健康告知书-厦门大学人事处

1、PAGE PAGE 6中英人寿保险有限公司福建分公司福州市鼓楼区五四路136号中银大厦24层电话：（86）0591 87849888 传真：（86）0591 87840609团体保险险被保险险人健康康告知书书Heallth Staatemmentt foor GGrouup IInsuurannce InssuraantssA、被保保险人资资料：Infoormaatioon oof IInsuurannt:投保人/ Coompaany：被保险人人姓名/ Naame：被保险人人与员工工的关系系：配偶 子女The inssureed ppersson andd emmplooyeee reelat

2、tionns：Spoousee chiild附属被保保险人姓姓名：Namee off thhe ssubssidiiaryy innsurred：身份证号号码：ID：性别/GGendder：年龄/AAge：B、健康康告知：Heallth Staatemmentt:1、被保保险人身身高cmm，体重重pouund/kg，过去两两年内体体重是否否增减超超过5公公斤？Heigghtccm, Weiighttpouund/kg;duriing thee laast twoo yeearss, hhavee yoou ggainned/losst wweigght forr ovver111booundd

3、s/55 kgg?是Yees 否NNo2、过去去两年内是是否曾因因接受健健康检查查有异常常情形而而被建议议接受其其他检查查或治疗疗？Duriing thee laast twoo yeearss, hhavee yoou eeverr beeen sugggesstedd too reeceiive othher kinnds of phyysiccal exaaminnatiionss orr trreattmennts owiing to somme aabnoormaal ffinddinggs ddeteecteed dduriing youur rrouttinee heealtth

4、 eexamminaatioon? 是Yees 否NNo3、最近近六个月月是否曾曾因受伤伤或生病病接受药药物治疗疗、外科科手术或或服用药药物？Duriing thee moost reccentt 6 monnthss, hhavee yoou eeverr taakenn phharmmaceeutiicall trreattmennt, surrgiccal opeerattionn orr meediccinees oowinng tto tthe cauuse of injjuryy orr siicknnesss? IIf tthe ansswerr iss yees ,pleeas

5、ee giive thee reeasoon.是Yees 否NNo4、目前前身体是是否有失失明、聋聋哑及言言语、咀咀嚼障碍碍、四肢肢缺损、畸形及及机能障障碍？Are youu cuurreentlly ssuffferiing froom aableepsiia, deaafmuutissm, massticcatoory dyssfunnctiion, deefecct oof eextrremiitiees, defformmityy orr fuuncttionnal dissturrbannce? 是Yees 否NNo5、过去去五年内内，是否否曾患有有下列疾疾病，而而接受治治疗、诊诊疗

6、或用用药？Duriing thee paast fivve yyearrs, havve yyou suffferred froom tthe folllowwingg diiseaasess annd ttakeen ccorrrespponddingg trreattmennts andd meediccinees?（1）高高血压（指指收缩压压1400mmHHg或舒舒张压990mmmHg以以上）、狭心症症、心肌肌梗塞、心肌肥肥厚、心心内膜炎炎、风湿湿性心脏脏病、先先天性心心脏病、主动脉脉血管瘤瘤、心肌肌扩大、心脏瓣瓣膜疾病病（狭窄窄、脱垂垂、缺损损、闭锁锁不全、畸形）、心博过过速或过过缓性

7、心心律不整整。Hypeerteensiion (thhe ssysttoliic ppresssurre iis aabovve 1140mmmHgg orr thhe ddiasstollic preessuure is aboove 90mmmHgg), angginaa peectooriss, ccoroonarry ooccllusiion, paachyynsiis oof ccarddiacc muusclle, enddocaardiitiss, rrheuumattic heaart disseasse, conngennitaal hhearrt ddiseeasee, a

8、angiiomaa off aoortaa, bbroaadenn off caardiiac mussclee, vvalvvulaar hhearrt ddiseeasee (ccoarrctaatioon, proolappsuss, ddefeect, innsuffficcienncy or defformmityy), oveersppeedd off heeartt-beeat or arrrhytthmiia. （2）脑脑中风（脑脑出血、脑梗塞塞）、短短暂性脑脑缺血、脑瘤、脑动脉脉血管瘤瘤、脑动动脉硬化化症、脑脑动静脉脉畸形、多发性性硬化症症、脊髓髓病变、癫痫、肌肉萎萎缩症、重

9、症肌肌无力、智能障障碍（外外表无法法明显判判断者）、帕金森森氏症、精神病病、脑性性麻痹、痴呆症症、躁郁郁症、忧忧郁症、运动神神经原疾疾病。Cereebraal aapopplexxy (cerrebrral hemmorrrhagge, cerrebrral inffarcctioon), trranssiennt ccereebraal iischhemiia, enncepphallomaa, aangiiomaa off ceerebbrall arrterriess, ccereebraal aarteerioosclleroosiss, aarteerioovennouss maal

10、foormaatioon, mulltipple sclleroosiss, mmyelleteerossis, eppileepsyy, ssweeeny, myyastthennia graaviss, ddistturbbancce oof iinteelliigennce (unnapppareent froom tthe apppearrancce), Paarkiinsoonss diiseaase, innsannityy, ccereebraal ppalssy, creetinnismm, mmaniic ddeprresssionn, hhypoochoondrria an

11、dd mootonneurron disseasses. （3）慢慢性支气气管炎、肺气肿肿、支气气管扩张张症、尘尘肺症、肺结核核、慢性性阻塞性性肺疾病病、哮喘喘、肺脓脓肿、肺肺栓塞、胸膜炎及其他他呼吸系系统疾病病。Chroonicc brroncchittis, emmphyysemma, broonchhiecctassis, pnneummocoonioosiss, pphthhisiis, chrroniic oobsttrucctivve ddiseeasee off luung, assthmma, pullmonnaryy abbsceess, puulmoonarry eembo

12、olissm, pleeuriitiss annd ootheer rresppiraatorry ddiseeasees. （4）肝肝炎、肝肝内结石石、肝硬硬化、肝肝功能异异常（肝肝功能检检验结果果异于检检验标准准的正常常值）、肝炎带带原。Hepaatittis, inntraaheppatiic cconccrettionn, hhepaatoccirrrhossis, liiverr dyysfuuncttionn (tthe exaaminnatiion ressultt beeingg diiffeerennt ffromm thhe nnormmal vallue) annd hh

13、epaatittis carrrieer. （5）肾肾脏炎、肾病症症候群、肾功能能异常、肾衰竭竭、尿毒毒、肾囊囊胞、尿尿路结石石、尿路路畸形、膀胱疾疾病、前前列腺疾疾病或其其它泌尿尿生殖系系统疾病病。Nephhrittis, neephrropaathyy syyndrromee, kkidnney dyssfunnctiion, reenall faailuure, urremiia, rennal sacc enndoeenzyyme, urrinaary litthiaasiss, uurinnaryy trractt deeforrmitty, blaaddeer ddiseeasee

14、s, proostaate disseasses or othher uroogennitaal ssysttem disseasses. （6）血血管畸形形、视网网膜出血血或剥离离、视神神经病变变、眼底底病变。Vesssel defformmityy, rretiinall heemorrrhaage or deccolllemeent, oppticc neervee leesioon, or eyeegrooundd leesioon. （7）癌癌症（恶恶性肿瘤瘤）、未未经证实实为良性性或恶性性之肿瘤瘤、大肠肠息肉、硬块、囊肿、赘生物物。Canccer (maaliggnanncy),

15、uunprroveen ttumoour, poolyppus, haard lummp, cysst oor eexcrresccencce oof tthe larrge inttesttinee. （8）血血友病、白血病病、各类类贫血、紫斑症症及其它它各类的的血液系系统疾病病，被建建议不宜宜献血。Hemoophiiliaa, lleukkaemmia, annemiia, purrplee pllaguue aand othher bloood sysstemm diiseaasess, bbloood ddonaatioon pprohhibiitedd. （9）糖糖尿病、类风性性关节

16、炎炎、肢端端肥大症症、脑下下垂体机机能亢进进或低下下、甲状状脉或副副甲状腺腺功能亢亢进或低低下。Diabbetees, artthriitiss, aacroomeggalyy, ppituuitaarygglannd hhypeerfuuncttionn orr hyypoppituuitaarissm, thyyroiid oor pparaathyyroiid gglannd hhypeerfuuncttionn orr hyypoppituuitaarissm. （10）红斑性狼疮、胶原症或其它结缔组织疾病。Lupus erythematosus, collagen diseases

17、or other desmosis diseases（11）艾滋病或艾滋病带原。AIDS or AIDS carrier（12）胸、颈、腰椎骨疾病或其它骨骼系统疾病。Chest, neck or lumbar vertebrae related diseases or other skeletal system diseases是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo6、过去去

18、一年内是否否曾因下列疾疾病，接接受治疗疗、诊疗疗或用药药？Duriing thee paast onee yeear, haave youu thhe ffolllowiing disseasses andd taakenn coorreespoondiing treeatmmentts aand meddiciiness?（1）性性病、酒酒精或药药物滥用用成瘾、各种眩眩晕症。Vennereeal disseasse, alccohool oor ddrugg adddicctioon, meggrimms. （2）食食道、胃胃、十二二指肠溃溃疡或出出血、溃溃疡性大大肠炎、胰脏炎炎。Ulcee

19、r oor hhemoorrhhagee off thhe ggulllet, sttomaach or duoodenna, ulccer rellateed ccoliitiss orr paancrreattitiis. （3）肝肝炎病毒毒带原、肝脓疡疡、肝脾脾肿大、黄疸。Heppatiitiss viiruss caarriier, heepattic absscesss, heppatoospllenoomeggalyy orr iccterrus. （4）慢慢性支气气管炎、气喘、肝脓疡疡、肺栓栓塞、肋肋膜炎。Chroonicc brroncchittis, assthmma, he

20、ppatiic aabsccesss, ppulmmonaary embboliism or pleeuriisy. （5）痛痛风、高高血脂症症、青光光眼、白白内障。Poddagrra, hypperllipeemiaa, gglauucomma oor ccataaraccta. （6）口口腔白斑斑或纤维维化或溃溃疡、不不明皮肤肤色素淀淀、体重重减轻超超过100%以上上。Orall leeukooplaakiaa, ffibrrosiis oor uulceer, skiin ppigmmenttatiion, looss of weiightt foor ooverr 100%. （7）未

21、未经证实实之良性性或恶性性肿瘤、心脏传传导性疾疾病、心心脏瓣膜膜缺损、气胸、大肠躁躁动症、泌尿道道感染症症、风湿湿症、四四肢麻痹痹及浮肿肿、白血血球增多多症、椎椎间盘突突出症、单核白白血球增增多症、B型肝肝炎带原原、肺炎炎、胆结结石、尿尿路结石石、肝内内结石、肝肿大大、大肠肠息肉、骨盆腔腔炎、中中耳炎、不明原原因发烧烧超过二二周、进进行性肌肌萎缩、硬皮症症、卵巢巢炎、输输卵管炎炎、前列列腺肥大大或发炎炎、慢性性胃炎、子宫颈颈糜烂、子宫脱脱出、疝疝气、脑脑挫伤、脑震荡荡。Unprroveen bbeniign or mallignnantt tuumorr, hhearrt-ccondductt

22、ivee diiseaasess, ddefeect of heaart vallve, pnneummothhoraax, larrge inttesttinee diisorrderr, uurinnaryy trractt innfecctioon, rheeumaatissm, quaadriipleegiaa orr eedemma, leuukoccytoosiss, pprottrussionn off nttervverttebrral dissc, inccreaase of monnocyyte, B-typpe hhepaatittis carrrieer, pneeum

23、ooniaa, ggalllstoone, urrinaary litthiaasiss, iintrraheepattic conncreetioon, heppatoomeggalyy, ppolyypuss off laargee inntesstinne, pellvicc innfecctioon, tymmpannitiis, unkknowwn ffeveer oof ooverr weeekss, pproggresssivve mmuscculaar aatroophyy, sscleeroddermma, ovaarittis, saalpiingiitiss, ppros

24、stattic hypperttropphy or proostaatittis, chhronnic gasstriitiss, ccervvicaal eerossionn, uuterrinee prrolaapsee, hhernniaee, bbraiin cconttusiion or cerrebrral conncusssioon. 是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo7、父母母、兄弟弟姐妹、子女中中是否患患有高血血压、心心脏病、中风、糖尿病病、甲状状腺疾

25、病病、肾脏脏疾病、恶性肿肿瘤、精精神病或或其它遗遗传性疾疾病？AAre youur ppareentss, bbrottherrs, sissterrs oor cchilldreen ssuffferiing froom hhypeerteensiion, heeartt diiseaasess, aapopplexxy, diaabettes, thhyrooid disseasses, kiidneey ddiseeasees, mallignnantt tuumorr, iinsaanitty oor ootheer hhereedittaryy diiseaasess? IIf tt

26、he ansswerr iss yees. Pleeasee giive dettaills aabouut wwhos tthe disseasse ssufffereer aand thee diiseaase hisstorry.8、女性性被保险险人回答答：Iff yoou aare femmalee, ppleaase ansswerr thhe ffolllowiing queestiionss（1）目目前是否否患有乳乳腺炎、乳漏症症、乳房房或淋巴巴结肿大大、肿块块、疼痛痛、血性性溢乳等等感觉或或异常发发现？AAre youu cuurreentlly ssuffferiing fr

27、oom mmasttitiis, gallacttorrrheaa, bbreaast lymmphaadennopaath/tummourr/paain or hemmatiic llacttorrrheaa? （2）目目前是否否有子宫宫内膜异异位症、阴道异异常出血血、子宫宫颈抹片片检查异异常？AAre youu cuurreentlly ssuffferiing froom eendoomettrioosiss, aabnoormaal vvagiina hemmorrrhagge oor ootheer aabnoormaal ffinddinggs iin tthe pappaniic

28、ollaouu teest? （3）过过去是否否曾因乳乳房、子子宫内膜膜异位、卵巢等等疾病而而接受诊诊断、治治疗或用用药？DDuriing thee paast yeaars, haave youu suuffeeredd frrom breeastt, eendoomettrioosiss orr ovvariium rellateed ddiseeasees aand takken corrressponndinng ttreaatmeentss annd mmediicinnes? （4）目目前是否否已怀孕孕？如是是，已经经周（女女性被保保险人回回答）AAre youu cuurreen

29、tlly ppreggnannt? If yess, ppleaase inddicaate thee nuumbeer oof wweekks _(foor ffemaale inssuraantss)是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo以上各项项回答为为“是”，请请在此栏栏注明详详细的伤伤病名称称、诊治治日期、医院名名称、治治疗情形形及目前前状况If yyourr annsweer iis Yess, pleeasee inndiccatee heere thee naame of disseasse, datte oof t

30、treaatmeent, naame of hosspittal, trreattmennt ddetaailyyoure youurcuurreentsstattus.The namme oof ddiseeasee：Datee off trreattmennt：Namee off hoospiitall：Treaatmeent conndittionns：Yourrcurrrenntsttatuus：C、被保保险人声声明及授授权：SStattemeent andd auuthoorizzatiion of thee innsurrantt: 被保险人人声明及及授权SStattemeent

31、andd auuthoorizzatiion of thee innsurrantt1、本健健康告知知书作为为保险人人签发保保险合同同之依据据，本人人确认上上述内容容真实无无误，如如有隐匿匿、遗漏漏或不实实之陈述述，保险险公司可可依据中中华人民民共和国国保险法法第三三十六条条解除本本人保险险合同；Thiis hheallth staatemmentt iss reegarrdedd ass a reffereencee too thhe iinsuurerr foor ssignningg annd iissuuingg thhe iinsuurannce conntraact. I decclarre tthatt alll tthe aboove infformmatiion is truue aand