小儿疼痛的治疗课件

1、小儿疼痛的治疗苏州大学附属儿童医院 麻醉科吴 嘉 伟一小儿疼痛的评价(一) 小儿疼痛治疗的现状认识不足 治疗不够性质不明 定位不准理论有限 资料不多顾虑重重 困难多多痛! 痛! 痛!(二) 多大的儿童能诉说疼痛1. 感知或表达疼痛的基本条件有功能的痛觉感受系统伤害性刺激反应 (运动、自主神经、代谢、心理、行为和情绪 )语言表达2. 痛觉感受系统的形成怀孕第7周时开始形成皮肤感觉 10周神经组织中出现P物质22周可测到内源性阿片类物质 28周脊髓和脑干神经组织髓鞘逐渐完善30周后能测到诱发电位 小 结 新生儿可能不会理解或记忆疼痛，但即使是早产儿，都有能力感觉伤害性刺激。伴随着新生儿疼痛的代谢和

2、行为的应激反应，可增加新生儿的致病率和死亡率。(三) 儿童的疼痛评价一个挑战处理疼痛的第一步“第五生命体症” (JCAHO)视觉模糊评价尺(VAS) 儿童疼痛评价方法方 法 类 型 年龄组 注 解ATTIA 观察（行为） 1岁的婴儿 10项指标，得分：0. 1和2。0分=无痛，20分=最痛CRIES 观察（行为和生理） 1岁的婴儿 5项指标，得分：0. 1和2。0分=无痛，10分=最痛 NIPS 观察（行为和生理） 1月的婴儿 6项指标，得分：0. 1和2。0分=无痛，7分=最痛TPPPS 观察（行为） 1-5岁的儿童 7项指标，得分：0和1。 0分=无痛，7分=最痛 CHEOPS 观察（行为

3、） 1-7岁的儿童 6项指标， 4分=无痛，13分=最痛 OPS 观察（行为） 青春期儿童 6项指标，得分：0. 1和2。 0分=无痛，12分=最痛 Oucher 自我报告 1-3岁的儿童 6张疼痛逐渐加剧的图片，以指示疼痛的程度Faces 自我报告 3-12岁的儿童 各种不同的面部表情，以指示疼痛的程度Numeric 自我报告 7岁的儿童 简易的、11个点位的尺。0分=无痛，10分=最痛VAS 自我报告 7岁的儿童 10厘米长尺。 0 =无痛，10 =最痛 CRIES评分法 0分 1分 2分 哭 闹 无 大声地哭 无法安慰 给 氧（SpO295%） 无 FiO230% FiO230% 心率和

4、血压增加 与术前相似 术前20% 术前20% 表 情 无变化 痛苦状 痛苦状或呻吟 失 眠 无 常惊醒 不睡 注: 4项指标得分（或4分以上），就必须给予镇痛治疗 3. Piagets I期（0-2岁）婴儿很少或不能理解疼痛依靠行为和生理体症来判断疼痛程度常用的有ATTIA,CRIES,CHEOPS评分法3. Piagets III期（8-12岁）思考问题比较有逻辑性，能讲述疼痛性质和发作次数。可用FACES、Numeric和VAS进行疼痛评价 常可用PCA 3. Piagets IV期（12岁）能准确地描述疼痛性质，说出不同镇痛方法对疼痛缓解的程度。 用Numeric和VAS进行疼痛评价常用

5、PCA 一些非药物镇痛疗法也可运用 二小儿常用镇痛药 1. 解热镇痛药与非甾体类抗炎药阿斯匹林：很少用，口服10-15mg/kg/4h， 最大剂量90mg/kg/d。扑热息痛: 最常用，经直肠给药。日间手术剂量60 mg/kg。口服:为10-15 mg/kg/4h。布洛芬: 较常用，单次口服剂量15 mg/kg。最大剂量为40 mg/kg /d .1. 解热镇痛药与非甾体类抗炎药萘普生: 新生儿安全，婴儿不满意。 口服: 5-10 mg/kg（最大: 20 mg/kg/d）酮洛酸: 有效地用于儿童的术后镇痛。 剂量: 0.5 mg/kg/h iv（2 mg/kg和120mg/d）解热镇痛药与非

6、甾体类抗炎药 药 物 剂 量 间隔时间 最大剂量阿斯匹林 10-15mg/kg PO 4-6h 90mg/kg/dAspirin扑热息痛 10-15mg/kg PO 4h PO 儿童100mg/gk/dAcetaminophen 35-45mg/kg E 单次 6h E 婴儿75mg/kg/d 20mg/kg E 重复 新生儿65mg/kg/d布洛芬 6-10mg/kg PO 4-6 h 40mg/kg/dIbuprofen萘普生 5-10mg/kg PO 12h 20mg/kg/dNaproxen酮洛酸 0.5mg/kg IV 6h 2mg/kg/dKetorolac2. 曲马多非典型的阿片

7、类结构药，镇痛安全有效。纳络酮能部分逆转曲马多镇痛的作用。规定剂量内无呼吸抑制、过度镇静和便秘。不良反应: 恶心、呕吐、眩晕和抽搐。 曲马多1-2 mg/kg/6h IV100mg/次8 mg/kg/d6月 15-20 ug/kg 儿 童 1岁 20-30 ug/kg5. 持续硬膜外镇痛（CEA） 缓解第四胸椎以下的术后疼痛床边交班与术后随防镇痛不全最常见局麻药中毒罕见 6. CEA用药指南 BUP/RUP Fentanyl Rate (mg/ml) (ug/ml) (ml/kg/h)新生儿(0-2月) 自主呼吸 1(0.5-1.0) 0.2(0.15-0.25)新生儿(0-2月) 控制呼吸

8、1(0.5-1.0) 2 0.2(0.15-0.25)婴 儿 1(0.5-1.25) 2(2-5) 0.25(0.15-0.3)儿 童 (腰) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.25(0.2-0.4)儿 童 (胸) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.2(0.2-0.4) CEA配方 +/-芬太尼 200-500 ug 0.2-0.25ml/kg/h0.1% 布比卡因/ 罗比卡因 100ml7. 病人自控硬膜外镇痛（PCEA）会用PCA按钮的7岁以上的儿童 原则与CEA相同 局麻药+阿片类镇痛药最常用 PCEA + 20-30min0.075%布比卡因/罗比卡因100ml芬太尼 5ug/kg (T)吗 啡50ug/kg (L)0.1-0.2ml/kg/h0.05-0.1ml/kg0.05-0.1ml/kg8. 硬膜外镇痛并发症的处理 症 状 处 理恶心或呕吐 恩丹西酮 0.1 mg/kg/8h IV阵发疼痛 瘙痒恶心或呕吐 纳布啡 50ug/kg/4h IV阵发疼痛 酮咯酸 0.5mg/kg/6h IV肌肉痉挛 安 定 0.1mg/kg/