严重创伤救治的若干新进展课件

1、严重创伤救治的若干新进展张 茂 干建新 徐少文浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所积极开展严重创伤的专业化救治从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”重视创伤性凝血病的防治关于创伤输血相关的新概念新型止血药物的应用浙医二院严重创伤救治的实践内 容 提 要一、 积极开展严重创伤的专业化救治创伤是当今世界面临的一个普遍问题！ 2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。 严重创伤的救治是最大的困难与挑战院前急救与急诊室处理ICU处理MacKenzie EJ. N Engl J Med 2006;354:366-78.创伤中心能够改善严重创伤的救治效果美国创伤中心的

2、分级体系与分布二、 从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”2007年Holcomb提出“损伤控制复苏” 概念（damage control resuscitation, DCR）“损伤控制外科”理论存在缺陷（damage control surgery, DCS） 对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作 将患者转入ICU积极救治“致死性三联征” 在伤员内环境改善后再施行确定性手术DCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟；对凝血病的纠正主要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温，对预后不利。DCR被评为2007年美军十大发明之一早期识别可能需

3、要实施DCR的伤员多处近端肢体的离断伤（特别是大腿平面）躯干部出血伴随近端肢体离断伤腹部内脏损伤伴随低血压战场上的穿透性损伤碱缺失 1.5收缩压：战伤者 90 mmHg，平民 110 mmHg血红蛋白 11 g/dl体温 18 s、INR 1.5或PTT 60 s为标准其中PT异常比PTT异常更为常见但PTT异常预测不良预后的特异性更好 MacLeod JB, et al. J Trauma, 2003, 55(1): 39-44. Brohi K, et al. Curr Opin Crit Care, 2007, 13(6): 680-685. 目前检测方法的缺陷 通常要送到中心实验室检测

4、，耗时长（2060 min）常规指标只反映凝血初始阶段的功能体外检测不能真实反映体内的凝血功能 血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能 检测方法的进展 床旁快速检测技术（point-of-care test）雅培iSTAT手持分析仪（使用全血代替血浆）血小板功能检测 血栓弹力图（TEG） 血栓弹力图（Thrombelastography，TEG） R值：反映凝血时间角：反映纤维蛋白交联形成时间最大幅度（MA）：反映血凝块强度LY30（反映血凝块溶解） 积极处理原发创伤，尽快有效止血是关键进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒 正确选择复苏的液体 注意体温的监测和维护 早期积极补充各种凝血

5、底物 早期恰当使用各种止血药物 创伤性凝血病的处理原则86岁女性多发伤患者多发骨折固定止血严重开放性骨盆骨折临时固定止血多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血主动加温措施四、关于创伤输血相关的新概念建立和实施大量输血的治疗方案(MTP) 早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等发展新型的血液制品重新认识输注新鲜全血的价值1. 建立和实施大量输血的治疗方案(massive transfusion protocol, MTP) 实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症 Cotton BA. J Trauma. 2009;66:41 49.OKeeffe T. Arch Surg, 200

6、8, 143(7): 686-690.明显减少浓缩红细胞、血浆、血小板的使用量每位伤员费用减少$2,270,年节约$ 200,000输血的间隔时间明显缩短死亡率没有明显影响血栓事件没有因rVIIa使用的增加而增多 实施MTP可以减少血制品的使用和费用实施MTP降低死亡率和减少血制品的使用Cotton BA. J Trauma. 2008;64:11771183.2.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等在输首个RBC同时输注血浆Eastridge BJ.J Trauma,2006,61:1366-1372.严重创伤大出血凝血因子损耗凝血病致死性三联征Borgman MA, et al. J T

7、rauma, 2007, 63(4): 805-813. 246 patients at a US Army combat support hospital, each of who received a massive transfusionPerkins JG. J Trauma. 2009;66:S77S85.694例接受不同PLT输注比例（-1:8-1:16-）伤员的预后Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 248: 447-458. Increased Plasma and Platelet to Red Blood Cell Ratios Improves Out

8、come in 466 Massively Transfused Civilian Trauma Patients252例接受不同量纤维蛋白原（-0.2 g/unit-）伤员的预后Stinger HK. J Trauma. 2008;64:S79 S85.3.发展新型血液制品4.重新认识输注新鲜全血的价值Spinella PC. Crit Care Med, 2008, 36(7 S): 340-345. 2003年2007年美军在阿富汗和伊拉克战场使用超过6000 U的新鲜全血输注新鲜全血的100例伤员存活率增加 Spinella PC, et al. J Trauma. 2009;66:S

9、69 S76.五、 新型止血药物的应用基因重组VII因子（rFVIIa）有较好的应用前景rFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡率没有影响 Boffard KD, et al. J Trauma, 2005, 59(1): 8-15. Stein DM, et al. J Trauma, 2009, 66(1): 63-72. 需要收住ICU的严重颅脑损伤者，rFVIIa能减少血浆使用量、呼吸机时间、总住院时间和费用 clinical randomization of antifibrinolytics in significant hemorrhage进行中Desmopr

10、essin可促进内皮细胞释放von Willebrand因子，增加血小板表面糖蛋白受体数量和VIII因子浓度Rossaint R. Shock, 2006, 26(4): 322-331.六、浙医二院严重创伤救治的实践 浙医二院急诊医学科于1987年率先提出“二线急诊”的理论，建立国内首家急诊ICU。1995年开始实施急诊医学科主导下的严重创伤的综合救治 ，将急诊抢救手术ICU救治紧密结合，显著提高了救治成功率。 培养专业的急诊创伤人才队伍 建立规范的严重创伤处理程序 积极引进各种新技术 加强急诊ICU建设，提高严重创伤救治水平急诊医学科人员组成医务人员总数148名医师25名（正高5、副高6、博导1、硕导5） 年轻医师全部拥有硕士或博士学位护士123名，其中副高4名，中级25名 护士中85拥有大专及以上学历2006年6月15日启用的新急诊大楼急诊预检大厅急诊创伤复苏室与抢救室急诊/创伤监护病房肺动脉导管监测PiCCO导管监测临床医师应用超声快速评估严重创伤患者呼吸系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估创伤的FAST评估血管相关问题的检查引导各种介入操作其它超声严重创伤患者救治中临床医师“看得见的听诊器”临床医师应用超声快速评估严重创伤患者经食道心脏超声的应用高频震荡通气治疗严重创伤后的ARDS俯卧位通气治疗严重创伤后的ARDSECMO治疗严