translated-2022+中国专家共识：危重症患者的血糖管理（中文版）

1、 Chinese Medical Association Publishing HouseDownloaded from on August 31, 2022. For personal use only.重症医学杂志2(2022)131145目录列表参见ScienceDirect重症医学杂志期刊主页：/locate/jointm共识和指南危重患者血糖管理专家共识吴志雄1、刘娇2、张东3、康凯4、左香荣5、徐强红6、潘爱军7、方伟8、刘芬9、上有10、尹海燕11、胡俊涛12、刘景伦13、付江泉14、张伟15、宗源16、邵敏17、赵锋18、孟梅2、毛艳飞19、李英川20、陈德昌2、*1复旦大学附

2、属华东医院重症医学科，上海200040，中国2上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科，上海200025，中国3吉林大学第一医院重症医学科，长春，吉林130021，中国4哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科，哈尔滨，黑龙江150001，中国5南京医科大学第一附属医院重症医学科，南京，江苏210029，中国6浙江大学医学院附属浙江医院重症医学科，杭州，浙江310013，中国7中国科技大学生命科学与医学部，USTC第一附属医院，重症医学科，合肥，安徽230001，中国8山东省第一医科大学附属山东省立医院重症医学科，中国山东青岛2660719中国江西省南昌市南昌大学第一附属医院重症医学科330000

3、10华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，中国湖北省武汉市43002211暨南大学第一附属医院重症监护室，广州，广东，510630，中国12广西医科大学第一附属医院重症医学科，中国广西南宁53002113重庆医科大学附属第一医院急诊医学与危重症医学科，中国重庆40001614 Emergency Department Intensive Care Units,Guizhou Medical University aliated Hospital,Guiyang,Guizhou 550004,China15昆明医科大学第一附属医院急诊科，昆明，云南650032，中国16陕西省人民医院IC

4、U科，西安，陕西710068，中国17中国安徽省合肥市安徽医科大学第一附属医院重症医学科，邮编23002218复旦大学附属华山医院重症医学科，上海200040，中国19上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科和外科重症监护室，上海200092，中国20同济大学附属上海市第十人民医院重症医学科，中国上海200072前言高血糖在重症患者中的发生率为40-60%，在心脏手术患者中高达60-80%1。美国一项流行病学研究结果显示，28.6%的糖尿病患者和9.3%的非糖尿病患者在入住ICU当天平均每日血糖升高。2在危重患者中，血糖升高主要是应激的结果，应激性高血糖是与预后相关的独立风险因素，与既往糖尿病诊断

5、无关。尽管近30%的肠内营养患者和44-50%的肠外营养(PN)患者出现血糖升高，但营养治疗已成为ICU患者不可或缺的治疗选择3,4。胰岛素强化治疗(IIT)是控制危重患者高血糖的重要治疗，但也存在相应的低血糖风险，相对低血糖（葡萄糖水平降低30%，低于入院前水平）和轻度低血糖( 3.9 mmol/L)的发生率达到34-45%。7,8高血糖和相对高血糖是危重患者死亡率增加的独立风险因素9,10，也是住院患者短期和长期结局不良的重要预测因素，包括死亡率增加、住院时间和出院后护理需求。11-13低血糖也会增加危重患者的死亡风险。7，8，14-17血糖变异性是危重患者死亡率增加的独立危险因素，可用于

6、评估疾病严重程度18,192016年ASPEN指南指出，选择适当的营养素和细致的血糖控制有助于改善重症患者的结局。4因此，加强危重患者的血糖管理具有重要意义。*通讯作者：陈德昌，上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科，上海200025，中国。电子邮箱地址：(D. Chen)。/10.1016/j.jointm.2022.06.001接收日期：2022年5月17日；接收日期：2022年6月2日；接受日期：2022年6月6日。总编辑：包静玲2022年7月8日在线提供版权2022归作者所有。由Elsevier B.V.代表中华医学会出版。这是CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（/licen

7、ses/by-nc-nd/4.0/)Z. Wu, J. Liu, D. Zhang et al.Journal of Intensive Medicine 2 (2022) 131145 PAGE 145 Chinese Medical Association Publishing HouseDownloaded from on August 31, 2022. For personal use only.表1根据GRADE方法的推荐水平。水平建议的意见和说明证据质量1 + 级强烈推荐高质量证据2 + 级弱推荐低质量证据专家意见专家建议证据不足2级-弱推荐低质量证据1级强烈推荐高质量证据等级：

8、建议评估、开发和评价的分级。关于如何最佳管理血糖存在争议在中国的重症患者中，次优管理仍然是临床实践中的一个问题。为了加强和规范临床实践，由中国危重病学专家组成的血糖管理专家工作组进行了五轮讨论，总结了26个关于危重患者血糖管理的重要声明。这是6个部分，在考虑中国现状的同时，纳入了全球的研究进展。建立共识，为危重患者的血糖管理优化临床实践提供指导和参考意见。根据患者、介入、比较和结局(PICO)原则制定临床问题。证据的质量和推荐的强度采用推荐的评估、发展和评价分级(GRADE)进行评价。每项建议的力度由工作组所有成员集体讨论并表决，只有在其持续存在的情况下才包括在内。80%的选票。强证据被定义为

9、包括至少一项无明显设计问题和数据偏离的多中心、随机、双盲对照研究，或通过系统综述被视为强证据，而弱证据被定义为具有显著设计缺陷和数据偏离的随机对照试验、病例对照或观察性队列研究，或通过系统综述被视为弱证据。如果证据不充分，则采用专家意见。建议分为“强建议”或“弱建议”表1。强烈建议表示为“建议”而弱建议表示为“Sug-gest”。危重病患者高血糖和低血糖的诊断和病理生理学概述血糖的生理功能许多生化反应发生在人体细胞中，转化食物中的能量并激活各种生理系统，包括肌肉活动、腺体分泌和神经膜电位的维持。能量底物，如碳水化合物、脂肪和蛋白质，在细胞中被氧化释放能量。碳水化合物被消化道吸收，产生葡萄糖、果

10、糖和半乳糖，大多数果糖和几乎所有的半乳糖被肝脏迅速转化为葡萄糖。血糖是指血液中的葡萄糖，通过有氧氧化或糖酵解分解产生能量。人体血糖水平相对恒定，维持在3.89-6.11 mmol/L。血糖的调节机制在人体中，食物中含有的植物淀粉、动物糖原和麦芽糖被消化成单糖，被小肠吸收，并通过门静脉转运到肝脏参与葡萄糖代谢。营养物质的吸收、分解、代谢及糖异生是稳定血糖的基础。葡萄糖、脂肪和氨基酸的代谢以及各种器官和组织的协调代谢功能对于稳定血糖水平也至关重要。血糖水平的平衡受胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素和糖皮质激素等激素的调节。先天性酶缺陷、激素失衡和功能性器官损伤可使血糖水平不稳定。重症患者中低血糖的诊断、

11、病理生理学和影响低血糖有多种原因，当血糖水平 2.8 mmol/L（糖尿病患者 3.9 mmol/L），并伴有特殊体征和症状时，称为低血糖20。低血糖的发生率在crit-14，严重低血糖患者的死亡率约为35.4-50.2%。7，21低血糖与危重患者死亡率增加独立相关，且风险随时间和低血糖发作次数的增加而增加。7低血糖发病机制复杂，高危因素包括IIT、中断热量摄入而不调整胰岛素输注、肝和肾功能衰竭以及持续肾脏替代治疗。低血糖也与血糖失调有关，它减少了应激状态下的血糖供应。机体对低血糖的主要反应包括通过糖原分解、糖异生和进食行为导致内源性葡萄糖生成增加。当人体血糖水平降至 4.6 mmol/L时，

12、内源性胰岛素分泌减少。血糖水平 6.5%，而大多数应激性高血糖患者血糖HbA1c 静脉 毛细血管。27一项前瞻性观察性研究28发现，动脉血血糖值（血糖仪和血气分析仪分别为69.9%和76.5%）高于毛细血管血糖值（分别为56.8%和56.8%）。毛细血管血糖值的准确性仅为26.3%，用血糖仪或血气分析仪测定的动脉血血糖值的准确性分别为55.6%和64.9%。世界卫生组织(WHO)采用静脉血糖值作为dia-betes的诊断标准。在危重患者中，频繁的静脉采血是不可接受的，但血样可以从静脉导管中抽取，因为了解到静脉输注含葡萄糖的溶液可能导致血糖测量不准确。与静脉血样和动脉血样相比，毛细血管血样可能导

13、致血糖测量出现显著误差。29毛细血管血样（针刺）适用于病情相对较轻、四肢无水肿、无创动脉血压监测的重症患者，但不适用于危重患者。实时CGM提供连续、完整和可靠的全天血糖测量值，以帮助表征趋势。30近年来，几项研究也评估了CGM在重症患者中的准确性和可靠性31-33，一项系统性分析34发现，他们的样本量小、异质性高、证据少30。与标准血糖监测方法相比，CGM系统具有改善危重患者血糖控制的潜力，但需要技术改进或与适当传感器集成。一项研究35发现，包含CGM和计算机辅助胰岛素输注的全自动闭环血糖控制系统安全可靠，减少了重症患者低血糖的发生率，并缩短了达到血糖目标所需的时间。问题2：提高血糖监测准确性

14、需要哪些因素？声明2：动脉血气分析仪监测动脉血糖比血糖仪更准确（2 + 级，弱推荐）。理由：在量化静脉血糖水平时，自动化生化仪器是测量血糖的金标准，但该方法耗时较长。由此可见，ICU常用血气分析仪或血糖仪。然而，重要的是确定哪种方法最准确地监测危重患者的血糖。对21项研究的系统分析36发现，血气分析仪或血糖仪测量动脉血糖比毛细血管血糖更准确（优势比OR分别为0.04和0.36，P 0.01）。本节研究还发现，与血糖仪相比，动脉血气分析仪可提供更准确的动脉血糖测量值(P = 0.02)，并且血糖仪测量动脉血糖的准确性高于毛细血管血糖(P 0.001)。在低血糖水平( 4.5 mmol/L)，使用

15、血气分析仪评估动脉血糖的错误率较低（动脉血葡萄糖OR = 1.86，P = 0.15；毛细血管血糖OR = 1.84，P = 0.03；动脉血葡萄糖OR = 2.33，P = 0.02）。影响毛细血管血糖水平的因素包括使用血管加压药、外周水肿、外周灌注不足、高部分氧合血压、红细胞压积(Hct)60%和重度脱水。29,36,37问题3：多久监测一次血糖？声明3：我们建议胶-对于新入院的危重患者或危重患者，密切监测不应超过1h并持续胰岛素输注，直至血糖水平和胰岛素注射速率稳定（2 + 级，弱推荐）。理由：血糖监测的频率与高血糖、低血糖和血糖变异性密切相关，而高血糖、低血糖和血糖变异性是死亡和住院时

16、间的独立风险因素；但是，血糖监测的最佳频率仍未知。根据已发表的血糖控制方案38,39，包括VISEP40和GLUCONTROL研究41，通常在开始胰岛素治疗后每小时监测一次血糖，然后在血糖水平维持在设定的目标范围内且患者的临床状况稳定后每4h监测一次。在这些研究38-41发现，每1-4h测量一次血糖，低血糖发生率 10%。当血糖不稳定时，测量间隔延长会增加未检测到低血糖的风险。因此，危重患者应至少每小时监测一次血糖常规胰岛素治疗。一项4588名危重患者输注6069次胰岛素的回顾性研究发现，低血糖后每小时血糖测量值的中位延迟时间为21.8 min（四分位差IQR：12.229 min）。42Mo

17、nte Carlo模拟100例患者每隔15 min、1h和2h随访200h的血糖监测显示，危重患者的血糖控制在不超过1h的葡萄糖测量间隔内是理想的，在15 min间隔内是最佳的。43然而，频繁的血糖监测是时间和稳定的强化。因此，我们建议新入院的重症患者和危重患者间隔1h，并接受持续胰岛素输注治疗，当血糖水平和胰岛素注射速率稳定时，将间隔增加至每2-4h一次。如果发生低血糖发作，应每15 min监测一次血糖，直至血糖水平稳定。问题4：糖化血红蛋白(HbA1c)等指标是否可用于监测重症患者的血糖？声明4：我们建议在入住ICU时常规测量HbA1c（2 + 级，弱推荐）。理由：HbA1c水平与血糖呈正

18、相关，代表发病前4-12周体内葡萄糖的平均量。HbA1c水平升高表明存在血糖水平升高。长期高血糖对身体有强烈影响，导致的代谢和炎症失衡影响许多系统，包括免疫。44血糖水平升高是衡量糖尿病患者脑血管疾病发生、发展和结局的重要指标45。同时，HbA1c每增加1%，心血管事件和全因死亡率增加20-30%，且这些相关性不受糖尿病的影响。46在重症患者中，HbA1c用于识别应激性高血糖，HbA1c水平反映了内皮损伤程度和患者结局。47在接受急诊手术的危重患者中，手术当天的HbA1c水平与术前水平高度一致，因此可用作预后指标。48败血症和HbA1c患者6.5%的患者发生严重肝功能障碍和肝功能障碍，入院72

19、h内死亡率较高。49因此，除测定血糖水平外，还应对重症患者入住ICU时的HbA1c水平进行定量，以充分评估患者的病前代谢状态，这对于预测患者结局具有重要的临床意义。问题5：血糖变化系数是否是重症患者的有用指标？声明5：我们建议在重症患者中监测血糖(GLUcv)的变异系数（2 + 级，弱推荐）。基本原理：血糖变化系数是指血糖水平在一定时间内的波动，可以反映动态变化。使用给定治疗时间点的初始血糖值和多个血糖值计算血糖差异(GLUdif)、平均血糖值(GLUave)和血糖标准差(GLUsd)，血糖的变异系数计算公式为GLUcv = GLUsd100/GLUave。50多项研究表明，血糖变化系数越高，

20、重症患者的死亡率越高，与低血糖、疾病严重程度和合并症无关。5052血糖变化系数也与重症患者的疾病并发症密切相关，包括休克和使用肾脏替代治疗，可能是因为高血糖和低血糖是死亡的独立风险因素53。在卒中和脑损伤患者中，长期低温治疗期间血糖水平的高变化是预不良神经系统结局和死亡率的预测因子。54入院当天血糖差异 65 mg/dL的败血症患者30天死亡风险增加。这在非糖尿病患者中观察到，但在糖尿病患者中未观察到。18血糖变异性低甚至略高的患者可能比严格血糖控制但血糖变异性高的患者有更好的结局。建议开发一种胰岛素方案来管理重症患者的高血糖，以达到适当的血糖控制并将变异性降至最低。55应注意绝对葡萄糖水平和

21、血糖变异性的变化，尽量减少血糖波动，降低致死率。不同疾病危重患者的目标血糖水平糖尿病和非糖尿病重症患者的血糖控制一些糖尿病患者的血糖水平长期偏高，其调节葡萄糖代谢的机制与非糖尿病患者不同。56在重度糖尿病患者中，高血糖可能具有不同的生物学和临床意义57。因此，hy-伴和不伴糖尿病的重症患者应不同程度地控制血糖持续状态。问题6：非糖尿病重症患者的血糖水平应该控制在什么范围内？声明6：我们建议在非糖尿病重症患者中将血糖水平维持在6.17.8 mmol/L（2 + 级，弱推荐）。理由：在非糖尿病患者中，ICU死亡率随着平均葡萄糖水平的升高而增加。2005年，梅奥医学中心的一项描述性病例对照研究证实，

22、在非糖尿病重症患者中，非存活者的血糖水平 8.0 mmol/L的时间长于58。2013年，Krinsley等人61回顾性分析了近45,000例伴和不伴糖尿病的危重患者的血糖水平和结局，发现平均血糖水平4.4-7.8 mmol/L是独立的。与较低的死亡率相关，而平均葡萄糖 7.8mmol/L与较高的死亡率相关。2015年，一项回顾性研究证实，在 80%的时间内将血糖水平维持在3.97.8 mmol/L与不伴低血糖的重症患者生存率较高相关糖尿病。59但是，过度严格的血糖控制不会使重症患者获益。在一项前瞻性多中心RCT研究(NICE-SUGAR)中，强化血糖控制组(4.56.0 mmol/L)患者9

23、0天死亡风险增加2.6%（OR = 1.14，95%置信区间CI：1.021.28；P = 0.00），重度低血糖发生率升高6.3%。血糖(P 6.1 mmol/L的糖尿病患者的死亡率低于平均血糖水平为4.4-6.1 mmol/L的患者；然而，当平均葡萄糖水平超过11.1 mmol/L时，死亡率增加。值得注意的是，糖尿病重症患者更易发生与非糖尿病患者相比，低血糖可使死亡风险增加近3倍。因此，密切监测血糖控制尤为重要。严重脑损伤(SBI)患者的血糖管理SBI主要包括创伤性脑损伤(TBI)和卒中（出血性和缺血性）。高血糖是SBI的常见并发症，因为许多脑卒中患者合并糖尿病或处于糖尿病前期状态，SBI

24、者更易发生应激相关性高血糖。大量研究有证明高血糖是脑损伤恶化、临床疗效差、死亡率高的独立危险因素。6466问题8：SBI患者是否需要进行葡萄糖或糖化血红蛋白筛查？声明8：对于无糖尿病史的SBI患者，我们建议尽早测量空腹血糖和糖化血红蛋白水平，以筛查糖尿病或糖尿病前期状态（2 + 级，弱反应-假手术）。理由：流行病学调查表明，脑卒中与糖代谢异常密切相关；68.7-77%的脑卒中患者有高血糖，14-35%有糖尿病史，16-24%新诊断为糖尿病，21-24%有糖耐量异常。对于无糖代谢异常病史的脑卒中患者，应尽早进行血糖监测、空腹血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)测定，以确保早期发现糖尿病或糖尿病前期状

25、态69。一项2133例患者的回顾性多中心分析发现，高HbA1c组(HbA1c6.5%)的死亡风险高于隐性糖尿病或糖尿病前期患者的相对正常组（HbA1c 5.02%至5.38%）。70问题9：SBI患者血糖控制的目标是什么？声明9：在SBI患者中，旨在达到4.4-6.0血糖水平的强化胰岛素区域男性不推荐mmol/L（1级-，强烈推荐-日期）。相反，建议的血糖水平为6.110.0 mmol/L（2 + 级，弱推荐）。理由：在几项回顾性研究和随机化对照试验(RCT)，SBI患者死亡率随血糖水平升高而增加。64-66与常规血糖控制相比，IIT并不能改善长期神经系统结局或降低ICU或住院相关死亡率，但确

26、实会增加低血糖的发生率和临床资源的使用。71-75在对2015年入组一项多中心、大型RCT研究的391例危重神经科患者进行的亚组分析中，74未发现神经学结局(59.0%vs. 53.0%，P = 0.28)或死亡率（20.9%vs. 22.8%，P = 0.7）；但是，IIT组(4.46.0 mmol/L)与传统治疗组( 10 mmol/L)相比，在2年随访期间，在IIT组中观察到重度低血糖的发生率（4.9%与0.0%，P 0.0001）。同样，在另一项188例SBI患者的多中心RCT研究中75，IIT组(4.46.0 mmol/L)的90天神经学结局(26.6%vs. 31.6%，P = 0

27、.4)和28天死亡率(28.6%vs. 28.9%，P = 0.9)无差异和常规治疗组(5.59 mmol/L)；然而，IIT组中低血糖的发生率显著较高(51.1%vs. 19.3%，P 0.001)。因此，不推荐用于维持血糖在4.4-6.0 mmol/L的IIT。SBI患者的适当血糖范围仍有待确定。2012年SBI患者的荟萃分析76包括16项RCT，涉及1248例患者，并进行了血糖控制目标的亚组分析。血糖水平为6.110 mmol/L，高于接受ITT的受试者，并且结果优于血糖控制不严格( 4h期间至少测量一次血糖。将这段时间的首次血糖测量值定义为入住ICU时的血糖水平。这些水平3.9 mmo

28、l/L 60例(5.7%)，正常(3.9-7.8 mmol/L)519例(49.7%)，轻度升高（7.8-11.0 mmol/L），199例(19.0%)患者显著升高(11.1 mmol/L)。入住ICU时血糖正常、轻微升高和显著升高的糖尿病患者百分比分别为10.8%、21.0%和53.3%。血糖显著升高(11.1 mmol/L)的糖尿病或非糖尿病患者的30天死亡率显著增加(aHR = 1.66，95%CI：1.24-2.2)77。一项针对1527名社区获得性败血症患者的回顾性研究显示，血糖升高(11.1 mmol/L)与住院、30天和90天死亡率增加相关，且与非糖尿病患者相比，这种相关性在糖

29、尿病患者中更稳定78。一项评估脓毒症患者中强化血糖控制与死亡率之间关系的前瞻性、随机对照多中心研究因强化治疗组中低血糖的发生率显著高于对照组而提前终止。40强化血糖控制组的血糖目标为5.0-6.1 mmol/L，常规治疗组胰岛素泵入如果血糖 11.1 mmol/L，血糖目标为10.0-11.1 mmol/L，则开始治疗，治疗组和对照组分别有30/247(12.1%)和5/241(2.1%)患者发生低血糖。两组之间在28天死亡率、急性肾衰竭发生率、需要肾脏替代治疗或血管收缩药物的患者数量或不使用呼吸机的天数方面没有显著差异。NICE-SUGAR是迄今为止评估重症患者血糖管理的最大研究，21%的入

30、组受试者在随机化时患有败血症。接受强化降糖治疗的患者90天死亡率与接受常规降糖治疗的患者相似。常规组胰岛素治疗开始-当血糖水平 10.0 mmol/L时。60问题11：脓毒症患者的血糖目标下限是多少？声明11：目标血糖下限为3.94.4 mmol/L（2 + 级，弱推荐）。理由：一项对来自乌干达三家医院的418名败血症患者进行的前瞻性研究发现，低血糖( 4.4 mmol/L)是住院死亡率的独立风险因素（校正风险比aHR= 1.9，95%CI：1.1-3.3）与正常血糖(4.46.1 mmol/L)相比，而高血糖对死亡风险无影响。79一项大型、多中心、前瞻性联合队列研究的数据的再分析发现，伴有低

31、血糖的败血症患者的28天死亡率（ 7.8 mmol/L比血糖水平为4.4-7.8 mmol/L98另一项观察性研究发现，术后血糖 10.0 mmol/L的患者术后并发症的发生率高于血糖 10.0 mmol/L的患者，包括急性肾损伤(OR = 2.58)、心律失常(OR = 2.40)和败血症(OR = 3.86)99。然而，术后低血糖也与术后感染率增加、伤口愈合不良和死亡密切相关。97,100一项针对接受心脏手术患者的观察性研究发现，术后低血糖（血糖 6 mmol/L会显著增加术后心房纤颤的发生率。与0-2.0 mmol/L的血糖变化相比，升高(16.4%vs. 11.6%)和ICU住院时间(

32、63.1 vs. 32.7 h)，高血糖变异性与术后结局不良独立相关。同时，术后高血糖、低血糖、高血糖变异性和大手术后不良结局之间存在剂量效应关系。虽然控制术后高血糖很重要，但应注意避免低血糖和降低血糖变异性。问题14：血糖控制的不同水平如何影响非糖尿病患者大手术后的术后结局？声明14：我们建议非糖尿病重症患者的血糖维持在7.810.0 mmol/L大手术后的患者（1 + 级，强烈推荐）。理由：在接受心脏、胸部和腹部大手术的患者中，使用胰岛素降低术后高血糖可降低并发症和死亡风险。106,107然而，关于血糖的最佳范围仍存在争议。一项针对外科ICU术后患者的RCT研究显示，强化血糖控制(4.46

33、.1 mmol/L)比血糖控制在10.011.1 mmol/L可降低术后短期死亡率和残疾率38。但是，强化血糖控制显著增加了低血糖风险，但未能改善最终临床结局。根据对27项RCT的系统综述110，尽管严格控制术后重症患者的血糖(4.46.1 mmol/L)与不太严格的血糖控制(7.810.0 mmol/L)相比具有相似的短期术后死亡率（风险比RR= 0.99，95%CI：0.921.0%）、36个月死亡率(RR = 1.02，95%CI：0.971.0%)、败血症发生率(RR = 1.00，95%CI：0.891.1%)和透析率(RR = 0.97，95%CI：0.841.1%)，但严格控制血

34、糖后低血糖的发生率约高4倍(RR = 4.86，95%CI：0.891.1%)，95%CI：3.16-7.4%）。在另一项对15个RCT的系统评价中，严格的血糖控制(4.4-8.3 mmol/L)降低了术后总感染率(RR = 0.586，95%CI：0.504-0.68%)、伤口感染率（RR = 0.620，95%CI：0.422-0.68%0.91%）和ICU住院时间（-0.428天，95%CI：-0.833-0.022天），但显著增加了术后低血糖(RR = 3.145，95%CI：1.9285.131)和重度低血糖(RR = 3.821，95%CI：1.7968.127)的发生率。因此，7

35、.8-10.0 mmol/L的相对严格的血糖水平平衡了大手术后血糖管理的有效性和安全性。严重烧伤患者的血糖管理烧伤患者存在严重应激，尤其是严重烧伤患者，经常导致应激性高血糖。这反过来又增加了并发症和死亡的风险，表明严重烧伤患者的血糖应谨慎人为老化。本节描述了来自循证医学研究和专家建议的可用数据，为严重烧伤患者的血糖管理提供建议，包括目标血糖、护理管理和注意事项。问题15：对于重度烧伤患者，应激性高血糖的差异如何？是否需要血糖干预？声明15：我们建议重度烧伤患者重新接受及时的血糖干预，这是有效的为控制高血糖而采取的措施（2 + 级，弱推荐）。严重烧伤患者应避免血糖变异性过大（1 + 级，强烈建议

36、）。理由：严重的应激反应通常发生在严重烧伤后，其次是胰岛素抵抗和代谢亢进，以及持续显著增加的儿茶酚胺、糖皮质激素和胰高血糖素，从而增加血糖。24，111Jeschke等112调查了977例严重烧伤患儿，结果显示静息能量消耗为在对照组患者中，烧伤后6个月、1年和2年显著高于相同时间段(P 0.05)。烧伤后2个月和18个月，尿去甲肾上腺素和肾上腺素也显著增加(P 8.3 mmol/L是脓毒症（曲线下面积AUC= 0.736）和烧伤后唯一的独立预测因素高血糖也是继发性肺炎和尿路感染的预测因素（AUC分别为0.766和0.802）。Dahagam等人115使用多变量回归分析对连续4年入住烧伤ICU的

37、462例重症患者进行了回顾性分析，结果显示入院血糖和平均血糖与不需要机械通气的时间以及ICU和住院时间呈显著负相关。因此，我们建议严重烧伤患者及时接受血糖干预和管理，并应采取有效措施控制高血糖。烧伤后血糖变异性过高是烧伤患者预后不良的独立危险因素。血糖变异性过大会增加低血糖风险。Hill等116研究表明，30%的低血糖发作是由血糖波动过大（每小时波动 2.8 mmol/L）。Pisarchik等人53进行了一项对172名伴有二级和三级烧伤的非糖尿病患者进行的回顾性研究发现，当血糖变异性（每日最高和最低血糖水平之间的差异） 6 mmol/L且平均血糖水平 8 mmol/L时，100%的患者发生败

38、血症。多变量分析显示，血糖变异性增加与败血症和死亡的发生率增加显著相关（分别为r = 0.61，r = 0.7，P 0.01）。血糖变异性的高频率也会影响重度烧伤患者的结局。Pidcoke等人117发现严重烧伤患者的高血糖变异性（血糖频率 4.4）导致感染性休克(58%vs. 26%，P 6.1 mmol/L）高于血糖变异性低的患者（56%6%vs. 43%5%）。在另一项研究中，192例危重患者根据血糖变异性的平均每日风险范围(ADRR)分为低风险、低至中等风险、中至高风险和高风险组。患者的死亡率从低危组的25%逐渐增加到高危组的60%（4组分别为26%、36%、44%和60%，P 0.00

39、1）。匹配烧伤面积和伤口评分后的事后分析表明，ADRR是唯一与 43岁患者死亡率显著相关的血糖指数(P 0.05)。0.01）。118Dahagam等人115还证实，在重度烧伤的重症患者中，死亡患者的血糖变异性高于存活患者(26%23-32vs. 21%，14-27，P 0.05)，多元回归分析显示，高血糖变异性与住院时间延长相关(P 0.05)。由此可见，血糖变异性过大-应避免血糖超出正常范围的程度和频率。问题16：严重烧伤患者应如何管理目标血糖、护理指南和注意事项？声明16：我们建议将重度烧伤患者的随机血糖水平维持在6.17.8 mmol/L（2 + 级，弱推荐）。理由：考虑到随后发生的强

40、烈压力-对于严重烧伤和高血糖导致的感染和死亡风险增加，严重烧伤患者的血糖控制应与其他重症患者的目标水平相同或更低。Jeschke et al.119将良好的血糖控制定义为平均每日血糖7.8 mmol/L和建议将血糖 7.8 mmol/L维持在70%在208例重度烧伤患者的研究中，血糖控制良好组的静息能量消耗显著降低(P 0.05)，炎性生物标志物如IFN-、IL-10、IL-7、IL-8、IL-5、IL-6和单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)显著降低(P 0.05)。此外，早上6点测量的血糖水平为7.2 mmol/L和每日平均血糖水平为7.8 mmol/L与烧伤后败血症发生率和死亡率较低相关(

41、P 0.05)。Stoecklin等120评估了严重烧伤患者是否需要强化血糖控制。一项对连续15年以上的成人烧伤患者的回顾性分析显示，在严格血糖控制(4.06.0 mmol/L)的患者中，低血糖发作(2.44.0 mmol/L)显著多于未控制血糖的患者。中度血糖控制(6.08.0 mmol/L)(76/9964 vs. 26/9619，P 0.001)。这尤其适用于重度低血糖发作(10/9964 vs. 0/9619，P = 0.002)，表明在烧伤患者中，与强化血糖控制相关的低血糖风险较高。因此，血糖在烧伤患者中的管理应比其他重症患者更严格，建议血糖目标值为6.1-7.8 mmol/L。药源

42、性高血糖的血糖管理合理的血糖控制需要评估更复杂的目标和个体患者特征，如基线情况和药物使用，这可能使血糖管理复杂化。由于在之前的章节中已经讨论了其他一些医学疾病的血糖控制，本节仅讨论了重症患者中药物诱导的高血糖（例如使用糖皮质激素导致的高血糖）的管理策略。问题17：接受糖皮质激素治疗的患者血糖如何控制？声明17：对于接受糖皮质激素治疗的住院患者，建议降低严格的血糖目标（专家意见）。理由：在重症医学中，糖皮质激素联合用于治疗ARDS和脓毒性休克等疾病。它们可能引起糖尿病和非糖尿病患者的高血糖。123,124对21项糖皮质激素治疗脓毒性休克成人患者的随机对照试验进行的荟萃分析表明，高血糖的风险接受糖

43、皮质激素治疗的患者高于对照组(RR = 1.11，95%CI：1.0-1.16)。124在确定糖皮质激素治疗方案时，糖皮质激素相关高血糖治疗还必须考虑高血糖症的预期发作时间和持续时间。对于接受糖皮质激素治疗的患者，应监测血糖，必要时应给予胰岛素等药物控制血糖。降糖治疗应随着糖皮质激素剂量的变化而调整。在糖皮质激素治疗下，建议采用不太严格的血糖控制目标。125如何安全控制血糖？胰岛素用于危重患者的血糖管理胰岛素输注溶液的制备问题18：胰岛素溶液应如何配制输注？声明18：我们建议以1 U/mL的胰岛素浓度制备胰岛素输注液。可以通过用20 mL胰岛素溶液预充管路来降低胰岛素吸附对治疗的影响（专家意见

44、）。基本原理：胰岛素输注液应以标准浓度制备，大多数方案推荐的合成人胰岛素溶液为1 U/mL。胰岛素可添加至0.9%氯化钠溶液、乳酸林格氏注射液、林格氏注射液或5%葡萄糖溶液中。可使用玻璃或塑料容器（聚氯乙烯PVC、乙烯-醋酸乙烯酯、聚乙烯或其他聚烯烃塑料容器）制备胰岛素输注液。溶于PVC容器中0.9%氯化钠溶液的胰岛素在2-8 下可稳定168h126。胰岛素可以吸附到静脉输注管路中，吸附程度受温度、胰岛素浓度和注射速率的影响。使用20 mL胰岛素溶液预充管路可减少吸附导致的胰岛素损失127。一项随机对照研究发现，即使是有经验的重症监护护士也会延误治疗，并在准备药物时出错。128虽然一些国家有市

45、售的胰岛素输注溶液，如Myxredlin，但目前在中国没有产品。由于胰岛素注射液是高风险药物，我们建议在医院的制备中心制备胰岛素注射液，以防止因胰岛素浓度不正确或污染导致的不良事件。使用胰岛素的过渡方案问题19：使用胰岛素的最佳过渡方案是什么？建议19：我们建议危重患者在停止胰岛素静脉输注后转换为胰岛素皮下给药，以维持血糖稳定（专家意见）。基本原理：在连续胰岛素输注结束后，转为皮下注射区域男性可以降低反跳性高血糖。129有几种方案可从静脉输注胰岛素转换为皮下胰岛素治疗，包括长效胰岛素（例如，甘精胰岛素）每24h注射一次或中效胰岛素（如中性鱼精蛋白锌胰岛素）每6-12h注射一次h.建议皮下胰岛素

46、的初始剂量应在停止胰岛素输注前至少2-4h给药，以防止高血糖。静脉输注的胰岛素(TDI)每日总剂量可作为确定危重患者皮下胰岛素剂量的参考。由于容器和管路吸附导致胰岛素损失，初始皮下胰岛素剂量可降低至TDI的60-80%，这已在心脏手术和危重患者的临床研究中得到验证。在实施胰岛素使用的过渡方案时，必须考虑同时改变其他医学或营养方案。一项现实世界研究发现，转换为皮下胰岛素给药后，低血糖减少，高血糖增加131。胰岛素使用的过渡方案应个体化和调整，以避免重症患者的血糖出现较大变化。胰岛素相关不良事件的概述和预防胰岛素治疗是控制高血糖的重要方法。当疾病为慢性时，胰岛素治疗可能是最重要的血糖控制措施。13

47、2胰岛素在临床应用已有近100年的历史，胰岛素相关不良事件非常罕见133。胰岛素使用的主要问题是低血糖，并且其他不良事件，如协同作用和局部皮肤反应在高纯度动物和人胰岛素的广泛使用中并不常见。常见不良反应见表2。使用降糖药物管理重症患者的血糖高血糖和胰岛素抵抗在重症患者中较为常见137。胰岛素抵抗是指各种原因引起的葡萄糖摄取和胰岛素利用效率降低，导致维持血糖稳定所需的胰岛素分泌过多。为了克服胰岛素抵抗，临床医生通常会增加使用的胰岛素剂量，这可能导致低血糖、低钾血症、低镁血症和其他并发症。138问题20：危重患者发生胰岛素抵抗时，应如何控制血糖？声明20：当重症患者发生胰岛素抵抗时，建议二甲双胍与

48、sulin（2 + 级，弱推荐）。理由：二甲双胍被称为“胰岛素增敏剂”。在马桑达兰心脏中心进行的一项随机、双盲临床试验中，100例心脏搭桥手术(CABG)后入住ICU的2型糖尿病患者被随机分配到接受常规胰岛素或胰岛素加二甲双胍的组。与常规胰岛素组相比，胰岛素 + 二甲双胍组患者的平均血糖水平显著降低(P 0.05)139。在一个在国内对照研究中，发生全身炎症反应(SIRS)的患者被随机分配至接受胰岛素治疗(IIT)或胰岛素 + 二甲双胍(IIT + MET)组。IIT + MET治疗减少了对胰岛素的需求(P 0.05)，表2胰岛素相关不良事件。常见不良事件临床表现预防低血糖详情请参见“低血糖”

49、章节。过敏硬结、红斑、恶心、腹泻、荨麻疹、血管性水肿、皮疹、呼吸困难，甚至休克。使用低免疫原性胰岛素脂肪萎缩脂肪萎缩表现为注射部位周围皮肤凹陷133。使用高纯度胰岛素脂肪肥大频繁注射部位的软皮下结节。注射部位频繁变化胰岛素抵抗胰岛素敏感性降低134。屈光异常视力模糊；血糖快速下降影响晶状体的渗透压和玻璃体而使晶状体内的水分逸出，导致折射率下降和远视。屈光异常通常在数周内消退。胰岛素诱导的水肿常见于使用胰岛素后血糖迅速控制的患者，是通常可自愈135。体重增加与血糖降低后胰岛素增强的合成代谢和食欲增加相关。其他其他罕见的不良事件也有报道，包括恶心、呕吐、白细胞碎裂性血管炎、局部淀粉样变性，甚至死亡

50、136。降低胰岛素和C肽水平(P 0.05)，降低肿瘤坏死因子-和IL-6水平(P 5 mg/kg/min时，49%的患者发生高血糖，当葡萄糖输注速率为4.15.0 mg/kg/min，当葡萄糖输注速率保持在4 mg/kg/min时，未记录到高血糖。152肠外营养(PN)问题23：在危重患者的肠外营养中，应如何配制胰岛素？声明23：建议在危重患者PN治疗期间，单独静脉内胰岛素用于控制高血糖（专家意见）。理由：PN可导致需要胰岛素治疗的高血糖。胰岛素给药方式包括静脉输注、皮下注射和直接添加PN。一项122例患者的回顾性研究观察了静脉输注胰岛素和皮下注射胰岛素对重症患者血糖的影响。同时比较两种胰岛

51、素给药方式的PN相关高血糖发生率。静脉输注后血糖达标时间低于皮下注射(62%vs. 43%，P = 0.008)，表明静脉内胰岛素输注可改善危重患者的血糖控制。153McCulloch et al.154提出，在短期内在PN中添加胰岛素可实现合理的血糖控制；155,156然而，本研究中纳入的受试者病情并不严重，无证据表明在重症患者的PN中添加胰岛素。两项小型研究表明，PN中所含的脂肪乳剂、微量元素和多种维生素可影响胰岛素疗效。157159在临床实践中，由于缺乏训练有素的药剂师，无法提供含PN配方的光学和安全胰岛素。由于未采取严格的无菌措施，在床边PN配方中添加胰岛素可能会增加感染的发生率158

52、。颗粒沉淀的风险也增加。因此，这种方法并不被广泛推荐用于危重患者的治疗。总之，我们建议应避免在PN配方中添加胰岛素用于重症患者和资源较少的地区。在伴有PN的重症患者中，推荐单用静脉注射胰岛素控制血糖。危重病患者低血糖的监测和控制重症患者低血糖发作的早期识别问题24：如何在重症患者中早期识别低血糖发作？声明24：对于意识障碍的重症患者或在镇痛和镇静状态下接受机械通气的重症患者，如果出现其他原因无法解释的症状，如心率加快、血压降低、脉压增宽和出汗，应考虑低血糖的可能性。应立即进行血糖检测以确诊（专家意见）。理由：尽管低血糖具有显著的临床体征，但由于严重基础疾病、创伤、感染、应激和潜在的中枢神经系统

53、损伤导致交感神经激活，低血糖症状在重症患者中可能不太具有特异性160。尤其是在意识受损（如颅脑损伤、谵妄和阿尔茨海默病）或接受镇静下机械通气的患者中，无患者主诉进一步掩盖了低血糖的症状。一项研究发现，高达59.18%的低血糖重症患者接受机械通风。21即使没有特殊的临床体征，在重症患者发生肾上腺素样反应和/或中枢神经系统功能不全症状的情况下，也应尽早考虑低血糖的可能性。如果患者出现心率加快、血压下降、脉压增宽、出汗或意识改变等不能用其他原因解释的症状，这一点尤其关键。应通过测量血糖水平立即做出早期明确诊断。重症患者的低血糖治疗策略问题25：对于发生过低血糖的重症患者，应如何监测血糖水平？声明25

54、：在低血糖风险较高的重症患者中，应在1-2h内监测血糖水平，而在低血糖重症患者中，应在葡萄糖治疗后15 min内监测血糖，直至血糖稳定在目标范围内（2 + 级，弱推荐）。理由：低血糖最常见的原因，尤其是-严重低血糖是指测量延迟。42考虑到许多方案要求每4h监测一次血糖，危重患者中低血糖的发生率 10%。因此，以该频率监测低血糖高风险的重症患者是不推荐。接受静脉内胰岛素输注的高风险患者应每1-2h监测一次，以快速识别目标范围以外的血糖水平。对4588名重症患者中6069起胰岛素输注相关事件的回顾性分析显示，低血糖可在发作后12 min内进展为重度低血糖；42因此，需要更频繁的血糖监测。我们建议低

55、血糖症患者在输注葡萄糖后15 min内复查血糖水平，并重复检测直至血糖水平稳定在目标范围内。重要的是，接受外源性胰岛素治疗的重症患者的低血糖持续时间可能不同。例如，肾衰竭可延长胰岛素的半衰期，导致胰岛素蓄积并延长低血糖的持续时间。问题26：低血糖应该如何治疗？声明26：在入组期间发生低血糖的患者中-sulin使用，应立即停止胰岛素输注，静脉给予葡萄糖15-20g，避免神经系统损害。应进一步给予葡萄糖，直至血糖水平在目标范围内。同时，医源性高血糖应避免（2 + 级，弱推荐）。理由：对于严重低血糖，中断胰岛素输注是治疗的第一步。但是，单独中断胰岛素输注可能并不充分，通常需要静脉输注葡萄糖进行辅助治

56、疗。同时，应避免医源性高血糖。在一些报告中，使用公式计算患者的葡萄糖剂量：50%葡萄糖剂量(g)=100-葡萄糖值(mg/dL)0.2 g。发现10-20 g葡萄糖可使97.5%接受静脉胰岛素的低血糖患者在30 min内血糖升高至4.4-6.1 mmol/L输注。42我们建议静脉滴注15-20g葡萄糖，以降低血糖水平发生在目标范围以外的发生率。尚无临床研究评估不同葡萄糖浓度的输注对身体的影响。由于50%葡萄糖的高渗透压，静脉给予高浓度葡萄糖时应谨慎。短时间内输注大量10%或25%葡萄糖可增加心力衰竭患者或组织通透性增加的感染患者的第三间隙负荷并加重组织水肿。鉴于现有的临床证据，需要进一步研究用

57、于治疗低血糖的不同葡萄糖浓度的生理效应。利益冲突作者声明，他们没有可能影响本文报告工作的已知财务利益冲突或个人关系。参考文献Galindo RJ,Fayfman M,Umpierrez GE.心脏手术患者高血糖和糖尿病的围手术期管理。Endocrinol Metab Clin North Am 2018;47(1):20322.doi:10.1016/j.ecl.2017.10.005.Baker L,Maley JH,Arvalo A,DeMichele F 3rd,Mateo-Collado R,Finkelstein S,et al.重症监护室中血糖控制和胰岛素使用的真实世界表征。Sci

58、 Rep 2020;10(1):10718.doi:10.1038/s41598-020-67864-z.Singer P、Blaser AR、Berger MM、Alhazzani W、Calder PC、Casaer MP等人ESPEN重症监护室临床营养指南。Clin Nutr 2019;38(1):4879. doi:10.1016/j.clnu.2018.08.037.Taylor BE,McClave SA,Martindale RG,Warren MM,Johnson DR,Braunschweig C,et al.成人重症患者营养支持治疗的提供和评估指南：重症医学学会(SCCM)

59、和美国肠外和肠内营养学会(A.S.P.E.N.)。Crit Care Med 2016;44(2):390438.doi:10.1097/CCM.0000000000001525.Gosmanov AR,Umpierrez GE.肾内和肠外营养治疗期间高血糖的管理。Curr Diab Rep 2013;13(1):15562.doi:10.1007/s11892-012-0335-y.Sangrador Pelluz C,Pardo Pastor J,Navas Moya E,Nicols PicJ,Quintana s. Predictive factors of hyperglycaemi

60、a in patients with parenteral nutrition.Med Clin(Barc)2020;154(5):15762.doi:10.1016/j.medcli.2019.05.004.Finfer S、Liu B、Chittock DR、Norton R、Myburgh JA、McArthur C等人重症患者的低血糖和死亡风险。N Engl JMed 2012;367(12):110818.doi:10.1056/NEJMoa1204942.Kwan TN,Zwakman-Hessels L,Marhoon N,Robbins R,Mrtensson J,Ekinci