临床应用氯吡格雷的几个问题-来自ACC-08的信息课件

1、河北医科大学第二医院李拥军临床应用氯吡格雷的几个问题来自ACC-08的信息临床应用氯吡格雷的几个问题氯吡格雷用药时间氯吡格雷.ppt发生支架血栓后的用药长期用药患者是否需要再次使用负荷剂量国产氯吡格雷（泰嘉）的临床试验Prasugrel与氯吡格雷比较应用西罗莫司洗脱支架后的两联抗血小板治疗时间：来自MATRIX注册登记的结果连续使用氯吡格雷对于预防置入DES患者前6个月的支架血栓至关重要 有关长期应用氯吡格雷得依从性与长期结果的关系所知甚少回顾性分析MATRIX注册登记的结果，评估患者不依从的原因、 氯吡格雷依从性的影响和2年心血管结果MATRIX注册登记-研究设计回顾性分析MATRIX注册登

2、记，评估SES长期（5年）安全性 总共1,521例接受SES（非处方适应症，占MATRIX注册登记患者的86%)的患者使用1年氯吡格雷+阿司匹林分析第1年氯吡格雷不依从的原因，比较第1年停用氯吡格雷与2年死亡率和心血管结果的关系用药情况术前- 阿司匹林325 mg 24小时内氯吡格雷负荷剂量300-600mg，然后75mg/日术中-比伐卢定或肝素糖蛋白IIb/IIIa抑制剂术后和出院后-阿司匹林325mg共1个月，然后肠溶阿司匹林81mg长期口服 -氯吡格雷75mg/日至少3个月，但建议1年1,510例患者完成随访 30 天87.9% (1327/1510) 6 个月87.7% (1324/1

3、510) 1 年88.6% (1338/1510) 2 年70.3% (877/1248)随访Patients (%)N=1501 N=1503 N=1327 N=1324 N=1338 N=877 抗血小板依从性氯吡格雷停药对1年结果的影响Doctors choice /Bleeding/Rash/Allergy/Cost (N=45)Post 1 year /Other/Unknown (N=188)pDeath9.0% (3)3.3% (5)0.10 Cardiac death3.0% (1)0.7% (1)0.19 Non-cardiac death 6.1% (2)1.4% (2)0

4、.07 Unknown death0.0% (0)1.3% (2)0.53Myocardial infarction0.0% (0)1.3% (2)0.55 Q wave0.0% (0)0.0% (0)N/A Non-Q wave0.0% (0)1.3% (2)0.55TLR0.0% (0)0.0% (0)N/ATVR0.0% (0)0.6% (1)0.63Death/ MI9.0% (3)4.6% (7)0.23Death/ MI/ CD-TVR9.0% (3)5.2% (8)0.33Stent thrombosis0.0% (0)0.0% (0)N/AMATRIX注册登记-结果6个月时22

5、%的患者暂时或完全停用氯吡格雷，第1年时达26%这些患者中，大部分停用氯吡格雷的原因不清楚，约1/5是因为非心脏手术和出血问题停用与口服氯吡格雷1年的患者比较，第1年内停用氯吡格雷组的死亡率和MI率稍高在医师要求停用氯吡格雷的患者，非心脏死亡率有增高趋势(p=0.07)2年时整个支架血栓发生率为1%MATRIX注册登记-结论置入SES后使用氯吡格雷1年的患者中，对氯吡格雷的不依从与随访2年死亡率和心脏不良事件增加有关，但在校正了患者的各种合并性疾病后，则并非如此ARMYDA再次负荷剂量试验背景已经使用氯吡格雷的患者-再次使用负荷剂量是否会导致出血？-不使用负荷剂量，抗血小板效果是否充分？目的-

6、评估长期应用氯吡格雷患者再次使用600mg负荷剂量的安全性和有效性-评估在ACS患者vs稳定型心绞痛患者的差异ARMYDA再次负荷剂量试验假设对于减少MACE更有效设计使用氯吡格雷10天并接受PCI的患者随机分为600mg氯吡格雷组(n = 285)或安慰剂组 (n = 283).ARMYDA再次负荷剂量试验使用DES稳定型心绞痛 -再次负荷剂量组54%-对照组47%ACS -再次负荷剂量组22%-对照组26%使用GP IIb/IIIa抑制剂稳定型心绞痛 -再次负荷剂量组5%-对照组4%ACS -再次负荷剂量组20%-对照组21%ARMYDA再次负荷剂量试验主要终点-30天死亡、MI和TVR次

7、要终点-术后心肌损害标志物 (CK-MB、肌钙蛋白I)升高-发生出血事件-检测两组不同时间点的血小板反应性ARMYDA再次负荷剂量试验30天联合主要终点(30天死亡、MI和TVR)%48P=0.23%600 mg 氯吡格雷再次负荷量组安慰剂组Stable ACS P=0.035187ARMYDA再次负荷剂量试验30天主要终点47%187%Stable ACS 1600 mg 氯吡格雷再次负荷量组安慰剂组ARMYDA再次负荷剂量试验次要终点术后心肌损伤标记物升高（%）% of patients25% of patients41235546P=0.016P=0.31215045P=0.48P=0.

8、41Stable ACS 600 mg 氯吡格雷再次负荷量组安慰剂组ARMYDA再次负荷剂量试验次要终点整体出血率%5500600 mg 氯吡格雷再次负荷量组安慰剂组ARMYDA再次负荷剂量试验次要终点出血率%2200Stable ACSN=3 N=3%101000N=8 N=9* P=0.03600 mg 氯吡格雷再次负荷量组安慰剂组ARMYDA再次负荷剂量试验 血小板聚集性检测* By VerifyNow TMPlaceboReload203621566221057193591846315963201671627120061189651687114866 Estimated Study P

9、CI 2 hrs 8 hrs 24 hrs baseline * Drug 100120140160180200220240Platelet reaction units (PRU)P=0.12Placebo氯吡格雷600 mg* Using baseline TRAP channelStable ACS218621716122785180791728312661215691767120555192631866113251 Estimated Study PCI 2 hrs 8 hrs 24 hrs baseline * Drug 100120140160180200220240Platele

10、t reaction units (PRU)P=0.046Placebo氯吡格雷600 mg012ACS非 ACS糖尿病345非糖尿病多支血管介入治疗0.36 (0.29-0.92)1.2 (0.95-1.4)0.75 (0.18-4.7)0.90 (0.38-2.2)1.2 (0.22-7.8)非多支血管介入治疗0.80 (0.35-1.9)30天MACE比数比ARMYDA再次负荷剂量试验事件率 再次负荷剂量30天MACE与受益ACS 安慰剂 稳定型心绞痛 再负荷 ACS 再负荷 稳定型心绞痛 安慰剂 ARMYDA再次负荷剂量试验04812162051015202530 天死亡/MI/TVR

11、 (%)P=0.035 (ACS 安慰剂 vs ACS再负荷)ARMYDA再次负荷剂量试验已使用氯吡格雷的稳定型心绞痛患者可安全行PCI，无需再次使用负荷剂量 在ACS患者，再次给予600mg负荷剂量可明显改善临床结果(MACE的RR为64%) 连续检测显示，血小板反应曲线与使用的氯吡格雷剂量、临床综合征和结果相关 再次给予600mg负荷剂量，严重出血并发症并不增加该研究的结果将对临床实践产生影响临床应用氯吡格雷的几个问题氯吡格雷用药时间发生支架血栓后的用药长期用药患者是否需要再次使用负荷剂量国产氯吡格雷（泰嘉）的临床试验Prasugrel与氯吡格雷比较首次发生支架血栓后的患者再次血栓复发率高

12、来自德国支架血栓形成的研究J.W. van Werkum, A.A.C.M. Heestermans, F. de Korte, J.C. Kelder, M.J. Suttorp, B.J.W.M. Rensing, B. Zwart, B.R.G. Brueren, J.J. Koolen, J.H.E. Dambrink, A.W.J. van t Hof, F.W.A. Verheugt, J.M. ten Berg背 景冠状动脉支架术后发生致命性支架血栓的机会约为1%4%支架血栓形成的已知危险因素包括支架长度、置入支架的个数、糖尿病和中断抗血小板治疗但是复发性支架血栓发生率和相关的危

13、险因素还不清楚小结入选的437例至少发生过一次支架血栓事件的患者中75%诊断为ACS3年随访期间，74例 (16.9%)发生多次血栓事件，其中61例发生2次，12例发生3次，1例发生4次437例支架血栓患者中，421例接受急诊PCI: 203例仅行单纯球囊成形术，214置入支架，4例行血栓抽吸术发生支架血栓复发的时间窗为：急性(24小时内)占32%，亚急性(130天)占41%， 晚期(30天1年)占13%，极晚期(1年)占13%3年死亡或肯定支架血栓发生率为27.9%小结复发性支架血栓形成的独立预测因素-首次支架血栓时再次置入支架-既往心肌梗死 -极晚期支架血栓（与早期相比）置入支架的类型或发

14、生支架血栓事件的时间不能预测再次发生支架血栓事件小结这些结果提示，支架血栓复发率高达每6例患者中就有1例发生在次支架血栓事件尚不清楚采用多长时间或多大强度的抗血小板治可以减少复发性支架血栓事件即使在应用了阿昔单抗、阿司匹林和氯吡格雷的急性支架血栓形成的患者，支架血栓复发率很高对这样的患者，应当常规终生使用氯吡格雷临床应用氯吡格雷的几个问题氯吡格雷用药时间发生支架血栓后的用药长期用药患者是否需要再次使用负荷剂量国产氯吡格雷（泰嘉）的临床试验Prasugrel与氯吡格雷比较CAD患者DES后低剂量抗血小板治疗方案 前瞻性开放标记随机对照研究泰嘉在全国各地PCI应用多年，疗效和安全性已得到确认泰嘉7

15、5mg对/75mg从基础实验到临床试验已从多个角度进行对比并证明其等效性BMS上50mg和75mg已做过对比国人DES长期抗血小板治疗50mg vs 75mg疗效和安全性值得探索PCI患者术后药费高低和用药依从性关系如何？目的比较CAD患者DES术后的50mg氯吡格雷和75mg氯吡格雷加阿司匹林抗血小板方案的疗效和安全性真实条件下（无督促服药）CAD患者DES术后对双重抗血小板治疗的依从性，以及对预后的影响low risk PCI eligible CHDASA300mg and 氯吡格雷 300 mg 6 h beforeinterventionDES2 ExcludedTIMI31DES2

16、 for further random 流 程 294patient泰嘉 50mg (IM) 8-11m N=96氯吡格雷 75mg (IM) 9-12mN=97氯吡格雷 75mg (NM) 9-12mN=101R*12 MonthsFollow up 泰嘉75mg 30d 后随访期 follow-upIM: strictly stick to the regimen for 9-12 months with applicable methodsNM: same regimen is highly recommended, but left to patients discretion to

17、follow 流 程研究终点主要终点：包括主要不良心脏事件（MACE）和脑卒中的联合终点 次要终点：MACE、脑卒中，任何原因的再血管化以及任何缺血原因的再入院 有效性终点研究终点严重和轻度出血，胃肠道出血血液系统不良反应（中性粒细胞减少，血小板减少性紫癜）胃肠道不良反应（包括腹泻，腹痛和胀气） 安全性终点筛选期n=331ITT导入期 n=294FASn= 97n= 96n=101n= 88n= 91n= 91PPS75IM50IM75NM失访率8.2%结果入选情况基线情况75IM50IM75NM P值 年龄（SD） 63.6（10.2） 65.8（10.9） 63.5（11.3） 0.28

18、男性比例 (%) 75.0 68.1 73.6 0.55 医疗保险 (%) 75.8 71.3 60.8 0.21 教育程度 (%) 文盲 4.5 6.6 9.9 0.74 小学 25.0 27.5 28.6 初中 39.8 35.2 31.9 高中 14.8 20.9 16.5 大学以及以上 15.9 9.9 13.2 PCI指征75IM (n=88) 50IM (n=91) 75NM (n=91) P值 陈旧性心肌梗死 13.6 9.9 14.3 0.63 UA（Braunwald 1型） 34.1 28.6 33.0 0.70 稳定性心绞痛 52.3 61.5 53.8 0.41 合并用

19、药情况75IM (n=88) 50IM (n=91) 75NM (n=91) P值 受体阻断剂 54.5 54.9 56.0 0.98 他汀类降脂药 89.8 91.2 93.4 0.68 ACEI/ARB 89.9 73.6 71.4 0.92 造影及介入情况75IM (n=88) 50IM (n=91) 75NM (n=91) P值 单支病变35.2 31.9 41.8 0.98 双支病变 64.8 68.1 58.2 0.68 平均支架数量 （ SD） 1.7 （0.5） 1.7 （0.5） 1.6 （0.5） 0.59 支架总长度 （SD） mm 43.4 （14.4） 43.6 （1

20、6.3） 41.7 （15.7） 0.66 MACE or stroke 180 d1.00.98.96.94.920306090120150180Odds Ratio:1.55(95% CI, 0.27-9.06)P=0.97Freedom from eventDays after procedure97.8%96.6%50IM75IM180天随访Secondary endpoint 180 d1.00.98.96.94.920306090120150180Odds Ratio:1.24(95% CI, 0.39-3.92)P=0.71Freedom from eventDays after

21、 procedure94.5%93.2%50IM75IM180天随访360天临床事件75IM (n=88) 50IM (n=91)75NM (n=91)死亡 101非致死性心梗 324紧急再血管化 101非致死性卒中 112任何缺血原因再入院 535任何原因再血管化 324主要联合终点 (%) 5 (5.7) 3(3.3) 7(7.7) 次要联合终点 (%) 11(12.5) 7 (7.7) 15(16.5) 次要联合终点主要联合终点任何原因再血管化任何缺血原因再入院非致死性心肌梗死75NM75IM50IM7.712.516.53.35.77.7临床事件率primary endpoint 36

22、0 dFreedom from event1.00.98.96.94.920306090120150180Days after procedure50IM75IM210240270300330360.9075NM96.7%94.3%92.3%P=0.68360天生存分析secondary endpoint 360 d1.00.97.94.91.880306090120150180Freedom from eventDays after procedure50IM75IM210240270300330360.8575NM.8287.5%92.3%83.5%P=0.29P=0.04360天生存分析1.02.00.5OR (95% CI)O