胃肠道和头颈部癌症患者的营养问题-2009CSCO年会课件

1、胃肠道和头颈部癌症患者的营养问题Choy Tak KongCSCO 2009目 录研究的意义营养不良的影响 营养研究中存在的问题外科营养支持研究的结果化疗/放疗时营养支持的研究结果肿瘤辅助治疗时营养支持的研究结果结论研究的意义美国头颈部癌症占所有恶性肿瘤的6（香港更高） 美国胃肠道癌症占所有恶性肿瘤的24美国癌症协会，2007 癌症患者营养不足的原因癌症相关因素恶性肿瘤相关性食欲下降和恶病质恶性肠梗阻恶性吞咽障碍腹部癌扩散胃肠道瘘治疗相关因素化疗引起的恶心呕吐化疗和/或放疗继发的粘膜炎术后肠梗阻感染/败血症合并症充血性心力衰竭急性呼吸衰竭急性肾衰抑郁营养研究中存在的问题存在的问题（与期临床试验

2、相比）营养不良的定义多种多样 缺乏统一实用的标准 缺乏大规模研究入选患者多种多样日常肿瘤实践中，营养属于最次要的问题Spiro A, Baldwin C, Patterson A, Thomas J, Andreyev HJ. The views and practice of oncologists towards nutritional support in patients receiving chemotherapy. Br J Cancer 2006;95:4314. 营养不良定义美国肠外肠内营养协会指南 6个月内体重不自主下降超过平常体重的10 或者1个月内体重不自主下降超过平常体

3、重的5 Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26:1SA138SA 欧洲指南 重度营养不良：6个月内体重下降 10-15，BMI 18.5，主观整体评估（SGA）C级或血清白蛋白浓度 30 g/L Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery includi

4、ng organ transplantation. Clin Nutr 2006;25:22444. 除了这些标准，还有营养比率指数血清白蛋白（g/dL） + 41.7 （目前体重/平常体重）Buzby GP, Knox LS, Crosby LO, et al. Study protocol: a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients. Am J Clin Nutr 1988;47:36681. 营养不良的影响一项多中心协作研究包含3047例直肠癌患者

5、，结果显示化疗前体重下降与生存中值下降相关（体重下降者与无体重下降者比较，p 0.01）。 Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980;69:4917.Andreyev和他的同事们进行的一项1555例化疗患者回顾分析显示体重下降是严重剂量限制毒性反应（p 0.0001），应答率下降（p = 0.006）和总体生存时间缩短（

6、胃癌和结直肠癌，p 0.0001）的一个独立预测因子。Andreyev HJ, Norman AR, Oates J, Cunningham D. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur JCancer 1998;34:5039.350例晚期食管癌患者研究显示体重下降与预后不良相关（9个月 vs 12个月，p = 0.006）Polee MB, Hop WC, Kok TC, et al. P

7、rognostic factors for survival in patients with advanced oesophageal cancer treated with cisplatin-based combination chemotherapy. Br J Cancer2003;89:204550.术前肠外营养1982年， Muller和他的同事们报道胃肠道肿瘤患者术前使用肠外营养可能有益，主要并发症减少，死亡率明显下降（4.5% vs 18.6%）。 Muller JM, Brenner U, Dienst C, Pichlmaier H. Preoperative paren

8、teral feeding in patients with gastrointestinal carcinoma. Lancet 1982;1:6871 围手术期TPN退伍军人服务部协作研究（对照研究）观察了395例营养不良（中度和重度）患者（51为胃肠道癌症），分为围手术期TPN组（术前7-15天和术后3天）和非TPN组。仅有重度营养不良患者（NRI 10%）和SGA重度营养不良患者（体重下降 10%或SGA C级）大手术前人工营养至少10天，术后至少7天。 这些患者首选肠内营养，特别是无中心静脉通路时。 免疫营养制剂对重度营养不良患者是否有益仍需进一步证实。术前随意口服营养（如果可能）和

9、每天平均提供非蛋白25千卡/公斤体重和0.25克氮/公斤体重。 非营养不良患者（体重下降 25-30的手术（食管、胃、胰腺、结直肠手术）是否无需营养支持每周随访体重下降 10%或 SGA C级否是非重度营养不良重度营养不良术前5天口服免疫营养制剂（精氨酸、-3脂肪酸和核酸）大手术前人工营养至少10天，术后至少7天胃肠道手术患者营养支持步骤 ESPEN建议欧洲指南指出“存在严重营养风险患者大手术前使用10-14天营养支持有益，即使有可能会推迟手术。如果可能，首选肠内营养。”Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN guidelines on ent

10、eral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006;25:22444肿瘤辅助治疗适用于所有接受肿瘤辅助治疗患者。 有关胃肠道癌症研究很少。最近一项 综述显示化疗或放疗患者使用营养支持对死亡率无显著影响。放疗患者使用口服营养支持能够显著增加食物摄入量。最近，60例胃肠道或头颈部肿瘤患者（SGA A级和B级）（12%直肠或腹部放疗，13% 食管和75%头颈部）随机分为标准治疗组或强化口服营养治疗组。结果：未使用强化营养治疗和口服营养支持患者营养状态（SGA分级，p = 0.02）和生活质量（p = 0.00

11、9）明显下降。 Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer 2004;91:44752.综合疗法综合治疗晚期HNC患者可采用同时或续贯化疗和超分割IMRT治疗，特别是器官功能正常患者，长期后遗症减少。 联合治疗与粘膜毒性增加，体重下降8-10，甚至早期胃造口术营养支持相关。粘膜炎病因 影响发生

12、率 结局化疗，放疗疼痛，经口摄食， 继发感染的部位和内源性口腔细菌入侵门户差异大：诊断、年龄、口腔卫生水平和药物治疗的类型、剂量和频率，40-6050经治疗后好转Sonis S, Clark J. Prevention and management of oral mucositis induced by antineoplastic therapy. Oncology 1991;5:11-18.Medline Sonis S. Oral complications. In: Holland JF, Frei E III, Bast RC Jr., eds. Cancer Medicine,

13、4th Edition. Philadelphia: Lea & Febiger 1997;3255-3264. 粘膜炎危险因素 患者相关因素 治疗相关因素 恶性肿瘤的类型： 恶性血液病； 20；口腔卫生差化疗药物（抗代谢药物） 药物剂量或放疗剂量，H&N同时化疗Mahood DJ, Dose AM, Loprinzi CL et al. Inhibition of 5-fluorouracil-induced mucositis by oral cryotherapy. J Clin Oncol 1991;9:449-452.Borowski B, Benhamou E, Pico JL e

14、t al. Prevention of oral mucositis in patients treated with high-dose chemotherapy and bone marrow transplantation: a randomized controlled trial comparing two protocols of dental care. Oral Oncol, Eur J Cancer 1994;30B:93-97. Wilkes JD. Prevention and treatment of oral mucositis following cancer ch

15、emotherapy. Semin Oncol 1998;25:538-551.口腔粘膜炎 念珠菌病 预 防粘膜增生调节剂： 胡萝卜素，谷氨酰胺，细胞因子，地诺前列酮无随机双盲安慰剂对照试验证实疗效 Wilkes JD. Prevention and treatment of oral mucositis following cancer chemotherapy. Semin Oncol 1998;25:538-551 抗微生物/抗炎症治疗 治疗前首先纠正已经存在的口腔问题，重视口腔护理 Beck S. Impact of a systematic oral care protocol on

16、 stomatitis after chemotherapy. Cancer Nurs 1979;2:185-199类固醇激素漱口尚未正式研究 放疗期间营养支持的影响肠内营养能够显著减少治疗期间平均体重下降（3.1 Vs 7.0 kg） 由于脱水和营养不良住院次数治疗中断患者人数（0 Vs 18%），与癌症控制可能直接相关 H&N治疗小结ESPEN关于外线束放疗或化放疗患者肠内营养指南尽量增加饮食摄入和预防治疗相关体重下降和放疗中断 推荐强化饮食咨询和口服营养补充 仅有食管放疗导致严重局部粘膜炎时才使用肠内营养Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology