女性冠心病抗血小板治疗思考课件

1、女性冠心病抗血小板治疗思考广东省人民医院 余丹青目 录女性心血管疾病发病和危害抗血小板药物防治心血管疾病的机理循证证据及指南安全性Cumulative probability of death or MI in patients with confirmed coronary disease and stable angina according to genderDaly, C et al. Circulatio 2006; 113:490-498女性冠心病特点女性冠心病患者临床症状多不典型辅助检查不敏感，缺乏特异性的客观检查方法，导致诊断延迟 解剖学上女性的血管更加细小早期的研究资料显示，

2、手术死亡率女性高于男性。传统危险因素中，糖尿病患者患冠心病的风险较男性大45倍；吸烟糖尿病对女性的影响比男性更大。高密度脂蛋白与冠心病的关系在女性更显著。高甘油三酯、低高密度脂蛋白对女性影响较大。女性CVD用药特点 药物的代谢动力学方面存在性别差异。女性患者血小板对刺激的反应性较强，而且活化状态的血小板表面的糖蛋白IIb/IIIa受体的数量比男性增加50-80%。 血 小 板 激 活 通 道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点ADP凝血酶血小板Herbert. Exp Opin Invest Drugs 1994;3:449-455.不同种类抗血小板聚集药的作用机理抑制作用 促进作用P

3、GI2 PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂ADP受体IIb/IIIa受体目 录女性心血管疾病发病和危害抗血小板药物防治心血管疾病的机理循证证据及指南安全性女性健康研究Womens Health Study 39876名健康女性10年冠心病风险2.5%阿司匹林组：n=19934; 100mg/次, 1次/隔日随机化分组0 随访期 10年N Engl J Med 2005

4、, 352:1295安慰剂组：n=19942; 1次/隔日美国国立卫生研究所（NIH）发起39876名美国健康女性医务工作者阿司匹林100mg/隔日随访时间10年研究设计缺血性卒中危险 24%(p=0.009) 随访时间 (年)缺血性卒中的累计发生率阿司匹林安慰剂0024680.010.02002468100.030.020.01阿司匹林安慰剂随访时间 (年)主要心血管事件的累计发生率心肌梗死或心血管死亡危险 9% (p=0.13)N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危险Womens Health Study 阿司匹林使老年女性双重获益

5、Womens Health Study *年龄65岁的健康女性N Engl J Med 2005, 352:1295首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008)心肌梗死危险降低 34% (p=0.04)缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05)45岁以上健康女性高血压人群获益患者 卒中 脑梗死 RR(95%CI) P RR(95%CI) P高血压是 0.76(0.59-0.98) 0.04 0.73(0.56-0.96) 0.02否 0.88(0.68-1.13) 0.31 0.78(0.58-1.05) 0.10血压(mmHg)120/140/90 0.73(0.54-0.98)

6、0.04 0.7(0.51-0.96) 0.03N Engl J Med 2005, 352:1295-1304N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs女性健康研究Arch Intern Med. 2007;167:562-572 逾12万名健康注册女护士参与 服用小剂量阿司匹林 24年 随访时间已达31年 研究仍在继续 2007年发表阿司匹林中期研究结果Arch Intern Med. 2007;167:562-572长期使用，持续获益利于阿司匹林 利于安慰剂 RR（95CI） 危险降低全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25心血管死亡 0.62

7、(0.55-0.71) 38冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38前瞻性观察24年显示: 阿司匹林长期使用，持续获益0 0.5 1Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，56279439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年 AHA/ASA一级预防指南10年冠心病风险 10的人群推荐使用小剂量阿司匹林 （AHA2002）10年心血管疾病风险 6的人群推荐使用小剂量阿司匹林 （USPTF2002）具

8、有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血管事件风险6%10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（I A） （AHA2006）简易评估法美国卒中协会2006指南根据WHS试验结果，ASA2006年5月指南增加阿司匹林在脑梗死一级预防中的推荐对于获益大于风险的女性使用阿司匹林一级预防脑梗死首次发作女性心血管疾病预防指南（2007更新版） 若无禁忌证，应接受阿司匹林(75-325mg/日)治疗（IA）。 若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代（IB）。Circulation.2007,115:1481-1501高危患者女性心血管疾病预防指南（200

9、7更新版）年龄65岁的女性，如血压控制满意可给与阿司匹林81mg/日、或100mg隔日一次（IIaB）。年龄20% 明确的CHD 脑血管疾病 外周动脉疾病 腹主动脉瘤 糖尿病 慢性肾脏疾病 10年缺血性心血管病风险10的人群或合并下述三项及以上危险因素者： 血脂紊乱、吸烟、肥胖、50岁、 早发心血管疾病家族史（男55岁、女65岁)建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识 二级预防：ATC荟萃分析 287项研究荟萃分析 135,000例抗血小板治疗与安慰

10、剂比较 77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较2/3抗血小板药物为阿司匹林 BMJ2002;324:7186 ATC荟萃分析阿司匹林二级预防疗效毋庸质疑*36 3836 9 22每1000例患者受益平均治疗时间（月）27 129 0.7 22P值0.001 0.001 0.001 0.009 0.001校正后的血管事件发生率阿司匹林安慰剂Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86二级预防：阿司匹林疗效毋庸置疑结果 危险降低非致死性 MI 34% + 3%非致死性Stroke25% + 3%心血管死亡15% + 2%总

11、心血管事件*22% + 2%Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.ATC荟萃分析287项随机临床对照研究,超过200000研究人群*无论是否具有糖尿病阿司匹林长期使用最佳剂量100mg 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应Antithrombotic Trialists Co

12、llaboration. BMJ 2002;324:71-86P0.0001全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件欧洲心脏病协会美国糖尿病协会美国医师学会欧洲动脉粥样硬化协会美国心脏病学会中华医学会美国心脏协会欧洲高血压协会2006年AHA/ACC二级预防指南动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌症，无限期使用阿司匹林75-162mg/d（I级推荐，A级证据） 已经完成的氯吡格雷(波立维)临床研究 CAPRIE n=19185心梗，卒中，症状性 PADCREDO n=2116PCI CURE n=12562UA, NQMICLASSICS n=1020PCICLARITY n=2200心梗行溶

13、栓治疗的病人PCIWATCHn=2200心梗行溶栓治疗病人COMMIT n=40000急性心梗的病人CHARISMA n=16000预防ACS1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132913392. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 4945023. Bertrand ME et al. Circulation 2000; 102: 6246294. Steinhubl SR et al. JAMA 2002; 288: 241124202006年ESC稳定性冠

14、心病指南 稳定性冠心病患者如无禁忌证应长期 使用 阿司匹林(IA)；如不能服用阿司匹林(如过敏)，氯吡格 雷是可选择的治疗方法(IB)。氯吡格雷循证医学证据有力推进指南的发展未行PCI的急性冠脉综合征指南发表时间适应人群推荐内容ESC2002年11月NSTEACS无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷(波立维)9-12个月 ACC/AHA 2004年7月 ST段抬高心梗 如ASA过敏，氯吡格雷可替代ASA用于AMI二级预防 ACCP2004年9月 ST段抬高心梗对阿司匹林过敏或不耐受者，氯吡格雷(波立维)首剂300mg随后每日75mg，无限期服用 NSTEACS无论是否行PC

15、I，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.2. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002;23;1809-1840.3. Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines. ACC - , AHA - 4. Antman et al. JACC Vol. 44, No. 3, 2004. Management of Patients With STEMI: Executive Summ

16、ary August 4, 2004:671719目 录女性心血管疾病发病和危害抗血小板药物防治心血管疾病的机理循证证据及指南安全性荟萃分析显示：小剂量阿司匹林安全性最好605040302010 0ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529Victor L et al. Am J Hematol. 2004, 75: 4047,.患者数共纳入51个随机临床试验， 338191例患者出血事件发生率阿斯匹林在男性和女性心血管事件一级预防中的应用随机对照试验性别特异性汇总分析美国医学会杂志中文版2006年10月第

17、25卷第5期275-281阿斯匹林对大出血的作用美国医学会杂志中文版2006年10月第25卷第5期275-281氯吡格雷有效性和安全性性别差异荟萃分析结 论 女性应用抗血小板药物更易发生出血：氯吡格雷使女性严重出血的危险增加43%，而男性仅增加21%。Abstracts of the 80th Annual Scientific Sessions of the American Heart Association (AHA), Orlando, Florida, USA, 3-7 November 2007, Abstr. 2220女性抗血小板药物抵抗“阿司匹林抵抗”者及半反应者比阿司匹林敏感者的年龄大，且女性患者