国外医学类资料：LITHIASE BILIAIRE COMPLIQUEE

1、CHOLECYSTITE AIGUE LITHIASIQUERichard CARLES Novembre 2014Cest une inflammation aigue puis une infection de la vsicule, due lenclavement dun calcul dans le canal cystiquePHYSIOPATHOLOGIE 3 stades successifs: 1. Hyperpression intra-vsiculaire 2. Infection du contenu 3. Ncrose paritaleLobstruction aug

2、mente la pression vsiculaire avec dme et inflammation de la paroi vsiculaire. A ce stade la bile est strile et la paroi vsiculaire normale cest lhydrocholcyste Une surinfection par des germes dorigine digestive transforme le contenu vsiculaire qui devient purulent. La paroi vsiculaire est violace et

3、 paissie cest la cholcystite aigue Enfin apparaissent les lsions de ncrose ischmique cest la cholcystite gangrneuse lvolution peut se faire vers la perforation en pritoine libre (pritonite biliaire) ou la fistulisation (duodnale, colique ou choldocienne)Mais la vsicule peut : - devenir paissie et sc

4、lrotique (cholcystite chronique) - se rtracter sur un calcul (vsicule sclro-atrophique) - se calcifier compltement, rigide et radio-opaque, cest la vsicule porcelaineCLINIQUE Douleur Fivre Dfensecest une colique hpatique fbrile +, qui ncessite un traitement mdico-chirurgical, en urgence Douleur bili

5、aire de type colique hpatique prolonge + au-del de 6 H avec: Une fivre 38 39 Une dfense de lhypochondre droit avec signe de MURPHY positif A ce tableau sassocient 1. des signes digestifs banals: nauses et vomissements 2. un syndrome biologique inflammatoire: hyperleucocytose neutrophyle, VS et CRP l

6、eves les hmocultures sont normales + Lchographie (+) montre: - Les calculs vsiculaires (+/- enclav dans le collet avec cne dombre) - La prsence de sludge vsiculaire - Un paississement de la paroi (+) vsiculaire, suprieur 4mm, voire un ddoublement (aspect feuillet) - Un panchement pri-vsiculaire - Un

7、e douleur de lhypochondre droit au passage de la sonde: signe de Murphy chographique - Labsence de dilatation de la VBPDans la cholcystite aigue la paroi vsiculaire est paissie (4 mm), avec parfois un aspect feuilletTDM ? Le scanner ne doit tre envisag quen cas de cholcystite aigue complique- Paroi

8、paissie Infiltration de la graisse pri-vsiculaire panchement pritonal- Bulles de gaz dans le lit vsiculaire (gangrne)VB distendue pr-perforative avec pneumatisation paritaleoedeme pri-vesiculaire intra-et sous-hpatique CA avec calcul enclavDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Lappendicite aigue sous-hpatiqueLulc

9、re perfor (pneumopritoine)La pancratite aigue (lipase, amylase)La pylonphrite droite (CBU, cho, TDM)Une pneumopathie de la base droiteLabcs du foie (cho, TDM)La cholcystite aigue alithiasique(5% des cholcystites de ranimation ou dimmunodprims) et lhmorragie intra-vsiculaireCholcystite aiguealithiasi

10、queEpanchement pri-vsiculaireet FIDGangrne vsiculaire: dme +bulles de gazLES COMPLICATIONSDans la majorit des cas lvolution est favorable, le calcul se dsenclavant du collet vsiculaire,mais. ourestermigrer- Infection - cancrisation- Obstruction- Infection - Pancratite il peut :CHOLECYSTITE AIGUEPERI

11、TONITESBILIAIRESMIGRATIONCHOLEDOCIENNE AngiocholitePancratite aigueIctre cholestatiqueFISTULESBILIAIRESCHOLECYSTITE CHRONIQUECancrisationCest laboutissement dune cholcystite suppure ou gangrneuse avec risque de choc septique. 3 tableaux cliniques:- Le plastron vsiculaire- L abcs sous-hpatique- La pr

12、itonite biliaire gnralise PERITONITE BILIAIRE1. Le plastron vsiculaire: Ou pritonite plastique localise: cest une raction inflammatoire pri-vsiculaire due lvolution dune vieille cholcystite aigue. . Douleur permanente, fivre 39et dfense . Masse douloureuse mal limite hypochondre droit . GB 15000 (ne

13、utrophylie) et CRP + Lcho et TDM confirment le diagnostic2. Labcs sous-hpatique: Au tableau prcdent il faut ajouter un . syndrome de suppuration profonde (douleur pulsatile, fivre oscillante, insomnie)3. La pritonite biliaire gnralise: Cest la perforation dune cholcystite gangrneuse . contracture gn

14、ralise . pas de pneumopritoine sur lASPPlastron vsiculaire :- Gangrne vsiculaire - Prsence de gaz- Lame liquidienne pri-vsiculaire et sus-hpatiqueRupture vsiculaire avec abcs sous-hpatique Elles sont dues la perforation de la vsicule dans:- le duodnum: + fistule cholcysto-duodnale- le colon droit (p

15、lus rarement): fistule cholcysto-colique droite- la voie biliaire principale: fistule bilio-biliaire LES FISTULES BILIAIRES LES FISTULES CHOLECYSTO-DUODENALES - sont souvent asymptomatiques +, les signes cliniques rgressant aprs la migration du calcul dans lintestin - parfois se produit le blocage d

16、un volumineux calcul dans lilon terminal: cest lILEUS BILIAIRE il associe: - un tableau docclusion intestinale aigue - un long pass de colique hpatique- une effraction rcente quil faut rechercher par un mlna et une arobilieMcanisme de lilus biliaire:1. Fragilisation des tissus pri- vsiculaire,2. Fis

17、tule bilio-digestive3. Arobilie4. Occlusion du grleLilus biliaire associe: occlusion du grle, arobilie et lithiase enclaveDes signes docclusion intestinale aigue du grle qui volue par intermittence avec priodes daccalmieLASP montre des signes docclusion du grle avec des niveaux centraux (plus larges

18、 que hauts), parfois une calcification au niveau du grle mais surtout une AEROBILIE +(cest la prsence dair dans la VB ou la VBP)cho + TDM assurent le diagnostic1 (VB)2Le traitement est chirurgical: traiter locclusion et sa cause (cholcystectomie)LA CHOLECYSTITE CHRONIQUEEst due linflammation chroniq

19、ue de la vsicule, suite une obstruction intermittente du cystique par le calcul.La vsicule est SCLERO-ATROPHIQUE, indure, paroi paisse et rtracte sur le calcul. Un autre aspect est celui de la vsicule porcelaine, paroi fibreuse avec des dpts calciques (ASP)Le tableau clinique est celui de la colique hpatique avec paississement de la paroi avec lithiase lchographie Cest linflammation chronique note en cas de cholcystite chronique qui favorise la