综合医院评审护理部分资料盒准备策略及相关要求

1、综合医院评审护理部分资料盒准备策略及相关要求十堰市太和医院护理部 詹艳第1页第2页一、为何要准备资料盒二、护理部资料盒准备三、临床科室资料盒准备四、几点体会第3页一、为何要准备资料盒第4页医院评审申请书医院自评汇报书行政核查汇报书书面评价医疗信息统计评价病案首页数据全部样本分析质量监测系统 （HQMS）PDCA程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价现场评价社会评价患者满意度测评职员满意度测评四个评价维度第5页检验分组综合管理组医疗药事组护理院感组第1-6章共67节342条637款标准平均分配每组完成近220个条款公共条款如手卫生、消防、医用垃圾等，都包括到检验分组与条款分配第6页护理院感条款分

2、布 章条款关键条款（）第一章 坚持医院公益性1 第二章 医院服务2 第三章 患者安全222第四章 医疗质量安全管理与连续改进12310第五章 护理管理与质量连续改进532第六章 医院管理2 累计20314 第7页确定重点护理主控相关关键条款3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，最少同时使用姓名、年纪两项等项目查对患者身份，确保对正确患者实施正确操作 3个 5.3.2.1优质护理服务落实到位 5.3.3.1实施“以病人为中心”整体护理，为患者提供适宜护理服务第8页基于评审申请书、医院质量汇报、自评汇报确定问题聚焦点个案追踪系统追踪绿色通道危重症患者手术/介入患者患者权益资质/质量改进

3、诊疗方案隐私/便捷诉求/咨询科室管理标准信息支持改进结果多学科合作疑难（肿瘤/特殊感染）患者非手术患者院感管理科室管理标准制度建设/试用/修订员工执行药事管理购销流程储存发放咨询指导质量安全管理数据指标连续改进工具应用管理委员会相关人员现场评价方法第9页对系统全方面诊疗 第10页现场评审方式Title in here测Title in here环Title in hereTitle in here六个方面Title in here料Title in here机法人四种方式：看、问、查、追第11页人操作者、服务者、患者、家眷机设施、设备、消防料耗材、药品、血液法制度、常规、指南环环境测监控方式第

4、12页P（Plan）计划：包含方针和目标确实定以及活动 计划制订D（DO） 执行：执行就是详细运作，实现计划中 内容 C（Check）检验：总结执行计划结果，分清哪些对了 ，哪些错了，明确效果，找出问题A（Action）行动（或处理）：对总结检验结果进行处理，成功经验加以必定，并给予标准化，便于以后工作时遵照；对于失败教训也要总结，以免重现。对于没有处理问题，应提给下一个PDCA循环中去处理。评审标准PDCA第13页凡事都应有制度、流程、培训、执行、检验、反馈、整改、落实、成效表达PDCA循环连续改进、螺旋上升第14页C级 有制度，流程（管理流程、服务流程、操作规范），指南、职责、预案、有执行

5、、有统计B级有培训，能知晓（应对访谈），有检验、有统计、有执行情况监测、有分析、有整改方法A级 能落实，能改进，有成效现场评审结果要求第15页资料准备现场时间分配： 70%放在现场（员工或患者交流） 30%核实或佐证问题（文件、病历） 第16页资料不是万能，没有资料是万万不能！第17页二、护理部资料盒准备第18页护理版应知应会护理版一问一答 护理制度与流程 岗位职责说明书 专科护理常规 危重患者护理指南 护理操作技术规范 应急预案汇编 各种护理统计本 护理部资料可按条款准备护理部层面第19页应知应会和一问一答第20页第一部分 医院护理管理相关内容第二部分 等级医院评审相关内容第三部分 护理管理

6、制度第四部分 护理安全相关内容第五部分 优质护理服务应知应会内容第21页第二部分：护理关键条款（一）何为关键条款？为保持医院医疗质量与患者安全，对那些最基本、最惯用、最易做到，必须做好标准条款， 且若未到达合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益标准，列为“关键条款”，带有标志。（二）护理关键条款包含哪些？1、5.3.2.1优质护理服务落实到位。2、5.3.3.1实施“以病人为中心”整体护理，为患者提供适宜护理服务。第五部分：优质护理服务目标与内涵（一）优质护理服务目标经过开展优质护理服务，到达患者满意、社会满意、政府满意及医务人员满意目标。（二）优质护理服务内涵1. 改革工作模式；2.责任制

7、整体护理；3、岗位管理；4.绩效考评；5.完善支持保障系统举例第22页第一部分 迎检要求第二部分 相关问题一问一答第三部分 主要制度与流程第四部分 设备管理一问一答第五部分 院感知识一问一答第六部分 药品管理一问一答一问一答内容第23页第一部分 迎检要求抽查一名危重病人，责任护士应掌握以下内容。（1）该患者疾病诊疗是什么？该患者告病危、病重依据？（2）当前病情？病情观察重点？怎样观察？哪些症状、体征提醒病情加重或减轻？怎样结合检验、检验汇报中指标观察病情？（3）护士须评定哪些项目？怎样评定？ （4）患者自理能力评定情况？护士需提供哪些帮助？（5）该患者存在哪些护理风险？怎样预防？（6）营养评定

8、结果？怎样确保营养摄入？（7）该患者心理情况？心理问题影响原因？家庭支持力度？（8）该患者对疾病相关知识了解情况？对治疗、护理配合程度？应从哪些方面给予指导？（9）该患者主要治疗办法包含？天天输液总量？（10）该患者主要护理问题？护理计划？所采取护理办法？（11）该患者可能出现并发症有哪些？哪些症状提醒出现（何种）并发症？怎样预防？举例第24页第二部分 相关问题一问一答患者护理级别是怎样确定？分级方法是什么？ 答：患者护理级别确实定：护士对患者生活自理能力进行评分，医生依据护士自理能力评分结果和患者病情确定护理级别。分级方法是：（1）护士依据患者barthel总分，确定自理能力等级；（2）医生

9、依据病情等级结合自理能力等级，确定患者护理分级；（3）医生应依据患者病情和自理能力改变动态调整患者护理分级。第三部分 主要制度与流程护理关键制度有几项？分别是哪几项？答：共有6项，详细内容见护理制度流程。分别是： （1）分级护理制度（P75）（2）护理查对制度（P107） （3）护理交接班制度（P116）（4）患者身份识别制度（P141）（5）危重患者抢救护理管理制度（P192）（6）安全输血管理制度（P149）举例第25页第四部分 设备管理一问一答我院纳入计量检定计量器具和设备有哪些？检定周期是怎样？ 答：血压计、体重秤、冰箱温度计、监护仪（含除颤监护仪）、输液泵、微量泵、婴儿培养箱、CT、

10、MRI、LA等。检定周期： 除血压计6个月外，其它均为12个月。第五部分 院感知识一问一答洗手或手消指证，5个时点（2前3后）是什么？（1）接触患者前，即靠近患者前进行手卫生。（2）清洁（无菌）操作前：进行清洁或无菌操作前即刻进行手卫生。（3）可能接触患者体液（血液）后：可能接触患者体液及脱掉手套后即刻进行手卫生。（4）接触患者后：离开刚接触患者或患者临近环境后即刻进行手卫生。（5）接触患者周围物品后：即便为接触患者，接触过患者临近任何物体或设施后，离开时进行手卫生。第六部分 药品管理一问一答我院药品管理中近效期药品管理是怎样要求？距失效期6个月药品必须有“先用”标识，距失效期3个月必须退库举

11、例第26页制度流程汇编上册中册下册补充版第27页版本1为新增、版本2为修订、版本3为继续执行第28页举例第29页职责护理岗位临床科室行政职能科室第30页护理岗位职责说明书第31页举例第32页常规规范临床护理实践指南专科护理常规护理技术操作规范危重患者护理指南第33页专科护理常规第34页举例第35页护理技术操作规范第36页举例适应症操作方法并发症及预防知识链接第37页危重患者护理指南第38页举例第39页预案第40页举例第41页说什么 做什么 （访谈） （落实）做什么 记什么 （落实） （痕迹）第42页第43页第44页第45页第46页第47页第48页第49页第50页第51页第52页第53页第54页

12、第55页第56页第57页第58页第59页第60页第61页第62页第63页第64页第65页资料盒样式（仅供参考）全部资料不需装订，按目录次序放置备检即可侧面正面内部资料封面目录索引目录第66页5111 有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。（总牵头科室护理部）【】1有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，定时专题研究护理管理工作，实施目标管理。2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。护理部院办C1关于调整护理管理领导小组组员通知，医院护理组织架构图，护理管理体系院长办公会或党委会专题研究护理管理工作会议统计，护理部工作制度医院年度工作计划、工作目标

13、，护理年度工作计划、目标C2职务任免通知，各层次护理岗位人员一览表及岗位职责汇总【】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考评。护理部B各级护理管理岗位职责科护士长、护士长、副护士长量化考评细则，有考评统计【】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。护理部A每个月按标准进行考评，留存考评资料；护理六个月、年度工作总结（院科两级）第67页C1：医院领导班子组员分工、护理管理组织体系架构、院长办公会或党委会专题研究护理管理工作会议统计、护理管理目标C2：护理岗位设置名目、护理部及护士长职务任免文件、岗位职责说明书B：对各层次护理管理者考评标准、资料A：管理目标完成情况、工作总结

14、、管理获奖情况资料准备第68页分工文件岗位名目第69页专题研究护理管理工作第70页护士长绩效考评方案标准第71页5112 医院有护理工作中长久规划、年度计划和年度总结。（总牵头科室护理部）【】1有护理工作中长久规划、年度计划，与医院总体规划和护剪发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划主要内容。护理部C1医院总体发展规划(年度工作)关于医院护理工作发展规划（-）通知，依据规划，结合实际制订有年护理工作计划C2现场访谈、提问【】符合“C”，并 有方法保障落实护理工作中长久规划，有效执行年度计划并有总结。护理部B规划中有详细保障方法。经过周计划及月计划落实保障年计划完成有护理工作总结【】符合“B”，

15、并 有对规划和计划落实情况追踪分析，连续改进护理工作。护理部A三级质控、护士长工作检验、六个月及整年工作总结等进行分析改进第72页C1：医院十二五发展规划、护理工作十二五发展规划、护理工作计划、护理规划计划与医院总体规划一致C2：针对规划、计划培训考评资料B：保障办法含人、财、物等方面；年度计划完成情况A：护理工作年度总结；对规划计划完成情况追踪分析评价表；护理规划/计划督导检验表、总结及PDCA案例分析资料准备第73页B：访谈分管护理副院长、护理部管理人员、护士长等知晓护理规划计划主要内容现场准备第74页十二五发展规划第75页工作计划甘特图第76页规划、计划培训资料第77页PDCA案例第78

16、页三、临床科室护理资料盒准备第79页1、计划总结2、制度流程、护理常规、操作规范3、岗位管理4、护理人力资源5、绩效考评6、分层次业务培训与考评7、法律法规培训与考评8、护理管理制度培训与考评9、规培、进修、实习科室资料盒目录第80页10、规范化培训手册11、专科护士培养和使用12、优质护理13、责任制整体护理14、医护合作团体15、延伸服务16、特色护理专科建设17、满意度调查18、护理质量管理第81页19、临床路径与单病种护理质量20、护理查房、会诊、疑难危重病例讨论21、护理安全管理22、护理技术操作常见并发症预防与处理23、重点步骤应急预案24、医院感染管理25、危险品管理26、品管圈

17、资料27、护理科研科室资料盒（仅供参考，可据医院情况酌情增减）第82页1、计划总结医院十二五规划、护理工作十二五规划、护理部工作计划、科室工作计划、护理部工作总结、科室年度工作总结第83页2、制度流程、护理常规、操作规范医院及科室制度、专科护理常规、专科护理标准、护理技术操作规范第84页3、岗位管理护士岗位管理实施方案、护士层级划分标准、科室护士层级分级、申请表、评定考评第85页4、护理人力资源科室护理人员一览表、科室护理人员技术档案、护理人员资质、各种证件（护士执业资格证、毕业证、学位证、职称证书复印件）5、绩效考评护士绩效考评实施方案、N0-N4级护士考评评分标准、统计表、考评表、护理人员

18、绩效考评明细表第86页6、分层次业务培训与考评计划、培训资料、考评资料、培训分析改进资料计划签到成绩分析第87页7、法律、法规培训与考评全部等级医院知识培训中相关法律、法规，资料按照护理部统一要求资料次序放置。8、护理管理制度培训与考评全部等级医院知识培训中护理培训内容及制度落实情况统计，资料按照护理部统一要求资料次序放置。9、规培、进修、实习规培资料：规培护士人员信息一览表、规培护士登记本、规培护士培训与考评资料；进修资料：进修护士人员信息一览表、进修护士入科通知书、进修护士培训与考评资料；实习资料：实习生信息一览表、实习带教登记本、实习生培训与考评资料。第88页10、规范化培训手册全科各层

19、级护士规范化培训手册11、专科护士培养和使用专科护士证书、返院后培训课件、使用过程评价统计，确保资料完整性12、优质护理计划、目标、实施方案、计划目标完成情况、工作总结13、责任制整体护理实施方案、每班职责、工作流程、对落实情况检验评价分析14、医护合作团体医生参加业务学习、查房、康复诊疗等，以下肢深静脉血栓预防等，各科室最少提炼一个15、延伸服务随访统计、医院随访结果及追踪、上门服务、小区家庭护理资料，最好有数据和效果分析第89页 16、特色护理专科建设 从以来连续三年科室特色护理专科建设资料，每年按照特色护理专科建设实施方案、申报书、现场答辩课件、科室技术特色和服务特色、科室成为特色护理专

20、科或特色护理建设专科、特色技术文件复印件。17、满意度调查医生、护士、病人、责任护士满意度调查，医生、护士满意度调查每六个月一次，病人、责任护士满意度调查每个月一次，次序为问卷、结果汇总及分析讨论。18、护理质量管理（危重病人管理；围手术期管理；药品管理；临床输血管理；仪器设备和抢救物品管理；健康教育）质量管理方案、质控标准、质控指标、制度、检验资料、分析改进资料、PDCA案例（各种质量管理工具应用）。第90页PDCA案例示例第91页 19、临床路径与单病种护理质量制度、进入临床路径临床路径表打印存档 20、护理查房、会诊、疑难危重病例讨论护理查房签到、课件、查房统计；会诊单；疑难危重病例讨论签到、课件、讨论统计。 21、护理安全管理