一例中风后吞咽障碍患者的护理查房课件

1、一例中风后吞咽障碍患者的护理查房一例中风后吞咽障碍患者的护理查房 一人中风 全家发疯一例中风后吞咽障碍患者的护理查房主要内容病例汇报选题理由查房目的总结主要内容病例汇报选题理由查房目的总结 1.中风是因气血逆乱，脑脉痹阻或血溢于脑所致，以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，语言蹇涩，或仅见口眼歪斜为主要表现的疾病【1】。 2.特点：由于本病发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多的特点，所以医学界把它同冠心病、癌症并列为威胁人类健康的三大疾病之一【2】。 3.中风后吞咽障碍的发生与死亡率密切相关，中风后吞咽障碍患者的死亡率是中风后吞咽正常患者的3倍左右。 【1】中医临床护理学 【2】中华医

2、学会心血管病学分会中国部分地区2012、2013、2014年住院病例同顾性调查J巾华心血管病杂志，2014，30：450-454 一、选题理由 1.中风是因气血逆乱，脑脉痹阻或血溢于脑所致，以猝然昏一、选题理由4.吞咽障碍是中风常见的并发症之一，约有1471患者伴发吞咽障碍。吞咽障碍的发生不仅仅影响到中风患者的基本营养摄取，而且还会严重降低患者的生活质量。基于此，对吞咽障碍患者选择合适的治疗方法对其而言有着重要价值。【4】中华物理医学与康复杂志 年 月第 卷第 期内科护理学第九章神经系统疾病患者的护理第三节 脑血管疾病患者的护理 【5】【6】中国中医急症2019年4月第28卷第4期一、选题理由

3、4.吞咽障碍是中风常见的并发症之一，约有1461.如何安全吞咽、吞咽训练、享受进食过程，促进疾病恢复。2.针对于中风后吞咽障碍所采用的中医治疗有哪些？ 3.针对中风后吞咽困难有关的康复训练有哪些？ 二、查房目的81.如何安全吞咽、吞咽训练、享受进食过程，促进疾病恢复。二姓名：黄辉 性别：男 年龄：83岁主诉：吞咽困难25天，左侧肢体麻木4天。 于2020-02-20,09:27收入院，轮椅入病房。中医诊断： 中风病 西医诊断：1.脑梗死恢复期2.脑动脉硬化并狭窄3.高血压病（I级，很高危）证型： 气虚血瘀证 治则： 益气活血 病情汇报三、病情汇报姓名：黄辉 性别：男 年龄：83岁病情汇报三、病

4、情8现患者：患者神志清，吞咽困难，鼻饲饮食，声音嘶哑，咳嗽咳痰，左侧肢体麻木，肢体活动可，活动自如，左侧肢体浅感觉减退，纳眠可，大便干，小便正常。舌质红，苔薄白，脉沉。 既往史：“高血压”病史30年，“2型糖尿病”病史5-6年，否认输血史，否认药物及食物过敏。高危风险：跌倒高危，血栓高危，泌尿系感染风险高危。自理能力：55分，中度依赖病情汇报三、病情汇报10现患者：患者神志清，吞咽困难，鼻饲饮食，声音嘶哑，咳嗽咳9阳性检查结果阳性检查结果 ：颅脑磁共振：1.符合多发脑梗死（ADC低信号灶为新发）MRI表现2.符合老年脑、脑白质疏松MRI表现3.符合脑动脉粥样硬化并动脉狭窄MRI表现4.副鼻窦粘

5、膜增厚。三、病情汇报11阳性检查结果三、病情汇报10 诊疗计划：1.完善心电图等相关检查。2.二级护理，鼻饲流质饮食，测血压bid。 3.西医治疗上予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂，普罗布考稳定斑块，酪酸梭菌活菌片改善肠胃功能，二甲双胍降糖，天丹通络胶囊活血通脉，泮托拉唑肠溶胶囊保护胃黏膜，静滴阿魏酸钠改善循环、参麦注射液以益气养阴等治疗，4.中医治疗予以中医疗法电子生物反馈疗法、脐灸，调节阴阳，活血通络。 5.本病证属痰瘀阻络，中药治则为息风化痰，活血通络诊疗计划三、病情汇报12 诊疗计划：诊疗计划三、病情汇报症候施护（一）半身不遂1.观察四肢肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的

6、变化。2.根据疾病不同阶段，指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动，减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。3.尽早指导患者进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等。4.做好各项基础护理，满足患者生活所需。5.中药热熨：遵医嘱取穴。6.穴位拍打：遵医嘱用穴位拍打棒循患肢手阳明大肠经（上肢段）、足阳明胃经（下肢段）轻轻拍打，每日2次，每次30分钟。三、病情汇报三、病情汇报症候施护（二）吞咽困难1.协助医师进行吞咽试验以观察有无呛水、呛食等情况。2.遵医嘱胃管鼻饲，做好留置胃管的护理。有吸入性肺炎风险患者，给与鼻饲饮食。3.对轻度吞咽障碍以摄食训练和体位训练为主。如采用改变食物

7、性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况，一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过渡到普通食物。4.对中度、重度吞咽障碍患者采用间接训练为主，主要包括：增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动；咽部冷刺激；空吞咽训练；呼吸功能训练等。5.保持环境安静、舒适，减少进餐时分散注意力的干扰因素，如关闭电视、收音机等，指导患者进餐时不要讲话，防止误吸。三、病情汇报症候施护三、病情汇报 症候施护（三）咳嗽咳痰1.密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀 等伴随症状，必要时给予氧气吸入。2.保持室内空气流通、温湿度适宜，避免外感风寒。3.保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，及

8、时清除口腔内分泌物，每日用中药漱口液清洁口腔2次；痰液黏稠时多饮水，或遵医嘱予雾化吸入，促进痰液排出；神昏或痰多无力咳出者可行机械吸痰。4.循经拍背法：排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上轻扣，每日23次，每次20分钟，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。5.遵医嘱穴位贴敷，取穴肺俞、膏盲、定喘、天突等。三、病情汇报 症候施护三、病情汇报3、用药护理 中药汤剂应温服，观察用药后的效果及反应。4、饮食护理（1）饮食应清淡可口，忌生冷、辛辣、油腻之品。（2）用餐不宜过饱，睡前不宜进食，禁饮浓茶、咖啡等。睡前可适量饮热牛奶。 5、情志护理（1）向患者讲解不良情绪对睡眠的影响，保持情绪稳定，心情舒畅。

9、（2）嘱其家属及亲友劝导患者不能思虑过度。三、病情汇报3、用药护理 三、病情汇报三、病情汇报6.中风并发症护理： (1)吸入性肺炎-肺部感染由于脑部病变可能导致肺和呼吸道血管功能紊乱，肺水肿淤血；较长时间不翻身，会导致肺部分泌物坠积；以及呕吐物误吸入气管等，都会促使肺炎发生。 (2)脑心综合征发病后1周内检查心电图，可发现心脏有缺血性改变、心律失常，甚至会发生心肌梗塞。 （3）窒息：注意观察患者的呼吸、及口腔内是否有异物。7.跌到、血栓、泌尿系感染的高危风险的护理三、病情汇报6.中风并发症护理：中医特色治疗（一）内服中药 ：中药汤剂宜浓煎，分早晚服用。服药期间不宜进食辛辣刺激之品，以免影响药效

10、，忌烟、酒及油腻食物。 （二）口服给药：注意监测血糖、心率及血压情况。（三）针灸治疗：针灸科医生根据患者证型，对患者进行选穴针灸。（四）康复训练：康复科医生根据患者证型，对患者进行选穴、针刺。（五）眼针治疗：康复科医生根据患者证型，对患者进行选穴、针刺。（六）推拿治疗：推拿科医生根据患者证型，对患者进行选穴、针刺。（七）脐灸（八）数码经络导平仪：取穴左侧内关、曲池、足三里、三阴交。中医特色治疗（一）内服中药 ：中药汤剂宜浓煎，分早晚服用。服健康教育一、生活起居1.调摄情志、建立信心，起居有常、不妄作劳，戒烟酒、慎避外邪。2.注意安全，防跌倒、防血栓等意外。二、饮食指导1.气虚血瘀证：进食益气活

11、血的食物，如山楂。食疗方：大枣滋补粥（大枣、枸杞、瘦猪肉）。2.吞咽困难者，根据病情予禁食或鼻饲喂服，以补充足够的水分及富有营养的流质，如果汁、米汤、肉汤、菜汤、匀浆膳等，饮食忌肥甘厚味等生湿助火之品。3.注意饮食宜忌，如糖尿病患者注意控制葡萄糖及碳水化合物的摄入。三、情志调理1.语言疏导法。运用语言, 鼓励病友间多沟通、多交流，鼓励家属多陪伴患者。2.移情易志法。通过戏娱、音乐等手段，以分散患者注意力，调节其心境情志，使之闲情怡志。3.五行相胜法。在情志调护中，护士要善于运用内经情志治疗中的五行制约法则，即“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心,恐胜喜；思伤脾,怒胜思；忧伤肺,喜胜忧；恐伤肾,思胜恐”。健

12、康教育一、生活起居床旁查体床旁查体责任护士提出的问题1.如何安全吞咽、吞咽训练、享受进食过程，促进疾病恢复？2.针对于中风后吞咽障碍所采用的中医治疗有哪些？ 3.针对中风后吞咽障碍有关的康复训练有哪些？责任护士提出的问题1.如何安全吞咽、吞咽训练、享受进食过程，问题1.如何安全吞咽、吞咽训练，促进疾病恢复。问题1.如何安全吞咽、吞咽训练，促进疾病恢复。吞咽障碍的护理1、吞咽困难的筛查2、吞咽困难的评定3、食物的选择4、进食的原则5、吞咽功能训练吞咽障碍的护理1、吞咽困难的筛查吞咽困难筛查第一步若存在下述情况之一者，则按照重度吞咽困难处理意识障碍认知功能下降无法合作其他原因无法经口进食，注明具体

13、情况咀嚼困难口角流涎吞咽时出现头部过度动作食物残留在口腔每口食物或饮料需吞2-3次【1】内科护理学第九章神经系统疾病患者的护理第三节 脑血管疾病患者的护理 吞咽困难筛查第一步若存在下述情况之一者，则按照重度吞咽困难处吞咽困难筛查第二步 饮水试验进食或饮水前有呛咳进食或饮水后有呛咳不明原因的肺炎不明原因消瘦构音障碍若无第一步和第二步所述的情况，给予1杯30ml的水若有第二步所述的情况，1ml-3ml-连续3个5ml-30ml【1】内科护理学第九章神经系统疾病患者的护理第三节 脑血管疾病患者的护理 吞咽困难筛查第二步 饮水试验进食或饮水前有患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况1级（

14、优）能顺利1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳的咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下评估标准：正常：一次饮完，5秒之内，即达到1级可疑：一次饮完，5秒以上或两次饮完即达2级者异常：即达35级者，依次为轻、中、重度呛咳。 注（、级主要进行进食方法的指导，、级者需要进行积极的治疗）洼田饮水试验【1】内科护理学第九章神经系统疾病患者的护理第三节 脑血管疾病患者的护理 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况洼田饮水安全吞咽-食物的选择吞咽障碍早期选择质地平滑均匀、有适当粘性、不易松散的食物。进食的顺序：先磨烂的食物或糊剁碎

15、的食物或浓液正常的食物和水 进食原则采用半坐位或坐位，进食后保持30-60Min，防止食物返流。选择最佳食物黏稠度。 限制食团大小。 禁饮纯液体饮料，饮水不能用吸管。【1】内科护理学第九章神经系统疾病患者的护理第三节 脑血管疾病患者的护理 安全吞咽-食物的选择吞咽障碍早期选择质地平滑均匀、有适当粘性咳嗽训练（1）主动咳嗽训练法：深吸气屏气用力咳嗽。首先由治疗师示范动作，然后由患者进行实践。（2）辅助咳嗽训练法：1）腹部推挤辅助法：患者平卧，治疗师手掌交叠，掌根置于剑突下方位置，但又不能挤压到下位肋骨和剑突。患者先深吸气或吞气，然后在指令下咳嗽，咳嗽同时治疗师向前上方推挤内科护理学第九章神经系统

16、疾病患者的护理第三节 脑血管疾病患者的护理 咳嗽训练（1）主动咳嗽训练法：深吸气屏气用力咳嗽。口腔操舌头运动：把舌头尽量伸出，然后缩回舌头舔嘴唇的上、下、左、右舌头舔嘴唇一圈舌头顶上颚用力做“嗒糖”动作舌尖与压舌板斗力（伸出、左右）内科护理学第九章神经系统疾病患者的护理第三节 脑血管疾病患者的护理 口腔操舌头运动：把舌头尽量伸出，然后缩回内科护理学第九章神口腔操嘴唇运动：张大口发啊音、咬住牙齿发衣音、嘟起嘴唇发乌音紧闭嘴唇发“拍”音，嘴唇用力合紧压舌板然后拉压舌板，与嘴唇斗力将下颌左右移动做轮流吹胀两腮像漱口的动作或重复讲爸、打、家、啦等字内科护理学第九章神经系统疾病患者的护理第三节 脑血管疾

17、病患者的护理 口腔操嘴唇运动：张大口发啊音、咬住牙齿发衣音、嘟起嘴唇发乌音咽部冷刺激和空吞咽训练用冰冻的棉签在舌头的两边来回扫15次，然后把一滴冰水放在舌面，叫病人做咀嚼动作后吞口水，留意吞咽反应。内科护理学第九章神经系统疾病患者的护理第三节 脑血管疾病患者的护理 咽部冷刺激和空吞咽训练用冰冻的棉签在舌头的两边来回扫15次，2.针对于中风后吞咽障碍所采用的中医治疗有哪些？ （1）循经拍背法：排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上轻扣，每日23次，每次20分钟，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。 （2）遵医嘱穴位贴敷，取穴天突穴、廉泉穴、人迎细辛10 g，制附子i0 g，胆南星5 g，半夏8 g

18、等。将上述中药药方磨成粉后混入200ml蜂蜜,加热后放入室内冷却待用。每次贴敷时间为46 h,2周为一个疗程。（3）针刺治疗 针刺作为中国传统治疗方法在吞咽障碍中应用广泛， 电针除了常规的中医穴位作用之外， 还有低频电刺激作用国内大量的文献报道，有效基于经验推荐使用应强调辩证施治。（4）中药疗法：a.补肾利咽法 肾藏精，主骨生髓，脑为髓之海，精气充足，则脑络畅行而脑神旺盛，脏腑组织器官功能协调。b.化痰、活血通窍法:其标在痰，其本在于肺阴虚、胃失和降以及肾精亏虚，故在化痰的基础上提出：益气养阴，化痰下气、健脾和胃，化痰降逆、滋肾阴，补肾阳，化痰开窍。【1】中华物理医学与康复杂志 年 月第 卷第

19、 期【2】中国中医急症2019年4月第28卷第4期2.针对于中风后吞咽障碍所采用的中医治疗有哪些？（1）循经拍1.“靳三针”疗法项三针：风池、翳风、完骨舌三针：廉泉及左右旁开1寸面三针：地仓透颊车、下关、牵正喉三针：天容、天鼎、人迎 2 李宝栋、白晶等“皮层咽部舌根”序贯针刺法治疗急性脑 梗死后吞咽障碍的临床观察，中西医结合心脑血管病杂志 【1】中华物理医学与康复杂志 年 月第 卷第 期 2 李宝栋、白晶等“皮层咽部舌2.于氏头穴丛刺：于氏头穴项区即风池、风府及两穴之间共5穴。 2 李宝栋、白晶等.“皮层咽部舌根”序贯针刺法治疗急性脑 梗死后吞咽障碍的临床观察.中西医结合心脑血管病杂志 【1】

20、中华物理医学与康复杂志 年 月第 卷第 期 2 李宝栋、白晶等.“皮层咽3、项针疗法：风府、人迎、廉泉、百劳、承浆、颊车、水沟、地仓、风池、翳明、供血（风池穴直下50mm）、治呛（喉结与舌骨之间的凹陷中）、吞咽（舌骨与喉结之间，正中线旁开16.7mm凹陷中）等穴位。 2 李宝栋、白晶等.“皮层咽部舌根”序贯针刺法治疗急性脑 梗死后吞咽障碍的临床观察中西医结合心脑血管病杂志 【1】中华物理医学与康复杂志 年 月第 卷第 期3、项针疗法： 2 李宝栋、白晶等.“ 取穴：风池 天柱 完骨 廉泉 旁廉泉 金津 玉液 针刺方法：用28号毫针，风池，天柱，完骨震颤进针，针向喉结，入1.52寸，施以约100

21、转/分速度捻转手法，各约15秒，留针30分钟，期间施手法2次；廉泉，旁廉泉针向舌根直刺2寸，施以约100转/分速度捻转手法，各约15秒后出针，针感强烈；金津，玉液 点刺放血。每日2次，6天为一个疗程，休息1天后进行第2疗程（金津，玉液 点刺放血3天1次）。治疗时间及疗程每次治疗时间为30分钟，连续应用6日为一疗程。4、项丛刺疗法 2 李宝栋、潘亮等.“皮层咽部舌根”序贯针刺法治疗急性脑 梗死后吞咽障碍的临床观察.中西医结合心脑血管病杂志 【1】中华物理医学与康复杂志 年 月第 卷第 期 取穴：风池 天柱 完骨 廉泉 旁廉泉 金津 玉液金津金津、玉液穴位于口腔内舌底舌系带两侧静脉上，左为金津、右

22、为玉液。 2 李宝栋、白晶等.“皮层咽部舌根”序贯针刺法治疗急性脑 梗死后吞咽障碍的临床观察、中西医结合心脑血管病杂志 【1】中华物理医学与康复杂志 年 月第 卷第 期玉液金津金津、玉液穴位于口腔内舌底舌系带两侧静脉上，左为金津3.针对中风后吞咽障碍有关的康复训练有哪些？(一)口腔护理 口腔护理的目的：是保持口腔处于一种舒适、洁 净、湿润的状态。有效的口腔护理要求清洁整个口腔黏 膜、牙齿、舌、齿颊沟及咽喉部。 常用的口腔护理方法 如下.含漱法:适应于洼田饮水试验 级以下的吞咽 障碍患者，嘱患者选择适宜的漱口液进行漱口。2. 冷热口腔刷洗:此方法是通过对患者口腔肌群 的冷、热刺激，在清洁口腔的同

23、时，早期介入口腔运动， 有效地促进舌肌、颊肌、咀嚼肌及咽喉部肌群的训练， 建议康复护理专业人员优先推广使用 共识二十四:唾液分泌减少或增多、口腔内自净。（二）口腔训练是恢复吞咽功能的基础训练 通过大脑皮层感觉运动的神经调控机制，改善咀嚼、舌的感觉及功能活动。(1)口腔感觉训练技术 (2)口腔运动训练技术(3)气道保护方法 1 白晶、潘亮等.“皮层咽部舌根”序贯针刺法治疗急性脑 梗死后吞咽障碍的临床观察 .中西医结合心脑血管病杂志 2 中华物理医学与康复杂志 年 月第 卷第 期3.针对中风后吞咽障碍有关的康复训练有哪些？(一)口腔护理 (一)口腔感觉训练技术 这是针对口腔期吞咽障碍患者的口腔浅深

24、感觉、 反射异常设计的一系列训练技术，旨在帮助改善口腔器官的各种感觉功能。 1.冷刺激训练：使用冰棉棒刺激或冰水漱口是一种特别的感觉刺激，使用冰棉签反复刺激中风后吞咽障碍患者的舌根部位、软腭部位以及扁桃体，每次摩擦15次，再让患者做空吞咽动作，反复进行。2.嗅觉刺激：又称芳香疗法，芳香疗法是通过芳香物质中的小分子物质(芳香小分子)刺激嗅觉来达到对嗅觉的调节及对嗅觉信息传递的促进作用，包括黑胡椒、薄荷脑刺激等。3. 点刺激： 点位于后磨牙三角的高 度，腭舌弓和翼突下颌帆的中央位置， 可选择专用的小勺、普通棉棒或手指等方法刺激该点， 目的是促进 张口和诱发吞咽反射。4.深层咽肌神经刺激疗法：该方法

25、利用一系列的冰冻柠檬棒刺激，改善咽喉的感觉运动功能，刺激时着重强调个反射区:舌根部、软腭、上咽与中咽缩肌，达到强化口腔肌肉功能与咽喉反射。 5.味觉刺激：舌的味觉是一种特殊的化学性感觉刺激，通常舌尖对甜味敏感，舌根部感受苦味，舌两侧易感受酸味刺激。舌体对咸味与痛觉敏感 ，将不同味道的食 物放置于舌部相应味蕾敏感区域，可以增强外周感觉的传入，从而兴奋吞咽皮质，改善吞咽功能。口腔训练 1 白晶、潘亮等.“皮层咽部舌根”序贯针刺法治疗急性脑 梗死后吞咽障碍的临床观察 .中西医结合心脑血管病杂志 2 中华物理医学与康复杂志 年 月第 卷第 期(一)口腔感觉训练技术 这是针对口腔期吞咽障碍患者的口腔浅深气道保护法：1.嘱中风后吞咽障碍患者大声发出a，延长发出a的时间；2.使用冰袋刺激中风后吞咽障碍患者面颊部，再予以适度按摩，鼓励中风后吞咽障碍患者能够尽量张口和鼓腮口腔训练 1 白晶、潘亮等.“皮层咽部舌根”序贯针刺法治疗急性脑 梗死后吞咽障碍的临床观察 .中西医结合心脑血管病杂志 2 中华物理医学与康复杂志 年 月第 卷第 期气道保护法：口腔训练 1 白晶、潘亮口腔训练(二)口腔运动训练技术 适应证包括:唇闭 合障碍、张口障碍、舌无力无法伸出唇外、软腭上抬幅 度不足等运动障碍口腔感觉障碍流涎、食物在口腔弥