慢性心衰病人低血钾与假性交感风暴-王宁夫课件

1、 幔性心衰病人低血钾与假性交感风暴 南京医科大学附属杭州医院杭州市第一人民医院 王宁夫，MD .NF Wang Hypokalemia and False Sympathetic Electrical Storm CHF and Hypokalemia 低血钾合并窦性心动过速，常被误认为是交感神经兴奋的现象。低血钾时交感神经功能和外周肌肉兴奋性是受到抑制。细胞外液低钾时，膜对钾的通透性减小，所以尽管此时膜内外钾浓度差增大，膜电位仍降低。由于膜电位降低接近于阈电位，则心肌细胞的兴奋性升高，心肌细胞自律性、传导性增加。早期心肌收缩性加强，晚期减弱。王宁夫2011，7，252Hypokalemia

2、and Electrical Storm (ES) 严重低血钾可以引起致命的心律失常在心肌梗塞、心肌病、心衰等状态下更为易发生 低血钾延长中层心肌细胞动作电位，增加跨室壁复极离散，增加复极不均一性这是心肌病易发室性心律失常的重要促发因素王宁夫2011，7，253低血钾引起严重心律失常频发性多源室性早搏短阵室速多形性室速尖端扭转性室速室颤王宁夫2011，7，254 Case1 低血钾时胺碘酮诱导的电风暴男性，75岁诊断：冠心病，陈旧性心梗，缺血型心肌病，心功能不全；高血压病，高血压心脏病；糖尿病.王宁夫2011，7，2555月8日行PCI术，前降支和回旋支治疗。术后5天反复发生宽QRS室上速，心

3、衰加重，给与强心利尿治疗。8日-13日每天钾钠氯均正常。14日夜里突然发生室性心动过速，利多卡因、心律平、倍它阻滞剂无效。反复使用胺碘酮，无效。电复律3次。615号上午再次突发室颤，电除颤后使用可达龙后再次复发。反复发生室颤4次在心肺复苏后决定急诊安置ICD。7王宁夫2011，7，252022/9/1310Case 2 False Sympathetic Electrical Storm 男，63岁反复胸闷、气促4年，再发加重半月。经冠脉造影、心超等检查后诊断为“扩张型心肌病，心律失常，心功能不全”。2022/9/1311辅助检查 2009-3-30 胸片：两肺纹理增多增粗，心影扩大，心胸比率

4、0.64。 2022/9/13122009-3-30心超 1、全心扩大，左房前后径5.9cm，左室前后径7.3cm，右房扩大 （四腔心横径5.0cm）,右室前后径3.0cm2、二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流3、EF33%，肺动脉压85mmHg2022/9/1316诊治经过4月10日行CRT-D植入术。4月16日根据DCG结果（有短阵室数）加用可达龙0.2 tid 口服。 4月17日下午出现流涕，伴咳嗽、咳痰较多，伴胸闷、出汗，尿量偏少，下肢明显浮肿，加用头孢美唑2.0 ivgtt bid 抗炎，临时予特苏尼针40mg 静注，米力农针强心。 2022/9/1317ES after CRT-D4月

5、19日19：00左右 患者突然出现晕厥，意识丧失，伴手足抽搐，持续数秒，心电监护示：室速、室颤，CRTD自动除颤后意识恢复 ，心电监护示： BP 110/70mmHg HR 55bpm, 起搏心率，SaO2 99%，予可达龙o.15 静注，0.3 微泵维持，硝酸甘油、喘定等利尿、解痉、扩血管等抗心衰治疗。2022/9/1318电风暴持续1小时余反复出现16次阿斯综合征，心电监护示：室速、室颤，CRTD自动除颤后意识恢复。加快可达龙微泵速度后仍有发作，CRTD自动除颤后意识恢复。后停可达龙，改用利多卡因静滴仍无效。直到报告血钾2.87mmol,微泵补钾，硫酸镁静滴等治疗。后患者未再出现室速、室颤

6、。将CRTD的起搏频率提高，程控为90次/分以抑制室早。2022/9/1319血电解质情况2009-3-28 2009-4-9 2009-4-11 2009-4-18 2009-4-19 CR（ umol/L） 119 153 130 88 117 K+ （mmol/L） 4.36 5.85 3.94 3.44 2.87 Na+ （mmol/L） 140 134 142 138 131 CL-（mmol/L） 102 97 105 100 93 经验和教训从上面两个病例，可以看出：严重室性心律失常发生后，要尽早了解电解质的情况低血钾时不使用Ic类药物严重心律失常突发时，胺碘酮不作为一线药物王宁

7、夫2011，7，252022/9/132122Case3 低血钾电风暴 患者，男性，76岁，因“反复胸闷气急1年余， 再发伴加重3天”于2010年11月30日入院。 既往病史：高血压，高血压性心脏病，慢支气管 炎，胆囊炎等。 家族史、个人史无殊。 诊断1.扩张型心肌病 ，完全性左束支传导阻滞，多源室早，交界性异搏，心功能IV级2.冠心病3.高血压病 ，高血压性心脏病24CRT-D适应症 1.超声检查：EF值：27%；左心扩大，弥漫性室壁减弱运动不协调。 2.ECG或Holter结果：窦性心律，多源室性早搏、成对出现，完全性左束支传导阻滞，交界性异搏。 诊治经过1.药物治疗：美托洛尔，雷米普利，

8、拜阿司匹林，地高辛,利尿剂，补钾治疗。2.冠脉造影：对角支开口血管细小，狭窄40-50%；回旋支中断狭窄50%，中间支开口狭窄70-80%；右冠未见狭窄。3.12月08日植入V-350(CRT-D)起搏器。 随访1. 患者出院后服药规律、病情稳定。2011年1月30日因一天内黑曚5次，再次入院，主诉有头晕，胸部捶击感。271月30号患者因电风暴入院随访发现5次VF报警28CRT-D腔内图显示心室率明显快于心房率除颤后转复窦性心律30发作目录及腔内图显示电击可以转复，但维持时间有限病史特点追问病史，患者腹泻3天，纳差查急诊电解质血钾：2.83mol/l。考虑室颤反复发作由于低血钾引起。 CRT-

9、D除颤成功。予补钾治疗至正常后未再发作。考虑此例为低血钾引起的电风暴。2022/9/1331病例启示 1. 腹泻导致低血钾，引起低血钾性电风暴，“假性交感电风暴” 2. 在电解质结果未出来前，及时补钾、补镁治疗 3. 有CRT适应证患者，就有CRT-D的适应证。心衰的病人长期应用利尿剂，胃肠道淤血胃纳差都会导致低血钾致电风暴，故后备除颤有其必要性33 Electrical Storm没有植入ICD患者，电风暴（ES）定义为24小时内发生2次血流动力学不稳定的室性心律失常。对于植入ICD患者的ES尚缺乏公认的定义，目前比较一致的说法为，24小时内ICD探测到3次室性心律失常，包括ATP或shoc

10、k终止的室性心律失常，也包括ICD监测到30秒但未接受ATP/shock的室性心律失常。无休止室速（VT）定义为VT成功终止后（1个窦性心律，且5分钟内）再次发作的VT，属于ES范畴，且为严重类型的ES。指南关于电风暴药物治疗的局限性Electrical storm in patients with an implanted defibrillator: a matter of definitionIsrael CW, Barold SS大约66%的电风暴患者存在潜在的诱因，包括新发/加重的心衰、抗心律失常药物的调整、伴发其他疾病、精神压力、腹泻、低血钾等治疗电风暴的关键在于降低交感兴奋，可以

11、用受体阻滞剂或苯二氮卓类药物benzodiazepines（后者需要频繁给药）。静脉用胺碘酮亦常有效，I类抗心律失常药通常无效。可以试用阿利齐特azimilide 。室性快速性心率失常消融术对电风暴的治疗和预防有重要意义，但其预防常常需要安装ICD。再议电风暴定义由于早期对各种类型的电风暴认识不足，很多作者习惯把各种类型的电风暴统称为交感风暴对于没植入ICD的患者，24小时内2-3次的自发的发生室性心动过速作为标准，似乎过于宽松把各类原因导致的电风暴统称为交感风暴，无论是从发病机制、性质还是诊断方面都不妥当病因不同的电风暴治疗方法不同，甚至相互矛盾，因此，治疗方法不能一概而论，否则误诊误治会带

12、来不良预后2022/9/1335对传统定义和治疗的意见电风暴的病因不同，有效治疗药物或方法可能也不同，因此合理的定义应该是统称为电风暴，所谓交感风暴仅仅是电风暴中的一种类型缺血性电风暴可能利多卡因或胺碘酮治疗有效交感性电风暴倍它受体阻断剂治疗有效低血钾性电风暴补钾有效而各类抗心律失常药物无效，有的药物甚至有害。王宁夫2011，7，25362022/9/1337低血钾与交感风暴的不同急性心肌缺血、心衰加重、电解质紊乱、精神与躯体的应激等常是交感风暴的诱因 。首选倍它受体阻断剂严重低血钾可以引起致命的心律失常，在心肌梗塞、DCM、心衰等病理状态下更为易发。低钾延长中层心肌细胞APD，增加跨室壁复极

13、离散，增加复极不均一性，可能是DCM易发室性心律失常的重要促发因素。钾通道抑制剂会加重细胞内缺钾纠正低血钾是治疗DCM 室性心律失常及应用抗心律失常药的前提。 False Sympathetic Electrical Storm低血钾时使用胺碘酮可以使尖端扭转室速加重或恶化，甚至导致反复室颤，倍它受体阻断剂治疗无效，我们称其为假性交感风暴在严重低血钾时或钾通道病变的基础上胺碘酮诱导的一种与交感风暴相似的恶性室性心律失常的临床现象，越用胺碘酮心律失常越严重越恶化，因此也可以称其为低血钾胺碘酮诱导的电风暴。王宁夫2011，7，2538王宁夫2011，7，252022/9/1339警惕：假性交感风暴

14、！我们首次提出假性交感风暴现象并总结如下：低血钾发生严重心律失常时应用钾通道抑制剂，导致更严重心律失常的现象。临床表现与交感风暴相同，但倍它受体阻断剂治疗无效低血钾是充血性心力衰竭患者严重心律失常常见的病因，尤其在治疗过程中常见，需要注意对血钾的监测。 补钾治疗有效。False Sympathetic Electrical Storm见于严重低血钾或钾离子通道病人倍它受体阻断剂治疗无效胺碘酮诱发尖端扭转室速或室颤补钾治疗有效电复律有效2022/9/1340 提高对假性交感风暴的认识低血钾可以导致尖端扭转室速胺碘酮可以诱发尖端扭转室速低血钾时胺碘酮加重尖端扭转室速，甚至诱发室颤，越治越重假性交感

15、风暴可以称为低血钾时胺碘酮诱发和加重的尖端扭转室速或室颤，又可以称为低血钾电风暴这一现象误诊率高，因此，应该把低血钾或钾通道病变的室性心律失常从交感风暴中分出来王宁夫2011，7，2541ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南多形性VT风暴-阻滞剂是单独使用的最有效的药物，建议静脉应因为正确的病因诊断有利于选择最有效的治疗，应尽可能寻找造成持续性心律失常的病因若判断为Brugada综合征，应用奎尼丁或异丙肾上腺素能够很好地终止持续的心律失常急性心肌缺血的患者，应用静脉胺碘酮较其他抗心律失常药物更有效。可以尝试主动脉内球囊反搏如果心动过速是长间歇依赖的，起搏治疗有效其他治

16、疗方法包括导管消融或全身麻醉Hypokalemia and Amiodarone从一些近年国外的病例报告中约有3/5病例是由于在低血钾合并室性心律失常时使用胺碘酮后导致心律失常加重或恶化Antonelli D,等报告6例胺碘酮诱发尖端扭转室速伴晕厥的病人，其中有3例与低血钾有关Kukla P等报告5例胺碘酮诱发尖端扭转室速伴长Q-T的病人，其中有3例低血钾一些病例由于恶性心律失常来势突然和凶猛，常常被误认为是交感风暴，误诊误治极易导致不良的预后。2022/9/1343 低血钾与胺碘酮使用已有人发现胺碘酮可以导致尖端扭转室速已有人提出使用胺碘酮时发生低血钾，因低血钾导致尖端扭转室速低血钾时使用胺

17、碘酮会发生什么呢？没有认识到低血钾与胺碘酮两者之间是否有协同致心律失常的作用？低血钾时不宜使用胺碘酮，低血钾时很难避免使用胺碘酮44低血钾诱发尖端扭转室速Electrical storm secondary to hypokaliemia in a patient with implantable cardioverter defibrillatorKachboura S, Ben Halima A, Ben Miled M.73岁男性，缺血性心肌病、CABG。2003年，该患者因持续性室性心动过速、心衰（NYHA III级）、心电图和心超提示心室收缩不同步，植入双心室ICD3年后，患者因电风

18、暴再次入院，记录提示ICD曾放电96次后来证实，该患者电风暴的原因是严重的低钾血症，当低钾被纠正后，患者病情逐渐好转。低钾并不是此类心律失常的常见原因，约3%左右。但是在接受大剂量利尿剂治疗的心衰患者，其发生率常常被低估。Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2010 Feb;59(1):54-8. 低血钾时诱发电风暴胺碘酮治疗Ventricular fibrillation as the first manifestation of primary hyperaldosteronism.Delgado Y, Quesada E, Prez Arzola M, Bredy

19、R.Bol Asoc Med P R. 2006 Oct-Dec;98(4):258-62 50岁女性患者，糖尿病和高血压，服用二甲双胍（500mgBID）和阿替洛尔（50mgBID）治疗，无力和眩晕在急诊室，晕厥和3次室颤。治疗上先予以电除颤，后以胺碘酮和补钾，并收住ICU。实验室: Na: 138 meg/dl, K: 1.6 meg/dl, Cl: 84 meg/dl, Renin: 0.15 mcgr/ml, 醛固酮: 20.1 mcg%. 醛固酮-肾素比: 133.胸片: 心影增大. 心电图: RBBB, 长QT 间期，U波突出，提示严重低钾。腹部骨盆CT：右侧肾上腺见3.2cm团块

20、影，诊断为原发性醛固酮增多症胺碘酮诱导尖端扭转室速Clinical study of amiodarone-associated torsade de pointes in Chinese people.Geng DF, Jin DM, Wang JF, Luo YJ, Wu W.Pacing Clin Electrophysiol. 2006 Jul;29(7):712-8 中国人群中胺碘酮相关性尖端扭转型室性心动过速（Tdp）发生率26年发表的关于胺碘酮致心律失常作用的研究。52篇以中文发表的、包括100例患者的病例报道研究被检出，胺碘酮相关性Tdp更常见于女性（68%，68/100）。女

21、性病例的主要原发疾病为风湿性心脏病（40.7%）男性主要为冠心病（45.8%,11/24）。大多数病例，Tdp呈复发性，在24-48小时内终止。Tdp可能进展为室颤，并且导致19例死亡（21.8%）胺碘酮诱导尖端扭转室速Clinical study of amiodarone-associated torsade de pointes in Chinese people.Geng DF, Jin DM, Wang JF, Luo YJ, Wu W.Pacing Clin Electrophysiol. 2006 Jul;29(7):712-8Tdp危险因素：心衰、低钾、药物联用以及心动过缓。6例患者无任何危险因素，但是可见QT间期延长。14项胺碘酮治疗均在1月以上的观察性研究被检出，2354例患者的研究中，共455人发生了致心律失常事件（总发生率 19.3%），但是只有4人出现Tdp或室颤（发生率为0.17%）。结论：胺碘酮治疗的患者大约有1/5会出现致心律失常事件，其中Tdp和室颤的发生率很低。常见于女性患者，Q