下半叶外科领域5大里程碑Transplantation Medical ImaginationTPN ICU Key-hole surgery2无肠女周绮思 完全依靠全静脉营养存活时间最长的人 3TPN临床应用1、机体基础热量需要2530kcal/kg/d。2、葡萄糖 5060% （的总热量） 脂肪乳剂 3035% 氨基酸 1015%3、RI/GLU=1/8104、电解质、维生素和微量元素5、3升袋应用4教学目标了解患者机体代谢的特点能量与蛋白质的需求肠内、肠外营养的应用熟悉营养评价指标营养不良的类型

2、与临床表现营养支持基本指征掌握 肠内、外营养支持的护理5营养支持的历史回顾20世纪70年代 首选腔V置管20世纪80年代 PICC20世纪90年代 肠内营养 （当肠道有功能且能安全使用时）6人体的基本营养代谢 碳水化合物 热量的主要来源 脂肪能量主要储存方式 蛋白质生命的物质基础电解质微量元素、维生素 必不可少7人体能量的需要静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE） 病人卧床时热量需要的基数，危重症病人能量代谢基本特征基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE） 指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张

3、等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）10营养不良的分类营养不良：能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异性营养缺乏症状分类消瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良11营养评状况的评估一、病史 进食情况、体重下降程度、食欲、 腹泻、呕吐二、人体测量指标三、实验室检测指标四、免疫指标12实验室指标肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量血浆蛋白质：血浆白蛋白（半衰期20d)、转铁蛋白（半衰期8d）、前清蛋白(半衰期2d）氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况血浆氨基酸谱16免疫指标淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞%正常值为1.5 109/L迟发性皮肤

4、超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力17营养支持的基本指征近期体重下降正常10血清白蛋白2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用优点：对血管内膜损伤小周围静脉营养2W 或 肠内营养不足需辅以静脉营养的病人缺点：引起静脉炎23护理评估健康史及相关因素饮食情况、胃肠道功能、既往史：手术、创伤、肝胆系统、代谢性疾病身体状况局部：静脉及影响穿刺因素全身：生命体征、脱水、休克辅助检查心理社会支持认知程度承受能力24护理诊断有体液不足的危险疼痛舒适改变潜在并发症： 气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎25护理措施合理输注，维持体液平衡安排输液顺序和

5、控制输注速度，TNA输注不超过 200ml/h，最好输液泵，用药前后冲管5分钟观察输注部位、病情和记录：准确记录出入量水、电解质、酸碱定期监测和评价PN效果26并发症的预防及护理穿刺时的并发症气胸：同侧呼吸音减弱，加强观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流，X线检查血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部胸导管损伤：（左侧锁骨下）穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理27并发症的预防及护理空气栓塞预防：穿刺时头低位 原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离 处理平卧位、屏气及时连接输液管道，牢固连接输液结束应旋紧导管塞左侧卧位28并发症的预防及护理置管后输液

6、期间的并发症 导管移位 表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染处理立即停止输液拔管局部处理29并发症的预防及护理感染导管护理每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位导管性感染表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安处理 拔管培养预防导管无菌护理局部消毒保持通畅严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品30并发症的预防及护理感染营养液的配制和管理层流环境无菌配制在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输24小时内输完TPN输注系统保持连续性避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变31有生命的热情 在等待中相信自己相信未来34肠内营养Entera

7、l nutrition EN35 肠内营养经胃肠道提供代谢需要的营养素包括口和喂养管注入营养原则 当胃肠道功能允许时, 首选肠内营养36肠内营养的发展自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法371970年临床应用 太空膳食 (space diet) 化学确定膳食 (chemically defined diet) 要素膳食 (elemental diet)1980s肠功能的再认识1990s肠内营养进入发展期381980s 对肠功能有重新认识 烧伤病人的肠源性感染 肠是应激反应的一个中心器官肠源性细菌易位Bacterial translo

8、cation39肠屏障功能 (Gut barrier function)粘膜屏障 (mucosal barrier)免疫屏障 (immune barrier)生物屏障 (biological barrier)40肠内营养的优点Advantages of EN Route保护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌41肠内营养的优点Advantages of EN Route符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便42肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：Beattie AH.,

9、et al. GUT 2000; 46:813818对照组：常规自备膳食营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质)两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上0-2-4-6-8-10-12入院观察起点第2周第4周第6周第8周第10周营养治疗组对照组治疗起点体重基准线43肠内营养适应证摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病：吞咽和咀嚼困难意识障碍、无力进食高代谢疾病慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良44肠内营养的分类1,要素膳 ：是一种人工精制、无需消化、无渣、可直接被胃 肠道吸收和利用、营养素齐全的水溶性营养合剂以水解蛋白为氮源 (Che

10、mically defined diet，CDE)2,非要素膳 匀浆膳 ：无菌、即用的匀质液体，成分明确整蛋白为氮源 含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方3,组件膳 (Module diet)：蛋白质组件、脂肪组件。4,特殊疾病应用膳食 ：心、肾、肝功能衰竭者45品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸爱伦多含谷氨酰胺氨基酸百普素多种氮源来源85%短肽15%氨基酸品名特点氮源药品能全素价格/热量较低酪蛋白能全力含膳食纤维酪蛋白安素含纤维、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品纽纯素等热卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白纽纤素含纤维，等渗等热能酪蛋白力摄高

11、蛋白，高铁，高钙酪蛋白品名特点氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸专为肿瘤病人设计瑞代 专为糖尿病人设计食品益力佳低糖含纤维适合糖尿病病人益菲佳高能量密度，高脂低糖含20% MCT茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳4647消化道功能完好 完整蛋白质 复杂碳水化合物 高脂肪消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠、IBD） 要素饮食特殊疾病特殊疾病型喂养途径，乳糖耐受能力肠内营养的选择48要素膳的特点Feature of Element Diet优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用

12、肠功能衰竭病人：短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足49肠内营养支持的途径 1. 经 口 或 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造瘘; 5. 空 肠 造 瘘。 6. 经皮内窥镜下胃造瘘50肠内营养支持的途径经鼻胃管、胃造瘘管：适用胃肠功能良好者经鼻肠管或空肠造瘘：适用 胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者51肠内输注装置52建立肠内营养途径的五种方法1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口53操作方法适用范围优点缺点一次投给每次100-300ml，每次10-20分钟完成，每

13、日4-6次鼻胃管饲胃造口管饲易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐并发症间断输注每次2-3h完成，间隔2-3h每日46次鼻胃管饲胃造口管饲下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注1224h泵辅助小肠内输注： 4060ml/h开始，每日增加20ml,直至100150ml/h危重病人，空肠造口管大大降低副反应，患者易接受管饲营养的投给方式 护理评估1.健康史及相关因素 饮食情况，种类和进食量，有无消化道梗阻、溃疡、出血、腹泻、腹部手术 既往史：消化道手术史、创伤、感染、慢性消耗性疾病2.生理状况局部：腹痛腹胀、恶心呕吐、压痛反跳痛全身：生命体征是否稳定、有无脱水、水肿和休克辅检

14、3.心理社会状况 55护理诊断有误吸的危险 与病人意识、体位、管移位及胃肠蠕动有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期留置喂养管有关 有腹胀、腹泻的可能 与营养液和病人耐受有关 潜在并发症：感染 与误吸、喂养管托入腹腔有关56护理措施1.一般护理取合适体位 （喂养管在胃内)30-45度半卧位 （在空肠）取任意体位维持正常排便形态：5%-30%病人腹泻2.病情观察及护理预防误吸避免皮肤黏膜损伤3.喂养管的护理：妥善固定喂养开始，先确定导管位置，回抽胃液定时冲洗，保持通畅每次间隔4-6h有30-50ml温开水冲管末端反折包于无菌纱块内57肠内营养的并发症分为5个方面：胃肠道代谢感染机械精神58中心法则

15、如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合59胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般5%-30% 腹胀、便秘60恶心、呕吐：10%-20%A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制6

16、1一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多： 小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压血管内血浆渗透压腹 泻62A：与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸C：与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除63D：营养液温度过低： 低于8-1

17、0更易发生，特别是老年人 热水袋 热水瓶 加热器E：营养不良低白蛋白血症：血浆白蛋白推注吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成70预防：头抬高半卧位床倾斜30重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础8-10 cm71治疗：停止EN吸除胃内容物鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气激素抗生素等72 胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原

18、因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml73机械方面并发症 鼻胃/十二指肠/空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔74 颈部食管/胃/空肠造口：造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等75管腔堵塞、不通畅胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查