外科学教学课件：烧伤

1、烧伤Burn学习要求1. 掌握烧伤面积计算和深度估计方法。2. 了解烧伤病理变化及大面积烧伤的临床过程。3.学会小面积烧伤的治疗，熟悉大面积烧伤的急救和治疗原则。学习大纲一、定义 二、烧伤病情的判断三、烧伤的病理生理和临床分期四、现场急救、转送与初期处理五、烧伤休克（ 液体治疗）六、烧伤全身性感染七、内脏并发症的防治八、烧伤创面处理九、植皮术一、定义:烧伤是指热力所引起的组织损害.二、烧伤病情的判断： （一）烧伤面积的估算。 （二）烧伤深度的识别。（一） 烧伤面积的估计: 中国九分法（二）. 烧伤深度的估计皮肤表皮真皮角质层透明层颗粒层棘层基底层乳头层网状层浅深（二）. 烧伤深度的估计: 三度

2、四分法I烧伤-红斑性烧伤仅损伤表皮浅层，生发层（基底层）健在，表面红斑，干燥，伤后3-7天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合I烧伤浅II烧伤-水泡性烧伤伤及表皮生发层和真皮乳头层烧伤处有水泡形成创面基底淡红色疼痛明显无严重感染，伤后2周内愈合，愈合后有色素沉着浅II烧伤深II烧伤伤及真皮层有皮肤附件残留创面见基底红白相间若无感染，3-4周可愈合，但常有瘢痕增生深II烧伤III烧伤-焦痂性烧伤全层皮肤受损，甚至深达皮下脂肪，肌肉和骨骼创面蜡白色，焦黄色，甚至碳化痂下树枝状栓塞的血管皮肤无弹性、无感觉小面积III烧伤可靠周围皮肤爬行而收缩愈合。大面积则需植皮III烧伤III烧伤树枝状栓塞血管烧伤深度鉴别

3、累及层次表现质地愈合瘢痕I表皮浅层红斑软3-7天无浅II真皮乳头层水泡，剧痛较软1-2周无或轻深II网状层基底红白相间较韧3-4周有III全层皮肤蜡白色、焦黄色或碳化硬愈合难严重口诀I度红，II度泡，III度皮肤全坏掉 （三）. 烧伤严重性的分度I烧伤不计面积1.轻度 II烧伤总面积 =10%。2.中度 II烧伤总面积1130%或有 III烧伤，但面积50%或III烧伤面积在20%以上。（四）吸入性损伤： 习惯称“呼吸道烧伤”。 致伤原因：热力、烟雾、缺氧、有害气体 诊断：1、燃烧现场相对密闭 2、呼吸道刺激症状，碳沫、呼吸困难等 3、头颈部有深度烧伤三、烧伤的病理生理和临床分期（一）急性体液

4、渗出期（休克期）（二）感染期（三）修复期急性体液渗出期（休克期）体液渗出6-12小时最快，一般持续24-36小时,严重者可达48小时。小面积烧伤可不引起休克大面积烧伤可引起休克休克6-12小时达高峰，持续约36-48小时逐渐恢复，血压趋于平稳属于低血容量性休克。感染期 烧伤水肿回收期一开始，感染就上升成为治疗的主要矛盾。此时可以出现局部的感染，由于经历休克期的打击，全身免疫功能低下，也可以发生全身性的感染。修复期浅度烧伤多能自行修复深II烧伤靠残存的上皮岛融合修复III烧伤靠植皮修复治疗原则小面积浅表烧伤按外科原则处理：浅度烧伤水泡一般不要去除深度烧伤创面水泡已破者应清除水泡创面在清创后可使用

5、局部药物，如磺胺 嘧啶银霜等，然后以纱布覆盖治疗原则大面积深度烧伤因为全身反应重，处理原则是：1、早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。2、深度烧伤组织应早期切除，自、异体皮移植。3、及时纠正休克，控制感染。4、重视形态、功能的恢复。四、现场急救、转送与初期处理（一）现场急救： 1、迅速脱离热源 2、保护受伤部位 3、维护呼吸道通畅 4、其他救治措施现场急救、转送与初期处理（二）院后初步处理： 轻度烧伤：创面处理 中重度烧伤：检测生命体征，补液，记出入量，创面处理，制定输液方案。 污染重或深度烧伤者，应注射破伤风抗毒血清及抗生素。五、烧伤休克 (一)临床表现与诊断： 1、心率增快，脉

6、搏细弱。 2、血压下降。 3、呼吸浅快。 4、尿量减少。 5、口渴。 6、神志变化。 7、周边静脉充盈不佳。 8、内环境紊乱。（HCT升高，血钠降低，低蛋白、酸中毒等）烧伤休克的治疗 液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。病人人院后，应即寻找一较粗且易于固定的静脉行穿刺或切开，以保持一通畅的静脉输液通道，这对严重烧伤病人早期救治十分重要。 颈静脉穿刺置管烧伤休克的治疗1.补液治疗 第一个24h： 1.5ml（儿童、广泛深度烧伤2.0）/1%/Kg+2000ml GS 第二个24h ： 第一个24h+2000ml GS胶:晶0.5:1或1:1（广泛深度烧伤或小儿）前8h入1/2总量后16h入另1/2

7、烧伤休克的治疗举例：一烧伤面积60、体重50kg病人 第一个24小时补液总量为605015+2 000=6 500ml ，其中胶体为60500.5=l500ml，电解质液为60501=3 000ml 。第二个24小时，胶体减半为750m1，电解质液减半为1 500m1，水分仍为2 000ml。总量：750+1500+2000=4250ml烧伤休克的治疗2.休克监测： 1.尿量 3050ml/h为宜 2.烦躁不安多为血容量不足 3.无明显口渴 4.脉搏、脉率、血压 5.呼吸 6.CVP，血气分析六、烧伤全身性感染原因：烧伤创面的感染内源性感染：肠道菌群移位吸入性损伤后发生肺部感染医源性感染：导管

8、败血症六、烧伤全身性感染（一）诊断： 1、神志变化 2、体温变化 3、心率加快 4、呼吸急促 5、创面骤变 6、白细胞变化（二）防治： 1、纠正休克，维护机体防御功能。 2、正确处理创面，深度创面早切痂、早植皮。 3、抗生素的应用和选择。（早期，降阶梯） 4、营养支持、保持内环境稳定。七、内脏并发症的防治肺部并发症肺部并发症居烧伤各类并发症之首多发生于伤后两周内，感染、肺水肿占多数原因：与吸入性损伤、休克、全身感染等有关早期诊断：症状、体征、胸片、血气分析等治疗：加强呼吸道管理、对症、抗生素七、内脏并发症的防治心功能不全严重烧伤早期：休克心严重感染和休克可造成心肌损害，以致心功能不全防治：保护

9、心肌、心功能扶持、治疗休克和感染七、内脏并发症的防治肾功能不全主要原因为休克和全身感染，少数因化学烧伤中度所致治疗：改善肾脏灌注，肾脏替代治疗，病因治疗七、内脏并发症的防治烧伤应激性溃疡主要症状：腹痛、黑便等防治：胃粘膜保护剂，制酸剂，若出血量不大可保守治疗，若发生大出血或并发穿孔应手术七、内脏并发症的防治脑水肿原因：烧伤全身影响至广泛水肿、缺氧、酸中毒、头面部烧伤等诸多原因临床表现：多见于休克期小儿，可有精神症状，可因脑疝而引起突然死亡防治：必要时可用脱水剂八、烧伤创面处理（一）.浅度烧伤创面的处理 I不需处理 小面积浅II主要是防治感染。水泡完整应保存，水泡已撕脱可用无菌油性敷料包扎。（二

10、）.深度烧伤创面的处理 深度烧伤坏死组织多，组织液化，细菌定植 切痂、削痂、外用药物、植皮九、植皮术 （一）游离皮片移植 1、刃厚皮片（0.15-0.2mm，表皮和部分真皮乳头层） 2、中厚皮片（0.3-0.6mm，表皮和真皮的1/3-1/2） 3、全厚皮片（全层皮肤） （二）皮瓣移植 1、带蒂皮瓣（带有血供的皮肤和皮下组织） 2、游离皮瓣（显微外科吻合血管） （三）大面积烧伤的植皮术 1、大张异体皮开洞嵌植自体皮 2、自体微粒植皮小结一、定义 二、烧伤病情的判断三、烧伤的病理生理和临床分期四、现场急救、转送与初期处理五、烧伤休克（ 液体治疗）六、烧伤全身性感染七、内脏并发症的防治八、烧伤创面

11、处理九、植皮术电烧伤电烧伤电弧烧伤：由电火花引起的烧伤性质和处理同火焰烧伤电烧伤：由电流通过人体所引起的烧伤损伤机制电接触烧伤有较多特性.因电流=电压/电阻，电压越高，电流强度越大；电流导入人体后，因不同组织的电阻不同 (依大小顺序为骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管 和神经)，局部损害程度有所不同临床表现1.全身性损害:轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识丧失;重者昏迷呼吸、心跳骤停，但如及时抢救多可恢复。2.局部损害：电流通过人体有“入口”与“出口”，以入口处更严重治疗现场急救：立即断电源;呼 吸心跳骤停者，立即进行心肺复苏;复苏后还应注意心电监护液体复苏:早期补液量应高于一般烧伤；补碳酸氢钠

12、以碱化尿液；还可用甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准，防止肾功衰竭伤后因深部组织损伤重，应及时广泛切开探查、减压，防止肢体远端坏死（清创时特应注意包括筋膜切开减压）早期全身应用较大剂量的抗生素。因深部组织坏死，局部 供血供氧障碍，应特别警惕厌氧菌感染，局部应暴露双氧水 冲洗、湿敷警惕厌氧菌感染，注射破伤风抗毒素是绝对适应症化学烧伤化学烧伤 化学烧伤的特点是有些化学物质在接触人体 后除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒。一般处理原则 立即解脱被化学物质浸溃的衣物，连续用大量清水反复冲洗，时间应较 长.尽快缩短化学剂接触皮肤的时间。中和剂、 解毒剂或对抗剂的合理应用。酸、碱烧伤的特点酸烧伤创面因蛋白质迅速凝固，结痂