高血压合并血脂异常的治疗-叶平课件

1、高血压合并血脂异常的治疗解放军总医院 叶平2006年中国人群死因顺位2006年中国卫生事业发展情况统计公报，中华人民共和国卫生部疾病预防控制中心/n272442/n272530/n274625/17481.html全球与死亡相关的主要疾病危险因素Alan D. Lancet. 2006; 367: 1745中国心血管疾病流行趋势冠心病和脑卒中将成为心血管疾病中的主要原因流行病学资料证实：我国人群的心血管病发病特点为：脑卒中高发，且是冠心病的2倍左右缺血性心脑血管疾病（ICVD） =缺血性心脏病+缺血性脑卒中中国人群的心血管病发病特点Chin J. Cardiol. 2004; 32(2)冠心病

2、：多重危险因素的综合危险 患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目称之为多重危险因素的综合危险。中国成人血脂异常防治指南。2007年中国心血管病报告 2006每年新增高血压患者1000万2006年中国高血压人数2亿高血压是我国严重的公共卫生问题高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg风险降低 (%)Collins and Peto, 1994单纯降压治疗：心衰/卒中的获益显著，但冠心病的

3、获益存在瓶颈对17项高血压随机对照研究的荟萃分析（N47,667名） 缺血性心脏病的死亡率和常规总胆固醇水平 (61个研究,892,337 例次,11,600,000 例-年，33744例死亡)80-89 15% risk70-79 18% risk60-69 28% risk50-59 42% risk40-49 56% risk 年龄 总胆固醇下降1 mmol/L Usual total cholesterol (mmol/L)Hazard ratio(floating absolute risks & 95% CI)Prospective Studies Collaboration. L

4、ancet. 2007;Oct. 1, 370:1829高血压促进动脉粥样硬化的进展LDLOxidised LDL动脉壁损伤后细胞粘附于内皮表面内皮功能失调、渗透性增加生长因子eg. PDGF, FGF, TGF-b平滑肌细胞增殖高血压患者的高胆固醇血症发生率高MacMahon SW, et al. Arteriosclerosis. 1985;5:391-396.TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL) 的患者 %高血压定义为 BP 150/95 mm Hg有2种心血管病危险因素的35-64岁中国人群组合构成 1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟28%17% 16%

5、10% 8%6%5%5%4%2%血脂异常+吸烟高血压+血脂异常高血压+吸烟血脂异常+糖代谢异常胰岛素抵抗中心型肥胖凝血机制改变FibrinogenPAI-1Blood viscosity肾脏改变微量白蛋白尿尿酸炎症CRP+Other markers内皮功能障碍血脂异常LDL-C; TG; TCHDL-C高血压SBP/DBP高血脂与高血压相关的机制共同发病土壤 高血脂与高血压相关的机制 Atherogenic VLDL, IDL, LDL高血压增加血管壁的脂质沉积Sposito AC, et al. Eur Heart J Suppl. 2004; 6: G810% Reductionin BP

6、10% Reductionin TC+45% Reductionin CVD=“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et aland Jackson et alEmberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.同时

7、控制血压及调整血脂异常使患者更大获益 控制血脂水平有利于血压的控制 -改善内皮功能 Messerlli FH, et al. J Clin Hypertens (Greenwich), 2006; 8(8):571荟萃分析：降压抗AS能实现更多心血管保护BMJ. 2003;326:1419降压药他汀阿司匹林叶酸总计缺血性心脏病风险降低(%)46%61%32%16%88%其中他汀的获益最显著！临床研究病人例数随访时间(年)首要总点危险下降率%CARE1774523LIPID3758615GREACE772348AF/TexCAPS1448537PROSPER1120315他汀临床研究中高血压患者

8、的研究结果HPS研究：高血压患者应用辛伐他汀治疗益处与无高血压患者相同Lancet. 2002; 3607-22欧洲最大的高血压研究：ASCOTGITS=gastrointestinal therapeutic system.Adapted from Sever PS et al, for the ASCOT Investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147. Sever PS et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-1158. Dahlf B et al, for the A

9、SCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.随机 N=19,257随访5年主要终点: nonfatal MI and fatal CHD氨氯地平 培哚普利 高血压伴危险因素阿替洛尔 苄氟噻嗪BPLAn=5137安慰剂n=5168阿托伐他汀 10 mgTC 6.5 mmol/L 250 mg/dL(TC 6.5 mmol/L 250 mg/dL) (n=10,305) 随机双盲LLA阿托伐他汀组和安慰组血压控制一致收缩压 (mm Hg)舒张压 (mm Hg)基线164/95治疗后138/80LLA 结束LLA 结束Sever PS, et al, L

10、ancet. 2003;361:1149-58降低36%冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低HR = 0.64 (0.50-0.83)阿托伐他汀事件数 100安慰剂事件数 154p=0.0005Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，降脂部分比计划提前近2年结束年降低27%HR = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀事件数 89安慰剂事件数 121Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58脑卒中显著降低阿托伐他汀治疗组脑卒中的显著降低也使试验提前结束高

11、血压患者同时降血压、降胆固醇可显著获益降压治疗阿伐他汀10mg降脂治疗40%脑卒中16%冠心病27%脑卒中36%冠心病T = 降压治疗C = 对照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809 病人数020040060080010001200对比下降%脑卒中39%冠心病16%血管死亡21%所有其它死亡2% MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.降压治疗对心脑血管事件的作用ASCOT降脂分支:

12、亚组分析 22设计主要终点: 非致死性心肌梗死及致死性冠心病0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence (%)阿托伐他汀安慰剂53%氨氯地平为基础的治疗方案0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence (%)阿托伐他汀安慰剂16%阿替洛尔为基础的治疗方案HR=0.84 (0.60 - 1.17) p=0.30HR=0.47 (0.32 - 0.69) p0.001Sever P, et al. Eur Heart J 2006

13、;27:2982-8. 相同的降胆固醇治疗,不同的降压方案,其获益是不同的提示：新型降压药物联合应用他汀将成为治疗高血压的现代策略ASCOT降脂分支:不同的高血压综合危险控制策略, 其获益是不同的 终点氨氯地平 培哚普利 + 阿托伐他汀阿替洛尔 苄氟噻嗪 + 安慰剂相对危险降低非致死性MI及致死性CHD4.89.248%致死及非致死脑卒中4.68.244%发生率/1000病人/年提示：联合应用他汀的高血压综合危险控制策略将成为治疗高血压的现代策略血脂康对高血压患者脉压的影响注：与治疗前相比 P 0.05； P 0.01 血脂康1.2g /天 +尼非地平20mg /d 24W安慰剂+尼非地平20

14、mg /d 24W注：与治疗前相比 P 0.01 治疗组对照组中华内科杂志,2006（45）：811-814血脂康改善高血压患者左室舒张功能 J Alter Comp lMed, 2009; 15: 719 *Em/Am比值与安慰剂组相比*P0.01， * *P0.05 *Em/Am比值：心肌舒张早期和晚期速度之比。血脂康对高血压患者血压达标率的影响治疗组：血脂康1.2g/d+硝苯地平40mg/d；对照组：安慰剂+硝苯地平40mg/d 24w血压达标标准：140/90mmHg 中华心血管病杂志.2006（34）：886-889血压达标病例两组达标率比较P 0.01血中1-M水平 (g/ml)时

15、间&*血中2-M水平 (g/ml)时间*# #*# #时间*# 尿中1-M水平(g/ml)尿中2-M水平(g/ml)时间*# #*# 与基线相比，&P=0.05 ，#P0.05， #P0.01；与安慰剂组相比* P0.05， *P0.01Journal of Human Hypertension,2009; 23(1):72-4血脂康降低高血压患者血、尿微球蛋白水平高血压合并血脂异常的治疗排除继发性因素如：糖尿病肾脏疾病(包括肾动脉狭窄)甲状腺功能低下慢性阻塞性肝病（如原发性胆汁硬化）肥胖症酒精中毒胰腺炎痛风等 WHO“维多利亚宣言”（1992）健康四大基石： 合理饮食 适量运动 戒烟限酒 心

16、理平衡非药物治疗为基础 伴有血脂异常患者降压药物的选择 对于血脂代谢具有有利作用：1-受体阻滞剂对于脂代谢具有中性影响：CCB类、ACEI类及ARB类药物。（包括安体舒通、吲哒帕胺）加重血脂异常的药物：非选择性-受体阻滞剂和大剂量的1-受体阻滞剂及利尿剂根据危险分层 降脂治疗ATP补充说明要点 中等高危（2个以上的危险因素，10年冠心病风险1020）的患者，推荐的LDL-C目标是130mg/dL，但是将目标值定为100mg/dL也是一种治疗的选择病人基线LDL-C在100到129mg/dL之间时，可应用后一种目标值NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3

17、92007 ESH/ESH高血压指南关于高血压患者相关风险因素的治疗降脂治疗所有高血压患者，若伴有已发心血管疾病或2型糖尿病，应考虑使用他汀控制总胆固醇和LDL-C (TC4.5mmol/L, LDL-C2.59mmol/L)患者虽无心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应考虑进行他汀治疗心血管病综合危险评估按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险中国成人血脂异常防治指南。2007年TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg

18、/dl无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数 1中危高危冠心病及其等危症*高危高危*中国成人血脂异常防治指南心血管病综合危险评估：中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.中国成人血脂异常防治指南。2007年中国成人血脂异常防治指南高血压相当三个缺血性心血管病危险因素-如LDL-C 160mg/dl， 属中危-如LDL-C 130-159mg/dl,有另一危险因素，属中危中危患者LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高血压相当三个缺血性心血管病危险因素-如LDL-C 160mg/

19、dl，有另一危险因素，属高危高危患者LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)中国成人血脂异常防治指南。2007年高血压中危、高危患者：LDL-C目标值：130mg/dl或100mg/dl 危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性5%高于目标值TC6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危险性5%-10%高于目标值TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)极高危：ACS或